BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. S.SUsia : 3 tahun 3 bulan 9 hariJenis Kelamin : PerempuanTanggal Masuk Rumah Sakit : 27/11/2015Ruangan : BadarNo.RMK : 00929585

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Demam sejak ± 1 bulan SMRS

Keluhan Tambahan :

Batuk sejak ± 2 bulan SMRS, sesak, mual dan muntah ketika diberikan makanan atau minuman, nafsu makan dan minum menurun semenjak 1 bulan terakhir, anak lemas dan aktivitas menurun selama sakit, beberapa hari terakhir anak terlihat lebih lemas dan seperti mengantuk sepanjang hari.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Batuk sejak ± 2 bulan SMRS, batuk berdahak namun anak belum bisa mengeluarkan dahak, dahak dapat keluar saat anak muntah. Warna dahak kuning kehijauan tidak ada darah, nafas saat tidur sering terdengar “krek-krek” dan terlihat sesak. Semenjak ± 1 bulan ini anak demam, demam tidak terlalu tinggi. Demam berlangsung sepanjang hari, sebelumnya anak masih dapat beraktivitas walaupun sedang demam, hingga beberapa minggu terakhir anak mulai lemas dan lebih tinggi suhu tubuhnya (ibu tidak punya thermometer,hanya berdasarkan pemeriksaan dengan tangan dengan merasakan suhu tubuh anak). Riwayat kejang selama demam disangkal. Mual dan muntah setiap makan , muntahan sisa makanan / minuman yang dikonsumsi dan bercampur dengan dahak. Nafsu makan selama sakit menurun, setiap kali makan hanya 3 sendok makan, minum hanya sedikit tidak lebih dari 2 gelas sehari karena anak mual bila diberikan minuman. Semenjak sakit anak tampak sangat kurus dan mengalami penurunan berat badan yang drastis, (Berat badan sebelum sakit (2 bln SMRS) = 15 kg, saat sakit = 9 kg). 3 minggu SMRS anak sempat mengalami diare, BAB nya cair berampas tidak berlendir maupun darah, namun saat datang ke RS sudah tidak diare lagi. Saat ini anak belum BAB semenjak 4 hari SMRS. Buang air kecil sedikit dan hanya 2-3 kali sehari. Beberapa hari terakhir anak sudah sangat terlihat lemas dan lebih sering tertidur.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan serupa (-), Asma (-), keluhan yang mengarah pada ISK (anyang-anyangan,saat kencing terasa sakit, kencing terlihat keruh) disangkal, Diare (+)

Riwayat Keluarga :

Nenek pasien mengalami batuk lama ( >3 bulan) namun belum pernah dilakukan pengobatan (OAT) maupun pemeriksaan dahak dan pemeriksaan penunjang lainnya. Riwayat kontak dengan pasien sebelum sakit dan selama sakit (+) , ketika ibu dan ayah bekerja pasien diasuh oleh neneknya dan nenek sering merokok saat mengasuh pasien.

Asma disangkal

Riwayat Pengobatan :

Sudah pernah berobat ke klinik dekat rumah, diberikan obat batuk,penurun panas dan antibiotik namun oleh ibu pasien tidak diteruskan pengobatannya karena tidak ada perbaikan. Pengobatan OAT belum pernah didapatkan. Riwayat dirawat di RS (-), pemeriksaan laboratorium maupun foto rontgen belum pernah dilakukan.

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap telur dan ikan laut.

Riwayat Psikososial :

Anak tunggal, dalam 1 rumah tinggal bersama ayah, ibu, kakek, nenek dan 2 pamannya. rumah tidak memenuhi kriteria rumah sehat ( ventilasi terbatas diruang depan , rumah sempit (tipe 21) dengan penghuni yang cukup banyak. secara ekonomi keluarga pasien adalah kelas menengah kebawah dan pengetahuan seputar hieginitas dan kesehatan sangat minimal.

Riwayat Kehamilan dan Riwayat Persalinan :

Ibu tidak rutin melakukan ANC di bidan maupun dokter selama hamil (hanya 1 kali ANC (trimester 1), Persalinan normal cukup bulan.

BBL : 2600 gram

PBL : 48 cm

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi terakhir campak pada usia 9 bulan.Imunisasi ulangan belum pernah dilakukan.

Kesan : imunisasi tidak lengkap sesuai dengan usia

2

Riwayat Tumbuh Kembang:

Sosial : Gosok gigi sendiri

Motorik halus : menulis

Motorik kasar : berdiri satu kaki 2 detik

Bahasa : bicara dimengerti

“penilaian dilakukan berdasarkan anamnesis kepada ibu pasien mengenai riwayat tumbuh kembang pasien sebelum sakit”

Kesan : tumbuh kembang sesuai dengan usia

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Sopor

Suhu : 37,6 oC

Nadi : 126x/menit

RR : 46x/menit

Antropometri

BB : 9 kg

TB : 93 cm

Status Gizi

- BB / U : 9/14 x 100% = 64% gizi kurang- TB / U : 93/95 x 100% = 97% gizi baik- BB / TB : 9/13,5x 100% = 66% gizi kurang

Kesan : Gizi kurang

Status Generalis

Kepala :

- Bentuk kepala normocephal.- Rambut berwarna hitam distribusi merata, rambut tidak rontok.- Ubun ubun teraba membonjol

3

Mata :

- Reflek pupil (+/+), pupil isokor (+/+), edema palpebra (-/-)- Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)

Hidung :

- Pernafasan cuping hidung (-)- Epistaksis (-), sekret (-), deviasi septum (-)

Telinga :

- Bentuk telinga normotia- Serumen (-/-)

Mulut :

- Mukosa bibir kering (+)- Perdarahan gusi (-)- Lidah Kotor (-)- Faring hiperemis (-)

Leher :

- Pembesaran KGB :o Teraba perbesaran kelenjar getah bening regio colli anterior sinistra, multiple,

tidak nyeri dan saling melekat.- Pembesaran tiroid (-)

Paru

Inspeksi : Normochest , pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (+).

Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : terdengan ronkhi (+/+) basah kasar dikedua lapang paru .

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : teraba ictus cordis

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I, II reguler. Murmur (-), gallop (-).

4

Abdomen :

Inspeksi : perut tampak cembung, blast tampak penuh

Auskultasi : bising usus normal.

Perkusi : timpani pada 4 kuadran abdomen, turgor baik

Palpasi : perut teraba supel, teraba blast penuh.

Ekstremitas Atas

Akral : dingin

CRT : <2 detik.

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Ekstremitas Bawah

Akral : dingin .

CRT : <2 detik

Edema : -/-

Sianosis : -/-

Hepar : tidak teraba hepatomegali

Kelenjar Limfe :

kelenjar limfe supraclavicular sinistra / dextra . Kelenjar limfe axilla sinistra/dextra teraba pembesaran (nodul teraba bulat, nyeri

tekan (-), tanda peradangan (-), jumlah nodul pada sinistra 2 nodul saling berdekatan dan mobile, dextra 3 nodul )

Kelenjar limfe inguinal sinistra teraba perbesaran padan kelenjar limfe inguinalis dextra maupun sinistra.

Anus Dan Rektum : tanda inflamasi (-) , feces (-), lender (-)

Genitalia : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS

R. PATOLOGIS : Kaku kuduk (+)

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jam Pemeriksaan Hasil Satuan26/11/2015 22:55 Hemoglobin 11.9 g/dL

Jumlah leukosit 20.6(H) 103/µLBasophil 0 %Eosinophil 0(L) %Neutrophil batang 4 %Neutrophil segmen 82 (H) %Limfosit 8 (L) %Monosit 6 (H) %LED 18Hematocrit 34 %Jumlah trombosit 613 (H) 103/µLEritrosit 4.18 106/µLRetikulosit absolut 87 (H)Retikulosit % 1.81 %MCV 71 (L) flMCH 25 pgMCHC 35 g/dLNa 128 (H) meq/LK 3.8 meq/LCl 94 meq/L

27/11/2015 00:03 pH 7.502 (H)PCO2 24.9 (L) mmHgPO2 191.8 (H) mmHgSaturasi O2 98.80 (H) %HCO3 22.1 mmol/LBase excess (ECT) -0.4 mmol/L(B) 1.7 mmol/LTotal CO2 22.50 (H) mmol/LAGD 37.0

27/11/2015 04:41 pH 7.465(H)PCO2 38.2 mmHgPO2 120.0(H) mmHgSaturasi O2 98.60 (H) %HCO3 26.3 mmol/LBase excess (ECT) 2.0 mmol/LBase excess (B) 2.8 mmol/LTotal CO2 27.50(H) mmol/LAGD 37.0

6

RESUME

An. S.S (3 tahun) Batuk sejak ± 2 bulan SMRS, batuk berdahak.Warna dahak kuning kehijauan tidak ada darah, nafas saat tidur sering terdengar “krek-krek” dan terlihat sesak. Semenjak ± 1 bulan ini anak demam, demam tidak terlalu tinggi. Demam berlangsung sepanjang hari, sebelumnya anak masih dapat beraktivitas walaupun sedang demam, hingga beberapa minggu terakhir anak mulai lemas dan lebih tinggi suhu tubuhnya. Riwayat kejang selama demam disangkal. Mual dan muntah setiap makan , muntahan sisa makanan / minuman yang dikonsumsi dan bercampur dengan dahak. Nafsu makan selama sakit menurun, setiap kali makan hanya 3 sendok makan, minum hanya sedikit tidak lebih dari 2 gelas sehari karena anak mual bila diberikan minuman. Semenjak sakit anak tampak sangat kurus dan mengalami penurunan berat badan yang drastis, (Berat badan sebelum sakit (2 bln SMRS) = 15 kg, saat sakit = 9 kg) . 3 minggu SMRS anak sempat mengalami diare, BAB nya cair berampas tidak berlendir maupun darah, namun saat datang ke RS sudah tidak diare lagi. Saat ini anak belum BAB semenjak 4 hari SMRS. Buang air kecil sedikit dan hanya 2-3 kali sehari. Beberapa hari terakhir anak sudah sangat terlihat lemas dan lebih sering tertidur. Nenek pasien mengalami batuk lama ( >3 bulan) namun belum pernah dilakukan pengobatan (OAT) maupun pemeriksaan dahak dan pemeriksaan penunjang lainnya. Riwayat kontak dengan pasien sebelum sakit dan selama sakit (+), ketika ibu dan ayah bekerja pasien diasuh oleh neneknya dan nenek sering merokok saat mengasuh pasien. Imunisasi tidak lengkap sesuai usia

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: Tampak sakit berat, Kesadaran : Sopor , Suhu : 37,6oC, Nadi : 126x/menit, RR : 46x/menit. Status antropometri : kesan Gizi kurang. Kepala : ubun-ubun membonjol (+) , auskultasi paru = terdengar ronkhi basah kasar dikedua lapang paru, abdomen : blast penuh, teraba perbesaran KGB pada beberapa regio (colli anterior dextra/sinistra, supraclavicular dextra/sinistra, axillaris dextra/sinistra, inguinal dextra/sinistra),akral teraba dingin pada ekstremitas atas maupun bawah.

Pemeriksaan Penunjang :

Foto Rontgen thorax : tampak gambaran TB milier

Laboratorium : Jumlah leukosit :20.6(H) 103/µL, Na :128 (H), pH : 7.502 (H), PCO2 : 24.9 (L), PO2 : 191.8 (H), Saturasi O2 : 98.80 (H), Total CO2 : 22.50 (H)

7

ASESMENT DAN DIAGNOSIS

Assesment

Suspek meningitis TB Sepsis Malnutrisi Dehidrasi

Diagnosis

- Klinis : suspek meningitis tuberculosa - Gizi : Malnutrisi - Imunisasi : imunisasi tidak lengkap sesuai usia- Tumbang : Sesuai Usia

RENCAN TINDAKAN DAN TATALAKSANA

Tatalaksana di bangsal

Instruksi dr. Yulia , Sp.A (23 :30 wib

R/ inj. Ceftriaxon 1 x 1 gr (dex 5 %)

Kalmetason 3 x 3 mg

Novalgin 4 x 150 mg

RL 1000 cc

NGT 8 X 30 cc

Instruksi dr.Ommy , Sp.A (04:00)Infus loading 100 ccBila nadi kuat 100x/mnt loading lagi 100 ccO2 rebreathing sungkup 4 L/mntR/ inj. Ranitidine 2 x 10 mgInj. Ketoin 100 mg dlm NaCl 100 ccHabis dalam 20 menitInj. Diazepam 2 mg

8

FOLLOW UP

Hari/Tanggal S O A P

28/11/2015 Kesadaran menurun, demam, sesak, kaku tangan dan kaki

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : coma

S: 40.1

N: 84 x/mnt

RR: 50 x/mnt

Suspect meningo-ensefalitis ec. TB milier

Terapi lanjut

F 75 ( 7 x 50 CC)

Ngt , kateter, IVFD, KaEN 3 A

Ceftriaxone, Dexametason

INH,RZE

Saran Pindah Picu

29/11/2015 Kesadaran menurun, demam, sesak, kaku tangan dan kaki sudah berkurang.

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : coma

GCS : 5

E = 1

M = 3

V = 1

S: 40

N: 80 x/mnt

RR: 50 x/mnt

Suspect meningo-ensefalitis ec. TB milier

Terapi lanjutkan

Inhalasi :

farbivent 1 amp

pulmicort 1 amp

NaCl 2 cc

9