IDENTITAS PENDERITANama : Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :Berat badan lahir :Kebangsaan :Suku :Agama :Alamat :

IDENTITAS ORANG TUANama Ibu :Umur Ibu :Pendidikan Ibu :Pekerjaan Ibu :Status Perkawinan :Nama Ayah : Umur Ayah :Pendidikan Ayah :Pekerjaan Ayah :Status Perkawinan :Alamat :

Tanggal Masuk Rumah Sakit :Jam :

Anamnesis :Anamnesis diberikan oleh ibu kandungPenderita adalah anak tunggal

Family tree :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Penyakit yang pernah dialami :Morbili :Varisela :Pertusis :Diare :Cacing :Batuk/ pilek :Lain- lain :

Riwayat penyakit keluarga :Hanya penderita yang mengalami penyakit seperti ini

Anamnesis Antenatal :ANC teratur di Puskesmas, sebanyak 9 kali. Selama hamil , ibu penderita sehat.

Kepandaian / kemajuan bayi :Pertama kali membalik :Pertama kali tengkurap :Pertama kali duduk :Pertama kali merangkak :Pertama kali berdiri :Pertama kali berjalan :Pertama kali tertawa :Pertama kali berceloteh :Pertama kali memanggil mama :Pertama kali memanggil papa :

Anamnesis makanan terperinci sejak bayi sampai sekarangASI :PASI :Bubur Susu :Bubur halus :Bubur saring :Nasi lembek :

Imunisasi

Jenis Imunisasi

Dasar UlanganI II III I II III

BCGPolioDTPCampakHepatitis

Keadaan Sosial, ekonomi , kebiasaan dan lingkungan :

Pemeriksaaan fisikKeadaan Umum :Kesadaran :Tanda Vital : Nadi :

Respirasi : Suhu badan ;

Berat badan :Panjang badan :Kepala : Bentuk mesocephal, rambut berwarna hitam , ubun – ubun besar datar

Mata : Konjungtiva anemis (-). Sklera ikterik (-)

Telinga : Sekret (-)Hidung : pernapasan cuping hidung (+), sekret (-)Mulut : mukosa mulut basahTenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Leher : Trakea letak tengah, pebesaran kelenjar getah bening (-)Regio Thorax : Simetris, retraksi (+) subkostal dan interkostal

Paru- paru : simetris kiri= kanan, stem fremitus kiri= kanan, sonor kiri = kanan Suara pernapasan bronkovesikular , rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung : Iktus cordis tidak tampak , bising (-)Abdomen : Datar, lemas, bunyi usus (+) normal

Hepar dan lien tidak terabaGenitalia : Perempuan, NormalEkstremitas : Akral hangat, Capillary reffil Time ≤ 2 detikKelenjar : Pembesaran kelenjar getah bening (-)Tulang : deformitasOtot : atrofi (-)Refleks : Refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)Status Gizi : Gizi

Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosis :

Terapi :