I. PENDAHULUAN

Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu

masalah utama masyarakat di seluruh dunia.1 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di

seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah

dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian

besar Asia, pulau-pulau di Pasifik, Afrika dan Timur Tengah.2 Diperkirakan 350-400

juta individu diseluruh dunia mengalami infeksi kronik akibat virus ini.3 Lebih dari

50% individu tersebut mendapatkan infeksi virus Hepatitis B nya selama masa

perinatal.4

Data yang dihimpun dalam suatu penjaringan terhadap 140.000 wanita hamil

yang berlangsung dari tahun 2005-2007 di Denmark menunjukkan sebanyak 36.400

(0,26%) dari antara wanita tersebut memiliki HBsAg positif dalam darahnya. Tanpa

suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsAg

positif memiliki resiko 20% untuk mentransmisikan infeksi tersebut ke anaknya saat

melahirkan. Resiko tersebut akan meningkat menjadi lebih dari 90% pada ibu dengan

HBeAg positif.2,5 Transmisi secara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab

terjadinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat

tinggi (>95%).6

Lebih dari 40 % individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau

sekitar 600.000 individu di seluruh dunia meninggal tiap tahunnya karena gangguan

hati, sirosis dan hepatoseluler karsinoma (HCC). 4,6 Oleh karena itu pencegahan

transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian

dan penularan serta eradikasi global terhadap infeksi virus Hepatitis B.4

Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna

melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan

efeknya pada persalinan serta kemampuannya dalam mentransfer infeksi virus

tersebut ke janin yang dikandungnya. 7

1

II. EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan 350-400 juta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus

Hepatitis B.8 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah

dari populasinya hidup di daerah-daerah dimana Hepatitis B merupakan suatu

penyakit endemik.3 Daerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari 2%) antara lain:

Australia aborigin, selandia baru, kepulauan di Pasifik : Melanesia, Mikronesia,

polinesia, Asia selatan : India, Banglades, Pakistan, Sri langka, Asia tenggara:

Camboja, Indonesia, laos, Malaysia, Filipina, Singapura, Thailand, Vietnam, Asia

timur: Cina, Hongkong, Korea dan Taiwan, seluruh Afrika kecuali Afrika selatan,

Amerika Selatan: Chili, daerah mediterania, daerah timur tengah : Mesir, Iran, Libia,

Jordania, Turki, serta Eropa tengah seperti Rumania dan Yugoslavia.9 Tingkat infeksi

virus Hepatitis B masih tetap tinggi, di Cina mencapai 7,18%, sedangkan data dari

Nigeria mencapai 2-15% dari total populasinya, dengan rentang umur antara 25-35

tahun. 10 Berdasarkan data yang dihimpun WHO tahun 2008, Indonesia merupakan

salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu 7,2%-9% diikuti dengan Filipina 7,0-

9,0% sedangkan Malaysia berkisar antara 6,0-9,0%. Data dari Negara maju seperti

Amerika Serikat menunjukkan angka hanya 1-2% dari populasinnya.11,12

Pada negara-negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas, wanita

hamil yang memiliki kadar Hepatitis B e Antigen (HBeAg) yang lebih tinggi,

memiliki kemampuan dalam menyalurkan infeksinya secara transmisi ibu-anak.13

Transmisi secara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab terjadinya

infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi

(>95%).6

III. ETIOLOGI

2

Gambar 1. Morfologi virus Hepatitis B.21

Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, berdiameter 42 nm yang

termasuk dalam keluarga Hepadinaviridae dan memiliki genom yang tersusun

melingkar dengan panjang molekul 3,2 kb terdiri dari molekul DNA Ganda. Molekul

tersebut mengandung 4 rangkaian yang saling tumpang tindih yaitu protein

permukaan (HBsAg), Protein inti/core (HBc/HBeAg), polymerase virus serta

transaktivator transkripsi HBx.14

Telah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting secara klinis dalam

mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus Hepatitis B, yaitu Hepatitis B surface

antigen (HBsAg) yang menandakan adanya infeksi virus Hepatitis B, Hepatitis B e

Antigen (HBeAg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HBx

yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya

dengan genom host serta kemampuannya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit

keganasan (onkogenisitas). 15

IV. PATOGENESIS

3

Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara 6 minggu sampai dengan 6

bulan dengan rata-rata yaitu 90 hari (3 bulan).1 Virus ini menular secara perkutaneus

(luka pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, cairan tubuh seperti serum,

semen dan air liur yang telah tercemar oleh virus tersebut. Replikasi virus Hepatitis B

sebagian besar terjadi di sel hati. 16

Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan terjadinya

infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menjadi kronik sebanyak 10%,

memberi gejala Hepatitis akut sebanyak 25% yang kemudian sembuh, 65% akan

tidak bergejala kemudian sembuh dan < 1% yang akan menjadi Hepatitis B

fulminan.22

Gambar 2. Skema pathogenesis Hepatitis B akut.22

Secara alamiah, perjalanan penyakit virus Hepatitis B dapat dikelompokkan

dalam 5 fase yang terjadi walau tidak selalu harus terjadi secara berurutan yaitu :17

4

1) Fase toleransi Imun

Dalam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan

kadar HBV-DNA yang tinggi (≥108 kopi/ml) sedangkan kadar ALT normal

atau hanya sedikit tinggi (< 35 IU/ml wanita). Pada pemeriksaan Histologi sel

hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis.

2) Fase imun aktif

Pada fase ini akan ditemukan HBeAg positif dengan kadar HBV-DNA yang

tinggi (106-107 kopi/ml) sedangkan kadar ALT meningkat diatas normal dan

berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya

peradangan sedang hingga berat.

3) Fase inaktif/carrier (Fase Laten)

Pada fase ini akan ditemukan HBeAg negative dan tergantikan dengan

munculnya anti-HBe . Kadar HBV-DNA rendah (≤103 kopi/ml) atau bahkan

tidak terdeteksi lagi, selain itu kadar ALT menjadi normal. Pada pemeriksaan

Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun disertai dengan

fibrosis hingga sirosis.

4) Fase reaktif (Hepatitis B HBeAg (-) kronik Aktif)

Fase ini ditandai dengan meningkatnya ALT disertai dengan kadar HBV-

DNA yang tinggi (≥104 kopi/ml), biasanya disertai juga dengan ditemukan

kembalinya HBeAg dalam darah yang menggantikan anti-HBe yang ada

sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan

aktif disertai dengan fibrosis progresif.

5) Fase Resolusi

5

Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus Hepatitis B akan sembuh yang

ditandai dengan HBsAg negative dan kadar HBV-DNA tidak ditemukan lagi,

selain itu kadar ALT juga dalam batas normal. Jika dalam perkembangan fase

sebelumnya telah terbentuk fibrotic atau sirosis hati, maka hal tersebut akan

menetap walaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang

berat, reaktivasi biasa terjadi.

Gambar 3. Fase Hepatitis B kronik. panah putih, perubahan histopatologi;

panah abu-abu, perubahan marker serologi antara fase. Panah atas

maupun bawah, peningkatan atau penurunan level DNA (↑=

sedikit meningkat; ↑↑= peningkatan sedang; ↓↓= penurunan

moderate;↑↑↑= menigkat tinggi). ALT, alanineaminotransferase;

HBeAg, Hepatitis B e antigen.23

Secara umum tidak terdapat perbedaan cara atau tahapan infeksi maupun

gejala yang timbul antara wanita hamil atau manusia lainnya. Namun demikian

adanya perubahan fisiologis selama kehamilan dimana terjadi peningkatan

metabolisme seperti peningkatan konsumsi nutrisi yang diakibatkan oleh

6

pertumbuhan janin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada

sebelumnya akan lebih mudah terjadi.7,13

V. TRANSMISI VIRUS HEPATITIS B

Pada daerah endemik, cara penting dalam penularan Hepatitis B dari individu

ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan),

kontak seksual serta penggunaan obat-obatan melalui intravena. Sedangkan pada

daerah yang memiliki prevalensi rendah, cara penularan yang sangat berperan adalah

melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing, membuat tato

atau saat berbagi pisau cukur maupun sikat gigi. Selain itu, tindakan operasi dan

perawatan gigi dapat menjadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui

transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka kejadiannya oleh karena

telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menjadi

suatu sumber infeksi di negara-negara miskin.20 Cara penularan lainnya yang juga

merupakan cara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah

melalui transmisi ibu-anak.

Transmisi infeksi dari ibu ke anak secara tradisional disebut sebagai infeksi

perinatal.2 Transmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi

vertikal lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit Hepatitis B kronik.6 Dari

definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional 28 minggu-28 hari

postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal,

oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menjadi transmisi ibu-anak yang

mencakup keseluruhan infeksi yang terjadi sebelum, saat dan sesudah kelahiran,

termasuk infeksi yang terjadi pada usia dini.2

Transmisi ibu-anak secara garis besar dapat dibagi atas :2

7

1. Transmisi intrauterine/ prenatal

2. Transmisi intrapartum/ saat melahirkan

3. Transmisi Postpartum (selama perawatan bayi )

1. Transmisi intrauterin (transmisi prenatal)

Mekanisme pasti terjadinya infeksi prenatal/ intrauterine ini masih belum jelas,

namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya:

Kerusakan sawar plasenta

Kebocoran transplasenta yang terjadi oleh karena kontraksi uterus selama

kehamilan dan adanya robekan pada sawar plasenta merupakan cara yang

sering menjadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian juga

menunjukkan bahwa tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada wanita

hamil dengan HBsAg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius

terbawa melalui jarum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun

demikian transmisi dengan cara ini sangat jarang terjadi.2

Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta

Penelitian Wang & Zhu menunjukkan kemampuan Hepatitis B untuk

bergabung dengan jaringan plasenta dan mengakibatkan terbentuknya fokus

infeksi.2,6 Penelitian Zhang dkk menunjukkan adanya konsentrasi dari 2

antigen (HBsAg dan HBeAg) yang turun dari sisi ibu ke fetus melalui sel-sel

desidua maternal > sel-sel trofoblas> sel-sel vili mesenkim> sel endotel

kapiler dengan hasil tersebut, peneliti menyimpulkan bahwa cara ini

merupakan cara yang dominan pada transmisi intrauterine.7,18

Suatu penelitian mengungkapkan adanya DNA HBV pada oosit dan sperma

individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat terjadi

selama masa konsepsi.2

8

2. Transmisi intrapartum / saat melahirkan

Transmisi virus Hepatitis B ke bayi saat lahir dimungkinkan oleh adanya

beberapa faktor diantaranya perpindahan dari ibu ke janin saat kontraksi selama

persalinan atau sebagai konsekuensi ruptur membran plasenta yang terjadi, selain

itu dapat pula terjadi melalui cairan amnion, darah maupun sekret yang terdapat

sepanjang jalan lahir tertelan oleh bayi.2

Okada dkk menemukan 85 % dari infeksi neonatal terjadi selama intrapartum

hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.7

3. Transmisi Postpartum / post natal/ saat perawatan

Walaupun DNA HBV, HBsAg dan HBeAg telah terbukti di eksresikan

bersama dengan kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi Hepatitis B, tidak

ditemukan bukti bahwa menyusui meningkatkan resiko transmisi secara ibu-

anak.6

Mekanisme pasti mengenai cara transmisi postnatal belum diketahui secara

pasti, namun beberapa literature menduga transmisi terjadi melalui ciuman ibu ke

mulut bayi dan akibat kontaminasi air susu ibu dengan eksudat yang terbentuk

dari luka disekitar putting susu ibu.6

VI. MANIFESTASI KLINIK

Gejala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti pada

umumnya, tidak berbeda antara wanita hamil dengan wanita yang tidak hamil. Pada

kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan,

kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam derajat rendah. Gejala

seperti mual muntah pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan

gejala yang timbul pada wanita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. Jika penyakit

ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati

sekunder maka gejala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom

9

flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis

normal dari kehamilan itu sendiri.7

Ikterus akan muncul sekitar 2-10 hari setelah gejala prodromal muncul, pasien

juga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada

pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. Namun pemeriksaan untuk

menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan

usia kehamilan lanjut. 7

Umumnya ikterus dan gejala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam 6

minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanjut menjadi gagal hati yang

fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema cerebri dan

koagulopati. Ada pula yang kemudian menetap lebih dari 6 bulan dan menjadi

Hepatitis B kronik. 7

Pada sebagian besar individu yang mengalami Hepatitis B kronik tidak akan

memberikan gejala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik Hepatitis B kadang

kala diketahui secara tidak sengaja saat pasien hamil tersebut memeriksakan

kehamilannya. Temuan laboratorium lain umumnya normal kecuali kadar ALT yang

cenderung tidak normal. 7

Pemeriksaan fisik wanita hamil dengan infeksi kronik Hepatitis B terkadang

tampak normal oleh karena tanda-tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris,

splenomegali dan ukuran hati yang kecil dapat tersamarkan dengan perubahan

kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. 7

Efek infeksi Hepatitis B pada ibu hamil umumnya tidak bermakna. Namun

bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko

lebih besar untuk terjadinya ruptur varises esophagus yang menyebabkan perdarahan. 7

10

Penelitian lain menunjukkan infeksi kronik Hepatitis B berhubungan dengan

terjadinya diabetes melitus gestasional, perdarahan antepartum, kelahiran premature

dan kondisi skor apgar yang rendah pada bayi baru lahir. Selain itu ibu hamil dengan

gangguan hati yang berat dapat menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum,

distress hingga kematian janin, asfiksia neonatorum dan berat badan lahir rendah.

Perdarahan postpartum dan intrapartum dapat terjadi oleh karena kurangnya vitamin

K yang terjadi akibat adanya gangguan hati. 13

Adanya infeksi Hepatitis B didalam uterus selama kehamilan merupakan

indikator yang penting karena janin yang mengalami paparan dini dengan antigen

Hepatitis B saat perkembangan embriogenik akan mengalami toleransi imun terhadap

antigen tersebut dan memungkinkan terbentuknya infeksi kronik pada janin oleh

karena ketidak mampuan imun janin dalam mengeliminasi virus tersebut. 10

VII. DIAGNOSIS

Diagnosis sering didasarkan pada riwayat klinik, meningkatnya kadar ALT

serta ditemukannya antigen Hepatitis B virus (HBsAg) di serum pasien. Pemeriksaan

tambahan seperti anti-HBe IgM kadang kala dibutuhkan pada beberapa kasus dimana

pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsAg negatif, pasien pada

kasus ini harus dicurigai sedang berada pada “fase jendela” (window phase).17

Pada pasien dengan dugaan Hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan

HBsAg dan HBV DNA guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati

perkembangan dari pasien tersebut.17

Beberapa tes serologi penting antara lain HBeAg yang menunjukkan kondisi

pasien yang sangat infeksius, HBV DNA menunjukkan jumlah virus dalam tubuh

pasien, anti HBe atau HBAb yang mengindikasikan bahwa pasien tersebut lebih

kurang menular dibandingkan dengan HBeAg positif. 9

VIII. PENATALAKSANAAN

11

Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi wanita usia

reproduktif yang terinfeksi virus Hepatitis B diantaranya adalah keamanan saat

bersalin dan menyusui efektivitas agen terapi, lama masa terapi dan yang paling

penting adalah akibat dari terapi tersebut bagi ibu dan janin.19

Keputusan untuk memulai terapi selama kehamilan harus mempertimbangkan

beberapa hal mengenai resiko dan keuntungan bagi ibu serta janin yang

dikandungnya, bahkan harus pula dipikirkan mengenai kapan atau pada trimester

berapa terapi harus dimulai.19

Pada kasus Hepatitis B akut, tidak diberikan penanganan khusus, penanganan

hanya berupa tirah baring (bedrest) dan tinggi protein, diet rendah lemak. Sedangkan

indikasi untuk rawat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat,

gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin

>15mg/dl. 24 Bagi wanita hamil yang merasa dirinya telah terpapar dengan virus

Hepatitis B dapat diberikan immunoglobulin Hepatitis B (HBIG) guna melawan virus

tersebut, idealnya diberikan dalam 72 jam pertama setelah paparan. Selain itu guna

meningkatkan profilaksis, pasien tersebut dapat diberikan vaksin Hepatitis B dalam 7

hari pertama setelah terpapar, dilanjutkan dengan 1 dosis pada bulan berikutnya

(vaksin yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah 5 bulan dari vaksin

ke dua atau 6 bulan dari saat terpapar. 25

Pada kasus tertentu, obat-obatan antiviral harus digunakan. Terdapat 7

pengobatan antivirus yang telah diterima oleh Food & Drugs Administration (FDA)

sebagai terapi untuk Hepatitis B.12 Namun tidak satu pun dari obat-obat tersebut yang

diterima untuk digunakan pada ibu hamil. 8

12

Tabel 1 : Terapi Hepatitis B yang diterima oleh FDA.12

Tabel 2 : Pengolongan obat yang digunakan pada pasien yang sedang mengandung. 4

13

Obat-obatan antiviral memiliki kemampuan dalam menghambat nukleotida

maupun polimerasenya, walaupun targetnya adalah RNA-dependent DNA polymerase

virus Hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta,

mereka juga dapat mengganggu replikasi DNA dalam mitokondria, jika hal ini terjadi

maka akan menganggu organogenesis janin.3,4 oleh karena itu pasien yang sedang

dalam terapi obat antivirus yang kemudian menjadi hamil harus menghentikan

pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang

berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda juga tidak disarankan untuk

diterapkan pada wanita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi

imun (serum HBV-DNA tinggi namun kadar ALT normal serta hasil biopsy hani

normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus

selama trimester pertama. 3,8 Sedangkan bagi mereka yang ingin hamil, harus

mengatur rencana kehamilannya. sebagai contoh, pasien yang sebelumnya

menggunakan terapi interferon harus menghentikan terapi tersebut selama minimal 6

bulan sebelum merencanakan kehamilannya, oleh karena interferon merupakan obat

antipolimerase yang menjadi kontraindikasi bagi kehamilan.13,19

Penggunaan antiviral selama kehamilan didasarkan pada data keamanan

penggunaan antiviral virus Hepatitis B yang berasal dari 2 sumber utama yaitu

Antiviral Pregnancy Registry (APR) dan Development of Antiretroviral Therapy

Study (DART).8

Data dari APR yang dilaporkan pada tahun 2010 menunjukkan bahwa

lamivudine dan tenovovir merupakan 2 obat dengan pengalaman penggunaan secara

in vivo di trimester pertama kehamilan yang paling aman.8

14

Tabel 3. Data Antiviral Pregnancy Registry (APR).8

Oleh sebab itu didunia saat ini terdapat 2 jenis obat yang paling sering

digunakan sebagai terapi Hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir. 3

Walaupun lamivudine digolongkan obat kelas C oleh FDA atas dasar ditemukannya

toksisitas saat penggunaanya di kelinci hamil saat trimester pertama. 3 Namun

penelitian di Cina telah menunjukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat

transmisi vertikal selama trimester ke 3 kehamilan, saat digunakan pada pemberian

pertama di usia kehamilan 28 minggu, dengan kadar DNA-HBV ≤108 IU/ml.

Penelitian ini juga menunjukkan penurunan kadar DNA-HBV hingga ≤106 IU/ml bagi

pasien dengan kadar DNA-HBV ≥ 108 IU/ml yang mendapatkan terapi lamivudine.

Penelitian lain yang juga menggunakan lamivudin selama trimester 3 kehamilan

menunjukan penurunan angka transmisi intrauterine dan tidak ditemukannya

abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut.6

Tenovovir termasuk kategori kelas B, obat ini memiliki kelebihan tambahan

berupa kemampuannya dalam mencegah resistensi virus, bahkan hingga saat ini tidak

terdapat laporan mengenai terjadinya resistensi virus Hepatitis B terhadap obat ini.3

Obat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori

kelas B menurut FDA, namun penggunaanya masih terbatas oleh karena kurangnya

data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo pada ibu hamil dan

mudahnya obat ini menjadi resisten.3,8

15

Penelitian yang melibatkan penggunaan telbivudine telah dilaksanakan pada

wanita hamil dengan usia kehamilan 20-32 minggu yang memiliki HBsAg positif dan

kadar DNA-HBV ¿ 107 IU/ml menunjukan adanya penurunan angka transmisi

perinatal, selain itu terjadi penurunan kadar HBV-DNA, HBeAg dan normalnya

kadar ALT sebelum tiba saatnya bersalin.6

Terapi pada wanita hamil dengan HBsAg positif harus didasarkan pada

evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV-DNA, HBV-M (HBsAg, HBeAg, anti-

HBe) serta penyulit-penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar ALT meningkat

lebih dari 2 kali nilai normal, kadar HBV-DNA > 105 kopi/ml), atau telah mengalami

sirosis hepatis. Dengan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai sejak

kehamilan muda. jika pada pemeriksaan awal fungsi hati, ALT, kadar HBV-DNA

didapatkan dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada

usia kehamilan 28 minggu. Jika pada saat itu ditemukan kadar HBV-DNA > 107

kopi/ml atau pasien memiliki riwayat melahirkan anak yang mengidap Hepatitis B

maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehamilan 28-

30 minggu hingga 6 bulan setelah melahirkan, selanjutnya pengobatan dapat

dilanjutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila

ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anjurkan saat menyusui.

Pemantauan ALT dan HBV-DNA harus dilakukan pada bulan ke 1, 3 dan 6 setelah

melahirkan. 8,13

16

HBsAg PositifHBsAg Negatif

Penjaringan HBsAg wanita hamil pada kunjungan awal antenatal

Pemberian vaksin Hep B pada Bayi saat

lahir

Pemberian vaksin Hep B

pada Ibu selama kehamilan

Trimester I Periksa: HBs Ab, HBeAg,

HBeAb, PLT, ALT, Kadar HBV-DNA

17

Ada dugaan suatu bentuk infeksi aktif /

sirosis,

Akhir Trimester II (UK 26-28 mgg) periksa : ALT,

Kadar HBV-DNA

YATIDAK

Pertimbangkan Terapi dengan Lamivudine /

Tenofovir

Pertimbangkan penghentian terapi setelah melahirkan

Pengawasan setelah partus : periksa kadar ALT, HBV-DNA saat bulan 1, 3 &

6

Pertimbangkan terapi dengan Lamivudine / Tenofovir pada awal

Trimester III (UK 28-30 mgg)

Riwayat melahirkan anak sebelumnya

TIDAK YA

Anak HBV (+)

Anak HBV (-)

HBV-DNA < 107 kopi/ml

HBV-DNA > 107 kopi/ml

Gambar 2. Alur penatalaksanaan terapi Hepatitis B pada kehamilan.6,8

Bagi ibu dengan HBsAg negative, pemberian vaksinasi sangat dianjurkan,

sama halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya. Selanjutnya

pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti jadwal yang telah ada.6

IX. PENCEGAHAN

Penjaringan merupakan teknik yang tepat untuk pencegahan dan

penatalaksanaan lanjutan bagi pasien hamil yang terinfeksi Hepatitis B serta pasien

resiko tinggi. Sehingga penjaringan Hepatitis B menjadi standar pada saat asuhan

antenatal. Penjaringan ini juga memungkinkan tenaga kesehatan menilai janin yang

memerlukan imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin Hepatitis

B (HBIG), mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien karier, serta berguna

dalam konseling aktivitas seksual. The American Association Study of Liver Disease

(AASLD), merekomendasikan penjaringan untuk HBsAg pada semua wanita hamil

selama trimester pertama kehamilan.4

Vaksinasi merupakan salah satu cara pencegahan penularan penularan virus

Hepatitis B dari ibu ke anak. Dengan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan

memungkinkan terjadinya penyaluran pasif antibodi ke janin yang memungkinkan

suatu bentuk perlindungan dari infeksi horizontal hingga bayi tersebut mendapatkan

imunisasi aktif, vaksinasi juga terbukti aman bagi ibu dan janin, efek samping yang

paling sering muncul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai

dengan sedang.15

Sejak dikembangkan vaksin rekombinan Hepatitis B tahun 1982, sebagian

besar otoritas kesehatan, termasuk World Health Organitation (WHO)

merekomendasikan penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari

ibu dengan HBsAg positif atau dari kelompok resiko tinggi.4 Bentuk vaksinasi

lainnya adalah vaksinasi pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin Hepatitis

18

B (HBIG). HBIG ini merupakan bentuk anti-HBs yang di ambil dari individu donor

yang dalam plasmanya mengandung kadar anti-HBs yang tinggi.26

- Pencegahan terhadap transmisi prenatal : 2

Transmisi transplasenta (intrauterine) dianggap sebagai penyebab infeksi yang

kecil yang tidak dapat dicegah dengan imunisasi segera. Ada beberapa faktor resiko

bagi transmisi transplasenta Hepatitis B virus termasuk :

a. Titer HBsAg maternal

Beberapa studi menunjukkan korelasi positif antara titer HBsAg dan resiko

transmisi Hepatitis B intrauterine.

b. Ibu dengan HBeAg positif

HBeAg merupakan sekret protein kecil yang dihasilkan oleh virus Hepatitis B.

HBeAg dapat melewati barier plasenta dari ibu ke janin. Transplasental HBeAg

dari ibu dengan status HBeAg positif menyebabkan sel T helper neonatus

menjadi tidak respon terhadap HBeAg dan HbcAg (toleransi imun). Toleransi

imun ini bisa bertahan selama bertahun-tahun untuk dekade setelah bayi

terinfeksi.

c. Level HBV-DNA ibu

Resiko transmisi ibu-janin ini dihubungkan dengan virus Hepatitis B ibu yang

bereplikasi. Status HBeAg ibu dan HBV-DNA serum ibu merupakan marker

yang bagus untuk replikasi virus dan keduanya berkorelasi baik dengan resiko

transmisi.

d. Genotipe HBV

Ada 8 genotipe virus Hepatitis B yang telah ditemukan (A-H). Perbedaan

genotipe ini terdistribusi di daerah-daerah yang berbeda, contohnya genotipe B

dan C lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan genotipe A dan D lebih

banyak ditemukan di Eropa, Timur Tengah, dan India. Genotipe ini merupakan

faktor yang berhubungan dengan tingkat dan frekuensi dari transmisi vertikal.

19

Karena korelasi kuat antara resiko transmisi intrauterin dari HBV dengan level

viremia ibu, maka dari itu nukleosid analog digunakan sebagai imunisasi standar pada

akhir kehamilan dan profilaksis untuk mengurangi tingkat viremia ibu dan MTCT.

Nukleosid analog oral diindikasikan untuk memanajemen infeksi HBV yang

termasuk dalam kategori B dan C yang dikeluarkan oleh US Food and Drug

Administration (FDA). Lamivudine, adefovir dan entecavir termasuk dalam obat-obat

kategori C ; telbifudine dan tenofovir termasuk dalam obat-obat kategori B.2

Dari 5 penelitian hanya ada satu penelitian yang menunjukkan keuntungan

dari profilaksis lamivudine. Penelitian A Meta-analisis of Ten menyimpulkan bahwa

penambahan terapi lamivudine pada kehamilan untuk dijadikan vaksinasi standar

HBV dan profilaksis HBIG secara signifikan dapat mengurangi MTCT (Mother to

child transmition). 2

Mengingat poin-poin di atas, profilaksis lamivudine masih merupakan

kontroversi walaupun masih digunakan pada wanita hamil yang memiliki level HBV

DNA yang sangat tinggi (HBV DNA ≥ 8-9 log 10 copies / ml). Pendekatan lain untuk

mencegah transmisi HBV intrauterin adalah pemberian HBIG selama kehamilan.

Beberapa laporan telah didokumentasikan mengenai alasan dari intervensi ini, dengan

sebagian melaporkan keuntungan dari penggunaan HBIG selama kehamilan,

sementara penelitian yang lain tidak menyebutkan efek sampingnya. 2

- Pencegahan MCTC (Mother to child transmition) 2

Pencegahan MCTC ini merupakan langkah yang sangat esensial untuk mengurangi

penyebaran yang luas dari Hepatitis B virus yang kronik. MCTC yang paling

sering ditemukan adalah transmisi natal dan penyediaan imunoprofilaksis bagi

bayi yang baru lahir merupakan langkah yang sangat baik untuk memblok

transmisi natal.

20

- Pencegahan Tansmisi Natal2

Immunoprofilaksis disediakan untuk bayi yang baru lahir guna mengurangi

insiden transmisi perinatal Hepatitis B. Vaksin neonatus dari ibu yang menderita

HBsAg positif merupakan hal yang sangat penting dan langkah yang sangat efektif

untuk mengeradikasi infeksi virus Hepatitis B yang kronik.

Gambar 4. Contoh Vaksin Hepatitis B (kanan)27 & HBIG (kiri)26

Tabel 3. Kelompok resiko tinggi menurut AASLD.4

Gabungan vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis B immunoglobulin (HBIG)

yang merupakan bentuk imunisasi pasif sering diberikan pada bayi baru lahir yang

lahir dari ibu dengan HBsAg positif. US Preventive Task Force (USPSTF)

21

merekomendasikan pemberian dosis pertama vaksin Hepatitis B dan HBIG adalah

dalam 12 jam pertama kelahiran, sedangan Center for Disease Control (CDC)

menganjurkan pemberian vaksin Hepatitis B dengan atau tanpa HBIG diberikan

segera setelah bayi lahir, kemudian dilanjutkan 1 dosis saat usia 1-2 bulan dan 1 dosis

lagi pada saat 6-8 bulan. Dengan pemberian vaksin tersebut, antibodi yang timbul

guna melawan HBsAg yang disebut anti-HBs mendekati 100% pada anak kecil dan

hampir 95% pada dewasa muda.2,4,20

Tabel 4. Jadwal vaksinasi aktif dan pasif.7

Penelitian Beasley dkk menunjukkan pemberian HBIG dapat menurunkan

transmisi dari ibu HBsAg positif yang mencapai lebih dari 90% menjadi kurang lebih

26% sedangkan ketika digabungkan dengan vaksin, laju transmisi ibu-anak menurun

hingga hanya 2-7%.3

22

Cara pemberian vaksin adalah injeksi intramuscular, dimana pada bayi usia >

1 tahun dapat diberikan di regio deltoid, sedangkan pada bayi usia < 1 tahun

diberikan di regio lateral paha. Vaksin Hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat

baik, efek samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat

suntikan sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan

nyeri perut sangat jarang ditemukan. Satu-satunya kontraindikasi pemberian vaksin

adalah riwayat hipersensitivitas terhadap vaksin tersebut atau riwayat syok anafilaktik

pada pemberian vaksin sebelumnya.20

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Osazuwa F, Ankiwe HC (2012). Risk of Mother to Child Transmision of

Hepatitis B among Children. Internasional Journal of Tropical Medicine 7 (1):

34-37

2. Navabakhsh B, Mehrabi N, Estakhri A, Mohamadnejad M, Poustchi H.

(2011). Hepatitis B Virus Infection during Pregnancy: Transmision and

Prevention. Middle East Journal of Digestive Disease Vol 3 No 2: 93-102

3. Bzowej NH. (2012). Optimal Management of the Hepatitis B Patient Who

Desires Pregnancy or Is Pregnant. Curr Hepatitis Rep 11: 82-89

4. Yogeswaran K, Fung SK. (2011) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: Unique

Challenges and Opportunities. The Korean Journal of Hepatologi 17 :1-8

5. Adabara NU, Ajala OO, Momohjimoh A, Hashimu Z, Agabi AYV (2012).

Prevalence of Hepatitis B Virus among Women Attending Antenatal Clinic in

General Hospital, Minna, Niger State. Shiraz E-Medical Journal Vol 13, No 1:

28-32

6. Ho V, Ho W. (2012). Hepatitis B in Pregnancy : Spesific issues and

Considiration. J Antivirals & Antiretrovirals Vol 4 (3): 51-59

7. Bohidir NP. (2012) Hepatitis B Virus Infection in Pregnancy. Hepatitis

Annual Journal :199-209.

8. Bzowej NH. (2010). Hepatitis B Therapy in Pregnancy. Curr Hepatitis Rep 9:

197-204

9. Maternitiy Care in SA. (2011) Chapter 44 Hepatitis B in Pregnancy.

Government of South Australia :1-9

10. Eke AC, Eke UA, Okafor CI, Ezebialu IU, Ogbuagu C. (2011) Prevalence,

Correlates, Pattern of Hepatitis B Surface Antigen in Low Resource Setting.

Virology Journal 8: 1-12

11. World health organization. (2011) Viral Hepatitis in the WHO south-east asia

region. India: 4.

24

12. Apuzzio J, et al (2012) Chronic Hepatitis B in Pregnancy: A workshop

Consensus Statement on Screening, Evaluation and Management, Part 1. The

Female Patient Journal Vol 37: 22-27

13. Han GR, Xu CL, Zhao W, Yang YF. (2012). Management of Chronic

Hepatitis B in Pregnancy. World Journal of Gastroenterology Vol 18 (33):

4517-4521

14. El-Sherif WT, Sayed SK, Afifi NA, El-amin H. (2012). Occult Hepatitis

among Egyptian Chronic Hepatitis C Patients and its Relation with Liver

Enzymes and Hepatitis B Markers. Life Science Journal 9 (2): 467-474

15. Samkomkamhang US, Lumbiganon P, Laopaiboon M. (2011). Hepatitis B

Vaccination during Pregnancy for Preventing Infant Infection (Review). The

Cochrane library (3):1-13.

16. Bety B. et al. (2010). National Hepatitis B Strategy 2010 – 2013. Ministerial

Advisory Committee on Blood Borne Viruses and Sexually Transmissible

Infections (MACBBVS): 1-21

17. Christensen PB, Clausen MR, Krarup H, Laursen AL, Schlichting P, Weis N.

(2011). Treatment for Hepatitis B virus (HBV) and Hepatitis C virus (HCV)

infection- Danish National Guidelines 2011. Danish Medical jurnal: 1-11

18. Chowdhury SD, Eapen CE. (2012). Perinatal Transmission of Hepatitis B.

Hepatitis Annual Journal : 80-88

19. Petersen J. (2011). HBV Treatment and Pregnancy. Journal of hepatology Vol

30.

20. Franco E, Bagnato B, Marino MG, Meleleo C, SerinoL, Zaratti L. (2012).

Hepatitis B : Epidemiology and Prevention in Developing Countries. World

Journal of Gastroenterology Vol 4 (3): 74-80

21. Martínez-Sernández V, Figueiras A. Central nervous system demyelinating

diseases and recombinant Hepatitis B vaccination: a critical systematic review

of scientific production. [online]. 2012. [cited 2010]. Available from:

25

22. Feitelson MA, Larkin JD. (2001). New Animal Models of Hepatitis B and C.

Institute for Laboratory Animal Research Vol 42 (2) :127-38

23. Poterucha JJ. Chronic viral Hepatitis. In: hauser SC, Pardi DS, poterucha JJ.

Mayo clinic gastroenterology and hepatology broad review. USA: Mayo

clinic scientific and informa healthcare USA Inc. 2008; p. 296-7.

24. Pandipati S, Gibbs RS. Transplacentally acquired microbial infection in the

fetus. In: Reece EA, Hobbins JC Editors. Clinical Obstetrics the fetus &

mother. 3rd Ed. Blackwell publishing. 2007; p. 276-7, 279.

25. Sookoian S. (2006). Liver Disease During Pregnancy: Acute viral Hepatitis.

Annals Of Hepatology Vol 15(3):231-36

26. Nabi Biopharmaceuticals. Hepatitis B immune globulin (human) [online].

2012. [cited 2010]. Available from: http://www Hepatitis-b-immune-globulin-

human.html

27. Biofarma. Hepatitis B Vaccine Recombinant [online]. 2012. [cited 2010].

Available from: http://www Hepatitis-b-immune-globulin-human.html

26