lapkas hep. b

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. I

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pakujangkung 03/03

Masuk Rumah Sakit : 2 September 2011 (21.35)

No Rekam Medik : 48-58-29

Dokter yang merawat : Dr. H. A. Wahid Usman, Sp. PD

1. HETEROANAMNESIS :

Keluhan Utama

Perut nyeri sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :

o Mual (+)o Muntah (+)o Demam (+)o Lemas (+) o Kepala pusing (+)o Sesak (+)o Perut membesaro Gatal-gatal diseluruh tubuho BAB normal

o BAK lanca berwarna cokelat kemerahan

o Nafsu makan menurun (+)o Nyer otot (-)o Nyeri Persendian (+)o Nyeri menelan (-)o Batuk (-)o Kemerahan pada kulit (-)

Riwayat Penyakit Sekarang :

OS datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Nyeri terasa diseluruh bagian perut menjalar sampai pinggang. OS juga mengeluh gatal-gatal diseluruh badan dan perut semakin membesar. Saat BAK terasa sakit dan berwarna cokelat kemerahan.terdapat mual dan muntah. Os demam tapi hilang timbul dan tidak terlalu tinggi. Os juga mengaku lemas, kepala pusing dan sesak

Riwayat Penyakit Dahulu :

Terdiagnosis penyakit Liver, DM (-), Hipertensi (-), mag (+), TB paru (-), Asma Bronchial (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Ibu OS meninggal dengan penyakit yang sama. Tidak ada yang memiliki riwayat DM, TB Paru, Asma Bronkial, dan kejang demam di anggota keluarga OS.

Riwayat Pengobatan :

OS pernah berobat untuk penyakit hati 6 tahun yang lalu

Riwayat Psikososial :

2. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital :

- Suhu : 36oC

- TD : 140/90 mmHg

- Nadi : 88x/menit, reguler, equal, isi cukup

- RR : 20 x/menit

Status Generalis :

- Kepala

Bentuk : Normochepal

Rambut tidak mudah dicabut, hitam

- Mata : Mata cekung (-)

Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterik (+)/(+)

Presentasi Kasus Ujian Diare Akut

- Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),

- Telinga : Normotia, serumen (-)/(-)

- Mulut : Bibir kering (+), perioral sianosis (-), Lidah kotor (-), stomatitis (-), Pharinx hiperemis (-)

- Leher : Retraksi suprasternal (-), Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

- Dada :

Inspeksi : Normochest, simetris, pernapasan Kussmaul (-), retraksi intercostae (-), retraksi suprasternal (-), retraksi substernal (-), retraksi epigastrium (-).

Palpasi : Vokal Fremitus kiri dan kanan normal

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi: Vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), slam (-/-)

- Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat, Voussure Cardiaque (-)

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan pada linea sternalis dekstra, batas jantung kiri pada linea midacslaris sinistra, batas bawah d ICS V, dan batas atas pada ICS II.

Auskultasi : Bunyi Jantung I & II murni, mur-mur (-), Gallop (-)

- Abdomen :

Inspeksi : Distensi abdomen (-), massa (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan epigastrium (-), Hepatomegali (+) 1 jari dibawah arcus costa, Splenomegali (-), balotement

Perkusi : Timpani di ke empat kuadran abdomen. Meteorismus (-)

Auskultasi : peristaltik normal

Asites : (-)

Ekstremitas Atas :


Akral : Hangat

Edema : (-)

RCT : 1 detik

Tampak telapak tangan kekuningan

Ekstremitas Bawah :

Akral : Hangat

Edema : (-)

RCT : 1 detik

Tampak telapak kaki kekuningan

3. Hasil Lab

Pmeriksaan Lab, 3 September 2011

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanGDP 130 Mg 70 - 110 Ureum 46,3 mg% 10-50Kreatinin 0,9 mg% P : 0,5-1,0

L : 0,5-1,1SGPT 83 % L < 42

P < 32HbsAg +

Pemeriksaan HHTL, 2 September Juni 2011

Parameter Nilai Flag Satuan Nilai Normal

WBC% 17,2 H 103 /μL 4,8-10,8

Ly% 21,1 % 20,0-40,0

Mo% 8,5 % 0,0-11,0

GR% 70,4 H % 40,0-70,0

Ly# 3,6 103 /μL 1,0-4,3

Mo# 1,5 H 103 /μL 0,0-1,2

GR# 12,1 H 103 /μL 1,9-7,6


RBC 4,00 L 106/μL 4,20 – 5,40

HGB 12,2 g/dL 12,0-16,0

HCT 38,4 % 37,0-47,0

MCV 96,0 H fL 80,0-94,0

MCH 30,5 pg 27,0-31,0

MCHC 31,8 L g/dL 33,0-37,0

PLT 177 103 /μL 150-450

RDW 18,9 H % 9,0-14,0

PCT 0,12 % 0,100-0,500

MPV 6,9 L fL 8,0-12,0

PDW 19 H % 10,0-18,0

Pemeriksaan Khusus

Gula 227 mg%

Widal STO (-)

Widal STH (-)

4. Assesstment

1. Hepatitis B

2. Coma hepatikum

5. Planning

Tirah baring

Terapi obat

Infus D5%

Curcuma 3 x 1

Ranitidin 2 x 1


Qudancek 2 x 8


TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Dalam 10 tahun terakhir telah terjadi perubahan besar dalam pengertian, diagnosis serta klasifikasi hepatitis B kronik . Pada saat ini defnisi hepatitis B kronik adalah adanya persistensi virus hepattis B (VHB) lebih dari 6 bulan, sehingga istilah pemakaian carrier sehat (healty carrier) tidak di anjurkan lagi (Sudoyo, Aru W, dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V.2009.EGC:Jakarta )

Kategori hepatitis Kronis adalah gangguan yang ditandai oleh kombinasi dari nekrosis sel hati dan peradangan dari berbagai tingkat keparahan bertahan selama lebih dari 6 bulan.( McPhee, Stephen J, William F. Ganong.Pathophysiology of Disease.2006.McGraw-Hill Companies:America)

KLASIFIKASI HEPATITIS KRONIK BERDASRKAN ETIOLOGINYA

Table 300-1 Clinical and Laboratory Features of Chronic Hepatitis

Type of Hepatitis

Diagnostic Test(s) Autoantibodies Therapy

Chronic hepatitis B

HBsAg, IgG anti-HBc, HBeAg, HBV DNA

Uncommon IFN-, PEG IFN-, lamivudine, adefovir, entecavir

Chronic hepatitis C

Anti-HCV, HCV RNA Anti-LKM1a PEG IFN- plus ribavirin

Chronic hepatitis D

Anti-HDV, HDV RNA, HBsAg, IgG anti-HBc

Anti-LKM3 IFN-, PEG IFN-b

Autoimmune hepatitis

ANAc (homogeneous), anti-LKM1(±), Hyperglobulinemia

ANA, anti-LKM1, anti-SLAd

Prednisone, azathioprine

Drug-associated — Uncommon Withdraw drug

Cryptogenic All negative None Prednisone (?), azathioprine (?)

aAntibodies to liver-kidney microsomes type 1 (autoimmune hepatitis type II and some cases of


hepatitis C).

bClinical trials suggest benefit of IFN- therapy or PEG IFN-.

cAntinuclear antibody (autoimmune hepatitis type I).

dAntibodies to soluble liver antigen (autoimmune hepatitis type III).

ETIOLOGI

Nomenclature and features of hepatitis B virus

Virus Particle, nm

Morphology

Genomeα Classification Antigen(s) Antibodies Re marks

42 Double-shelled virion (surface and core)

3.2-kb DNA, circular, ss/ds

Hepadnavirus HBsAg

HBcAg

Anti-HBs

Anti-HBc

Bloodborne vrus; carrier state

Acute diagnosis: HBsAg,


spherical HBeAg Anti-HBe IgM anti-HBc

Chronic diagnosis : IgG anti-HBc, HBsAg

Marker of replication : HbeAg, HBV DNA Liver, lymphocytes, other organs.

27 Nucleocapsid core

HBcAg

HBeAg

Anti-HBc

Anti-HBe

Nucleocapsid contans DNA and DNA polymerase; present in hepatocyte nucleus; HBcAg does not circulate ; HbeAg(soluble, nonparticulate ) and HBV DNA circulate-correlate with infectivity and complete virions

22 Shperical and filamentous ; represents excess virus coat material

HBsAg Anti-HBs HBsAg detectable in > 95% of patients with acute hepatitis B;found in serum bodu fluid, hepatocyte cytoplasm; anti-HBs appears following infection-protective antibody

EPDEMIOLOGI

Hepatitis B kronik (VHB) merupakan masalah kesehatan besar terutama Asia, dimana terdapat sedikitnya 75% dari seluruhnya 300 juta individu HBsAg positif menetap di seluruh dunia. Di Asia sebagian besar persisten B kronik mendapat nfeksi pada masa perinatal. Kebanyakan pasien ini tidak mengalami keluhan ataupun gejala sampai akhirnya terjadi penyakit hati kronik.

PHATOGENESIS

HBV umumnya tidak virus sitopatik, dan tingkat keparahan penyakit hati dianggap berkaitan dengan intensitas respon host kekebalan terhadap virus. Sedangkan respon imun baik humoral dan seluler yang dibutuhkan untuk pemberantasan virus yang efektif, respon imun selular tampaknya lengan yang terlibat terutama di patogenesis penyakit. Imunologi respon terhadap HBV meliputi baik yang bawaan, atau nonspesifik, respon (misalnya, pembunuh alami sel dan interferon) dan respon imun adaptif, termasuk antibodi terhadap antigen virus, antigen leukosit manusia (HLA) kelas II-Pembatasan CD4 + sel T, dan HLA kelas I-Pembatasan CD8 CTLs. [52] Induksi respon sel antigen-spesifik T diperkirakan terjadi pada organ limfoid, di mana sel inang


T pertemuan antigen peptida virus (atau epitop) yang disajikan oleh antigen-presenting sel seperti sebagai sel dendritik, sel B, dan makrofag. Hasil proses ini dalam pematangan dan perluasan sel T spesifik untuk epitop virus dan diikuti oleh migrasi mereka ke hati, di mana mereka melakukan fungsi efektor mereka.

Selama infeksi HBV akut, sebagian besar molekul DNA HBV cepat dibersihkan dari hati melalui mekanisme noncytopathic dimediasi oleh sitokin yang dilepaskan awalnya oleh sel dari sistem kekebalan tubuh bawaan [53] dan kemudian oleh hati-infiltrasi HBV-spesifik sel CD8 +. Diperantarai sel respon imun yang efisien dalam diri-terbatas infeksi, karena tanggapan kuat, multispecific, dan T helper tipe sel 1 (TH1) berorientasi. Orang dengan infeksi HBV kronis, sebaliknya, menunjukkan jarang, difokuskan secara sempit, dan lemah HBV-spesifik T-sel [54] Pada hepatitis B kronis., Sebagian besar sel mononuklear dalam infiltrat hati pasien dengan hepatitis B kronis pada setiap diberikan waktu non-antigen-spesifik [55].

CD8 + CTLs diperkirakan berkontribusi terhadap proses penyakit di hati dan menyebabkan apoptosis hepatosit yang terinfeksi. Harus diakui oleh CD8 + CTLs, hepatosit ditargetkan harus hadir epitop virus sebagai peptida pendek yang telah endogen diproses dan cocok dalam alur peptida mengikat kelas I major histocompatibility complex (MHC) molekul [56]. Mengikat CTL T-sel reseptor (TCR) untuk kompleks peptida-MHC pada permukaan hepatosit kemudian dapat mengakibatkan pembunuhan langsung dari sel yang terinfeksi dan pelepasan sitokin antivirus ampuh oleh CTL diaktifkan [57] Pengakuan oleh MHC II-terbatas CD4 kelas. + sel TH membutuhkan presentasi yang tepat peptida virus dalam konteks molekul MHC kelas II. CD4 + sel menghasilkan sitokin antivirus dan memberikan bantuan dalam produksi antibodi penetral. Antibodi netralisasi membatasi penyebaran selama infeksi primer dan melayani peran penting dalam mencegah reinfeksi.

PERJALANAN PERNYAKIT HATI


MANIFESTASI KLINIS

Table 14–14. Simplified Scoring System for Chronic Hepatitis.1

1. Grade

A. Portal inflammation and interface hepatitis

0 Absent or minimal

1 Portal inflammation only

2 Mild or localized interface hepatitis

3 Moderate or more extensive interface hepatitis

4 Severe and widespread interface hepatitis

B. Lobular activity

0 None

1 Inflammatory cells but no hepatocellular damage

2 Focal necrosis or apoptosis

3 Severe hepatocellular damage


4 Damage includes bridging confluent necrosis

2. Stage

0 No fibrosis

1 Fibrosis confined to portal tracts

2 Periportal or portal–portal septa but intact vascular relationships

3 Fibrosis with distorted structure but no obvious cirrhosis

4 Probable or definite cirrhosis

1Reprinted, with permission, from Jevon GP: Grade and stage for chronic hepatitis. Pediatr Dev Pathol 2001;4:371

Manifestasi intrahepatik

Cepat lelah, nafsu makan menurun, lemas, nyeri perut kuadran kanan atas, kadang asimtomatik. Pada pemeriksaan fisik ditemukan hepatomegali, ikterus, asites, edema perifer. Hasil tes biokimia biasanya normal selama keadaan pembawa HBV tidak aktif. Berbeda dengan pasien infeksi HBV fase imun toleran, kebanyakan pasien dalam tahap pembersihan imun infeksi HBV kronis memiliki peningkatan ringan sampai sedang dalam serum AST dan tingkat ALT. Selama fase acerbations, tingkat ALT serum dapat setinggi 1.000 U / L atau lebih, dan gambaran klinis dan laboratorium tidak bisa dibedakan dari hepatitis B akut, termasuk keberadaan dalam serum IgM anti-HBc. Kemajuan ke sirosis harus dicurigai bila hipersplenisme, hipoalbuminemia (tanpa adanya nefropati), atau perpanjangan waktu protrombin ditemukan. Tingkat AST serum biasanya lebih tinggi daripada tingkat ALT serum pada pasien dengan sirosis lanju

Manifestasi Ekstrahepatik

Arthritis-Dermatitis

Demam, artralgia, ruam, edema angioneurotic, hematuria dan proteinuria dipandang sebagai manifestasi prodromal hepatitis B akut dan jarang pada pasien dengan hepatitis B kronis. Para interphalangeal proksimal sendi, lutut, pergelangan kaki , bahu, dan pergelangan tangan adalah sendi yang paling sering terkena. Selama periode gejala sendi akut, titer HBsAg dalam darah yang tinggi dan tingkat melengkapi rendah. Sejalan dengan itu, HbsAg telah terdeteksi di membran sinovial, dan melengkapi dalam cairan sinovial tingkat rendah. Ada bukti untuk aktivasi sistem komplemen dengan HBsAg anti-HBs kompleks. Setelah mereda gejala sendi, tingkat melengkapi kembali normal, dan HBsAg dalam serum titer mulai menurun. Sindrom ini harus dibedakan dari bentuk peradangan dari arthritis, karena glukokortikoid salah diberikan kepada pasien dengan manifestasi HBV seperti HBV meningkatkan proliferasi, dan penarikan tiba-tiba agen ini dapat berhubungan dengan suar aktivitas penyakit.

Polyarteritis Nodosa.

Gejala termasuk artralgia, mononeuritis, demam, sakit perut, penyakit ginjal, hipertensi, kelainan sistem saraf pusat, dan ruam. Menengah untuk arteri kecil dan arteriola yang terlibat oleh nekrosis dan infiltrasi perivaskular fibrinoid. Penyakit ini diduga akibat pengendapan kompleks


imun beredar yang mengandung HBsAg, karena alasan ini, terapi dengan plasmaferesis dapat diindikasikan. Respon terapi yang baik juga telah diamati dengan antivirus, diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan plasmaferesis [77]. Tidak ada hubungan jelas antara keparahan vaskulitis dan keparahan penyakit hati, dan penyakit hati sering adalah relatif ringan meskipun tinggi tingkat replikasi virus. Perjalanan poliarteritis nodosa adalah variabel, tetapi prognosis paling berat untuk pasien dengan proteinuria yang substansial (> 1 g / hari), insufisiensi ginjal (kreatinin serum> 1,6 mg / dL), keterlibatan saluran cerna, kardiomiopati, dan keterlibatan sistem saraf pusat .

Glomerulonephritis.

Diagnosis HBV terkait glomerulonephropathy biasanya didirikan oleh bukti serologis antibodi antigen HBV atau, adanya kekebalan kompleks merulonephritis Glo-dalam spesimen biopsi ginjal, dan demonstrasi deposito glomerulus dari satu atau lebih antigen HBV, seperti HBsAg , HBcAg, atau HBeAg, oleh imunohistokimia. Kebanyakan pasien telah HBeAg terdeteksi dalam serum dan, di samping itu, menunjukkan C3 serum rendah dan kadang-kadang rendah tingkat C4. Penyakit ginjal biasanya menyelesaikan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun, terutama pada anak-anak. Seringkali, resolusi terjadi dalam hubungannya dengan serokonversi HBeAg.

Essential Mixed Cryoglobulinemia.

Mungkin berhubungan dengan vaskulitis sistemik (purpura, artralgia, neuropati perifer, dan glomerulonefritis) tetapi sering paucisymptomatic atau asimtomatik . interferon telah berhasil digunakan untuk mengobati gejala cryoglobulinemia dalam hubungan dengan hepatitis B kronis Pengalaman dengan terapi analog nukleosida belum dilaporkan.

DIAGNOSIS

Hepatitis B didiagnosis dari hasil-hasil tes-tes darah spesifik virus hepatitis B (serologi) yang mencerminkan beragam komponen-komponen virus hepatitis B. Suatu diskusi dari setiap tes-tes darah virus hepatitis B menyusul. Tes-tes serologi virus hepatitis B ini berbeda dari tes-tes darah hati standar (seperti ALT/SGPT dan AST/SGOT) yang dapat menjadi abnormal ketika hati dirusak oleh penyebab apa saja, termasuk infeksi virus hepatitis B.

HBsAg dan anti-HBs

Diagnosis infeksi hepatitis B dibuat terutama dengan mendeteksi hepatitis B surface antigen (HBsAg) dalam darah. Kehadiran HBsAg berarti bahwa ada infeksi virus hepatitis B aktif dan ketidakhadiran HBsAg berarti tidak ada infekis virus hepatitis B aktif. Menyusul suatu paparan pada virus hepatitis B, HBsAg menjadi terdeteksi dalam darah dalam waktu empat minggu. Pada inidividu-individu yang sembuh dari infeksi virus hepatitis B akut, eliminasi atau pembersihan dari HBsAg terjadi dalam waktu empat bulan setelah timbulnya gejala-gejala. Infeksi virus hepatitis B kronis didefinisikan sebagai HBsAg yang menetap lebih dari enam bulan.


Setelah HBsAg dieliminasi dari tubuh, antibodi-antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) biasanya timbul. Anti-HBs ini menyediakan kekebalan pada infeksi virus hepatitis B yang berikutnya. Sama juga, individu-individu yang telah berhasil divaksinasi terhadap virus hepatitis B mempunyai anti-HBs yang dapat diukur dalam darah.

Anti-HBc

Hepatitis B core antigen hanya dapat ditemukan dalam hati dan tidak dapat terdeteksi dalam darah. Kehadiran dari jumlah-jumlah yang besar dari hepatitis B core antigen dalam hati mengindikasikan suatu reproduksi virus yang sedang berlangsung. Ini berarti bahwa virusnya aktif. Antibodi terhadap hepatitis B core antigen, dikenal sebagai antibodi hepatitis B core (anti-HBc), bagaimanapun, terdeteksi dalam darah. Sebagai suatu kenyataan, dua tipe dari antibodi-antibodi anti-HBc (IgM dan IgG) dihasilkan.

IgM anti-HBc adalah suatu penanda/indikator (marker/indicator) untuk infeksi hepatitis B akut. IgM anti-HBc ditemukan dalam darah selama infeksi akut dan berlangsung sampai enam bulan setelah timbulanya gejala-gejala. IgG anti-HBc berkembang selama perjalanan infeksi virus hepatitis B akut dan menetap seumur hidup, tidak perduli apakah individunya sembuh atau mengembangkan infeksi kronis. Sesuai dengan itu, hanya tipe IgM dari anti-HBc dapat digunakan secara spesifik untuk mendiagnosis suatu infeksi virus hepatitis B akut. Selain itu, menentukan hanya total anti-HBc (tanpa memisahkan kedua komponennya) adalah sangat tidak bermanfaat.

HBeAg, anti-HBe, dan mutasi-mutasi pre-core

Hepatitis B e antigen (HBeAg) dan antibodi-antibodinya, anti-HBe, adalah penanda-penanda (markers) yang bermanfaat untuk menentukan kemungkinan penularan virus oleh seseorang yang menderita infeksi virus hepatitis B kronis. Mendeteksi keduanya HBeAg dan anti-HBe dalam darah biasanya adalah eksklusif satu sama lain. Sesuai dengan itu, kehadiran HBeAg berarti aktivitas virus yang sedang berlangsung dan kemampuan menularkan pada yang lainnya, sedangkan kehadiran anti-HBe menandakan suatu keadaan yang lebih tidak aktif dari virus dan risiko penularan yang lebih kecil.

Pada beberapa individu-individu yang terinfeksi dengan virus hepatitis B, material genetik untuk virus telah menjalankan suatu perubahan struktur yang tertentu, disebut suatu mutasi pre-core. Mutasi ini berakibat pada suatu ketidakmampuan virus hepatitis B untuk menghasilkan HBeAg, meskipun virusnya reproduksi/replikasi secara aktif. Ini berarti bahwa meskipun tidak ada HBeAg yang terdeteksi dalam darah dari orang-orang dengan mutasi, virus hepatitis B masih tetap aktif pada orang-orang ini dan mereka dapat menularkan pada yang lain-lainnya.

Hepatitis B virus DNA

Penanda yang paling spesifik dari reproduksi/replikasi virus hepatitis B adalah pengukuran dari hepatitis B virus DNA dalam darah. Anda ingat bahwa DNA adalah material genetik dari virus hepatitis B. Tingkat-tingkat yang tinggi dari hepatitis B virus DNA mengindikasikan suatu reproduksi/replikasi virus dan aktivitas virus yang sedang berlangsung. Tingkat-tingkat hepatitis


B virus DNA yang rendah atau tidak terdeteksi dikaitkan dengan fase/tahap infeksi virus hepatitis B yang tidak aktif. Beberapa tes-tes laboratorium yang berbeda (assays) tersedia untuk mengukur hepatitis B virus DNA.

PCR (polymerase chain reaction) adalah metode (assay) yang paling sensitif untuk menentukan tingkat hepatitis B virus DNA. Ini berarti bahwa PCR adalah metode yang terbaik untuk mendeteksi jumlah-jumlah yang sangat kecil dari penanda virus hepatitis B. Metode ini bekerja dengan memperbesar material yang sedang diukur sampai semilyar kali untuk mendeteksinya. Metode PCR, oleh karenanya, dapat mengukur sekecil 50 sampai 100 kopi (partikel-partikel) dari virus hepatitis B per mililiter darah. Tes ini, bagaimanapun, sebenarnya terlalu sensitif untuk penggunaan diagnosis yang praktis.

Tujuan mengukur hepatitis B virus DNA biasanya adalah untuk menentukan apakah infeksi virus hepatitis B aktif atau tidak aktif (diam). Perbedaan ini dapat dibuat berdasarkan jumlah hepatitis B virus DNA dalam darah. Tingkat-tngkat yang tinggi dari DNA mengindikasikan suatu infeksi yang aktif, dimana tingkat-tingkat yang rendah mengindikasikan suatu infeksi yang tidak aktif (tidur). Jadi, pasien-pasien denga penyakit yang tidur (tidak aktif) mempunyai kira-kira satu juta partikel-partikel virus per mililiter darah, sedangkan pasien-pasien dengan penyakit yang aktif mempunyai beberapa milyar partikel-partikel per mililiter. Oleh karenanya, siapa saja yang HBsAg positif, bahkan jika infeksi virus hepatitis B tidak aktif, akan mempunyai tingkat-tingkat hepatitis B virus DNA yang dapat terdeteksi dengan metode PCR karena ia begitu sensitif.

Untuk tujuan-tujuan praktis, hepatitis B virus DNA dapat diukur menggunakan suatu metode yang disebut metode hybridization, yang adalah suatu tes yang lebih kuang sensitif daripada PCR. Tidak seperti metode PCR, metode hybridization mengukur material virus tanpa pembesaran. Sesuai dengan itu, tes ini dapat mendeteksi hepatitis B virus DNA hany ketika banyak partikel-partikel virus hadir dalam darah, berarti bahwa infeksinya aktif. Dengan kata lain, dari sudut pandang yang praktis, jika hepatitis B virus DNA terdeteksi dengan suatu metode hybridization, ini berarti bahwa infeksi virus hepatitis B adalah aktif.

Menginterpretasikan Tes-Tes Darah Virus Hepatitis B

Tabel 1 memberikan interpretasi-interpretasi diagnostik untuk beragam kumpulan-kumpulan (sets) dari hasil yang didapatkan dengan suatu deretan tes-tes darah virus (serologi) hepatitis B. Ingat, bagaimanapun, bahwa interpretasi dari tes-tes darah virus hepatitis B harus selalu dibuat dengan pengetahuan dari sejarah medis pasien, pemeriksaan fisik, dan hasil-hasil dari tes-tes darah hati standar yang dapat mengindikasikan kerusakan pada hati.

Tabel 1: Interpretasi tes-tes (+ = positif dan - = negatif) darah (serologi) virus hepatitis B

HBsAg Anti-HBs

Anti-Hbc (total)

Anti-HBc IgM

HBeAg Anti-HBe

HBV DNA

Interpretasi

+ - + + + + + Tahap awal infeksi


akut

+ - + + - + - Tahap Kemudian infeksi akut

- - + + - + - Tahap kemudian infeksi akut

- + + - - - - Kesembuhan dengan kekebalan

- + - - - - - Vaksinasi yang sukses

+ - + - + - + Infeksi kronis dengan reproduksi aktif

+ - + - - + - Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif

+ - + - - + + Infeksi kronis dengan reproduksi aktif

- - + - - + atau -

- Kesembuhan, Hasil positif palsu, atau infeksi kronis

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemriksaan Histopatologi

Infeksi HBV kronis ditandai dengan infiltrasi sel mononuklear di triad portal. Peradangan Periportal sering menyebabkan gangguan dari pelat membatasi hepatosit (antarmuka hepatitis), dan sel-sel inflamasi sering terlihat pada antarmuka antara ekstensi collagenous dari saluran portal dan hati parenkim (disebut sebagai aktif septa). Selama hepatitis B diaktifkan kembali, peradangan lobular lebih intens dan mengingatkan yang terlihat pada hepatitis virus akut. Steatosis bukan merupakan fitur hepatitis B kronis, seperti di kromat hepatitis C.

Fitur histologis hanya tercatat pada mikroskop cahaya rutin yang spesifik untuk hepatitis B kronis adalah adanya tanah-kaca hepatosit (Gambar 75-5). Ini morfologi menemukan hasil dari akumulasi partikel HBsAg (20-30 nm diameter) dalam retikulum endo-plasmic melebar [85] Karena tingkat tinggi sistein dalam HBsAg,. Ground-glass sel memiliki afinitas tinggi untuk pewarna tertentu, seperti sebagai orcein, Victoria biru, dan fuchsin aldehida. Ground-glass hepatosit juga dapat dilihat dalam pembawa HBsAg, di mana mereka dapat dideteksi dalam sampai 5% dari sel. Ketika hadir dalam kelimpahan, tanah-kaca hepatosit sering menunjukkan replikasi virus aktif. [86] immunofluorescence dan studi mikroskopis elektron menunjukkan HBcAg di dalam inti sel hepatosit terpengaruh [87] Selama periode kegiatan hepatitis intens., Inti sitoplasma pewarnaan antigen umumnya diamati dengan mudah. Setelah pengobatan berhasil infeksi HBV dengan analog nukleosida, pewarnaan inti sitoplasma antigen sering menghilang, tapi inti pewarnaan antigen nuklir mungkin tetap, menunjukkan kegigihan dari template cccDNA HBV


PENATALAKSANAAN

Table 75-5 -- Recommendations for Treatment of Chronic Hepatitis B[*]

HBeAg Status

Serum HBV DNA

Level

Serum ALT Level

Treatment Strategy

+ +[†] ≥2 × ULN Low efficacy of currently available treatments

Observe; consider treatment if serum ALT becomes elevated

+ + >2 × ULN Interferon alfa, lamivudine, adefovir, or entecavir may be used as initial therapy

Duration of therapy:

Interferon alfa: 16 weeks

Lamivudine: minimum of 1 year; continue for 3-6 months after HBeAg seroconversion

Adefovir: minimum of 1 year

Entecavir: minimum of 1 year

For interferon alfa nonresponders or patients with contraindications to interferon alfa, use lamivudine, adefovir, or entecavir

For lamivudine resistance, use adefovir or entecavir

– + >2 × ULN Interferon alfa, lamivudine, adefovir, or entecavir may be used as initial therapy, but adefovir or entecavir is preferred because of need for long-term therapy

Endpoints of treatment: Sustained normalization of serum ALT level and undetectable HBV DNA on PCR assay

Duration of therapy:

Interferon alfa: 1 year

Lamivudine: >1 year

Adefovir: >1 year

Entecavir: >1 year

For interferon alfa nonresponders/contraindications to interferon alfa, use lamivudine, adefovir, or entecavir

For lamivudine resistance, use adefovir, or entecavir


HBeAg Status

Serum HBV DNA

Level

Serum ALT Level

Treatment Strategy

– – ≥2 × ULN No treatment required

+ or – + Cirrhosis Compensated: Lamivudine, adefovir, or entecavir

Decompensated: Lamivudine, adefovir, or entecavir; refer for liver transplantation; interferon alfa is contraindicated

+ or – – Cirrhosis Compensated: Observe[‡]

Decompensated: Refer for liver transplantation

Adapted from Lok ASF, McMahon BJ; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD): Chronic hepatitis B: Update of recommendations. Hepatology 39:857, 2004.

KOMPLIKASI

1. Koma hepatik

2. Hepattis kronis aktif

3. Hepattis kronis persisten

4. Sirosis hepatis

5. Hepatoma

KOMA HEPATIK

1. Definisi

Ensefalopati hepatik adalah suatu kompleks suatu gangguan susunan saraf pusat yang dijumpai yang mengidap gagal hati. Kelainan ini ditandai oleh gangguan memori dan perubahan kepribadian (Corwin., 2001).

Ensefalopati hepatik (ensefalopati sistem portal, koma hepatikum) adalah suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati (Stein 2001).

Ensefalopati hepatik merupakan sindrom neuropsikiatrik pada penderita penyakit hati berat. Sindrom ini ditandai oleh kekacauan mental, tremor otot dan flapping tremor yang dinamakan asteriksis (Price et al., 1995).

2. Patogenesis

Belum ada patagonesis yang diterima untuk menjelaskan proses terjadinya EH. Beberapa hipotesis yang paling sering dijadikan acuan penatalaksanaan EH adalah (1) Hipotesis


ammonia, (2) Hipotesis neurotoksi sinergis, (3) Hipotesis neurotransmitter palsu, (4) Hipotesis GABA / benzodiazepine (Budihusodo., 2002).

Hipotesis amoniak

Amonia berasal dari mukosa usus sebagai hasil dari degradasi protein dalam lumen usus dan dari bakteri yang mengandung urease. Dalam hati amonia di ubah menjadi urea pada sel hati periportal dan menjadi glutamin pada sel hati perivenus, sehingga jumlah amonia yang masuk ke sirkulasi dapat dkontrol dengan baik. Glutamin juga diproduksi oleh sel otot (50%), hati, gnjal dan otak (7%). Pada penyakit hati kronis akan terjadi gangguan metabolisme amonia sehingga terjad peningkatan konsentrasi amonia sebesar 5-10 kali lipat.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa amonia secara invitro akan mengubah loncatan (fluk) klorida melalui membran neural dan akan menggangu keseimbangan potensial aksi sel saraf. Disampng itu, amonia dalam proses detoksikasi akan menekan eksitasi transmiter asam amino, aspartat dan glutamat.

Hipotesis toksisitas sinergik

Neurotoksin lain yang mempunyai efek snergis dengan amonia seperti merkaptan, asam lemak rantai pendek (oktanoid), fenol dan lain-lain

Merkaptan yang dihasilkan dari metionin oleh bakteri usus akan berperan menghambat NAK-ATP-ase

Asam lemak rantai pendek terutama oktanoid mempunya efek metabolik seperti gangguan oksidasi, fosforilasi dan penghambatan konsumsi oksigen serta penekanan aktivitas NAK-AT-ase sehingga dapat menyebabkan koma hepatik reversible

Fenol sebagai hasil metabolisme tirosin dan fenilalanin dapat menekan aktivitas otak dan enzim hati monoaminoksidase, laktat dehidrogenase, suksinat dehdrogenase, prolin oksidase yang berpotensi dengan zat lain seperti amonia yang mengakbatkan koma hepatikum. Senyawa-senyawa tersebut akan memperkuat sifat-sifat neurotoksisitas dari amonia.

Hipotesis neurotransmiter palsu

Pada keadaan normal pada otak terdapat terdapat neurotransmiter dopamin dan noradrenalin, sedangkan pada gangguan fungsi hati, neurotransmiter otak akan diganti oleh neurotransmiter palsu seperti oktapamin dan feniletanolamin, yang lebh lemah dibanding dopamn dan nor-adrenalin (Mullen,1996)

Beberapa faktor yang mempengaruhi adalah

a. Pengaruh bakteri usus terhadap protein sehingga terjadi penngkatan produksi oktapamin yang melalu aliran pintas (shunt) masuk ke sirkulasi otak;

b. Pada gagal hati seperti pada sirosis hati akan terjadi penurunan asama amino rantai cabang (BCAA) yang terdiri dari valin, leusin dan isoleusin, yang mengakbatkan


terjadinya peningkatan asam amino aromatik (AAA) seperti tirosin, fenilalanin, dan triptopan karena penurunan ambilan hati (hepatic-uptake)

Rasio antara BCAA dan AAA (Fisischer’ratio) normal antara 3-3,5 akan menjad lebh kecl dari 1,0

Keseimbangan kedua kelompok asam amino tersebut penting dipertahankan karena akan menggambarkan konsentrasi neurotransmiter pada susunan saraf.

Hpotesis GABA dan Benzodiazepin

Ketidakseimbangan antara asam amino neurotransmiter yang merangsang dan menghambat fungsi otak merupakan faktor yang berperan pada terjadinya koma hepatik. Terjadi penurunan transmiter yang memiliki efek merangsang seperti glutamat, aspartat dan dopamin sebagai akbat menngkatnya amonia dan gama aminobutirat (GABA) yang menghambat transmsi impuls

Efek GABA yang meningkat bukan karena influks yang meningkat kedalam otak tapi akibat perubahan reseptor GABA dalam otak akibat suatu substansi yang mirip benzodiazepin (Benzodiazepine-like substance)

3. Manifestasi klinis

Spektrum klinis EH sangat luas yang sama sekali asimtomatik hingga koma hepatik. Simpton yang acap kali dijumpai pada EH klinis antara lain perubahan personalitas, iritabilitas, apati, disfasia, dan rasa mengantuk disertai tanda klinis seperti asteriksis, iritabilitas, gelisah, dan kehilangan kesadaran (koma). Manifestasi klinis EH biasanya didahului oleh dekompensasi hati dan adanya faktor pencetus yang berupa keadaan amoniaagenik seperti makan protein berlebih, perdarahan gastrointestinal atau program obat sedatif.

Manifestasi EH adalah gabungan dari ganguan mental dan neurologik. Gambaran klinik EH sangat bervariasi, tergantung progresivitas penyakit ini, penyebab, dan ada tidaknya berdasarkan status mental, adanya asteriksis,serta kelainan EEG, manifestasi neuropsikiatri pada EH dapat dibagi atas stadium (Tabel.1). Di luar itu terdapat sekelompok pasien yang asimtomatik, tetapi menunjukkan adanya kelainan pada pemeriksaan EEG dan / atau psikometrik. Contoh uji piskometrik yang populer ialah NCT (Number Conection Test). Kelompok inilah yang digolongkan sebagai ensefalopatia hepatik subklinis atau laten (EHS). Para peneliti mendapatkan bahwa proporsi EHS jauh lebih besar daripada EH klinis (akut maupun kronik), yaitu mencapai 70-80% dari seluruh kasus sirosis hati dengan hipertensi portal (Budihusodo., 2001).

Tngkat derajat koma hepatik

Tingakat Gejala-gejala Tanda-tanda Elektroensefalografi (EEG)

Prodromal Afektif hilang, euforia, depresi, kelakuan tak wajar,

Asteriksis, kesulitan bicara, kesulitan menulis

+


perubahan kebiasaan tidur

Koma mengancam Kebingungan, disorientasi, mengantuk

Asteriksis, fetor hepatik

++

Koma ringan Kebingungan nyata, dapat bangun dari tidur, bereaksi terhadap rangsangan

Asteriksis, fetor hepatik, lengan kaku, hipereflek, klonus, refleks menggenggam, mengisap

+++

Koma dalam Tidak sadar, hilang reaksi rangsangan

Fetor hepatik, tonus otot hilang

++++

4. Diagnosis

1. Anamnesis

o Riwayat penyakit hati

o Riwayat kemungkinan adanya faktor-faktor pencetus.

o Adakah kelainan neuropsikiatri : perubahan tingkah laku, kepribadian, kecerdasan, kemampuan bicara dan sebagainya.

2. Pemeriksaan fisik

o Tentukan tingkat kesadaran / tingkat ensefalopati.Stigmata penyakit hati (tanda-tanda kegagalan faal hati dan hipertensi portal).

o Adanya kelainan neuroogik : inkoordinasi tremor, refleks patologi, kekakuan.

o Kejang, disatria.

o Gejala infeksi berat / septicemia.

o Tanda-tanda dehidrasi.

o Ada pendarahan gastrointestinal.

3. Pemeriksaan laboratorium

a. Hematologi

• Hemoglobin, hematokrit, hitung lekosit-eritrosit-trombosit, hitung jenis lekosit.


• Jika diperlukan : faal pembekuan darah.

b. Biokimia darah

• Uji faal hati : trasaminase, billirubin, elektroforesis protein, kolestrol, fosfatase alkali.

• Uji faal ginjal : Urea nitrogen (BNU), kreatinin serum.

• Kadar amonia darah.

• Atas indikasi : HbsAg, anti-HCV,AFP, elektrolit, analisis gas darah.

c. Urin dan tinja rutin

4. Pemeriksaan lain (tidak rutin) (Stein., 2001).

a. EEG (Elektroensefaloram) dengan potensial picu visual (visual evoked potential) merupakan suatu metode yang baru untuk menilai perubahan dini yang halus dalam status kejiwaan pada sirosis.

b. CT Scan pada kepala biasanya dilakukan dalam stadium ensefalopatia yang parah untuk menilai udema otak dan menyingkirkan lesi structural (terutama hematoma subdura pada pecandu alkohol).

c. Pungsi lumbal, umumnya mengungkapkan hasil-hasil yang normal, kecuali peningkatan glutamin. Cairan serebrospinal dapat berwarna zantokromat akibat meningkatnya kadar bilirubin. Hitung sel darah putih cairan spinal yang meningkat menunjukan adanya infeksi. Edema otak dapat menyebabkan peningkatan tekanan.

5. Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip pengobatan EH tipe kronik (Blei., 1999).

a. Diet rendah protein, maksimal 1 gram / kg BB terutama protein nabati.

b. Hindari konstipasi, dengan memberikan laktulosa dalam dosis secukupnya (2-3 x 10 cc/hari).

c. Bila gejala ensefalopati meningkat, ditambah neomisin 4x1 gram / hari.

d. Bila timbul aksaserbasiakut, sama seperti EH tipe akut.

e. Perlu pemantauan jangka panjang untuk penilaian keadaan mental dan neuromuskulernya.

f. Pembedahan elektif : colony by pasis, transplantasi hati, khususnya untuk EH kronik stadium III-IV.


lapkas hep. b

Documents