Slide 1

Laporan kasusCHF Pemimbing : dr H abdul wahid usman, Sp.PDIDENTITAS PASIENNama:Ny. MUsia:67 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan:IRTAlamat:pamoyanan - cianjurTgl Masuk RS:15-08-13Anamnesis (Autoanamnesis)Keluhan UtamaSesak nafas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangOs mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak hilang timbul. Timbul terutama jika terlalu capek beraktivitas, bila istirahat dan duduk sesak agak berkurang. Nyeri dada disangkal. Os juga mengeluh sering terbangun pada malam hari karna sesak, dan lebih nyaman tidur jika bersandar atau dengan di tinggikan.os juga mengeluh batuk kering terutama pada malam hari,sering lemas, mual (+), muntah(-). pusing, demam disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit DahuluPernah mengalami keluhan sesak yg sama sebelumnya.Asma, Hipertensi dan DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluargadi keluarga tidak pernah ada yg mengalami hal yg samaAsma, HT dan DM disangkal

Riwayat psikososialPasien jarang olahraga, riwayat merokok, minuman keras disangkal Riwayat Alergialergi makanan, obat-obatan, debu disangkal

Riw. Pengobatapasien belum berobat untuk keluhan yg sekarangPasien tidak dalam masa pengobatan penyakit lain

PEMERIKSAAN FISIKKU:tampak sakit sedangKesadaran:composmentis

Tanda vitalTD: 110/70 mmHgN: 84x/menitRR: 28x/menitS: 36,7 cSTATUS GENERALISKepala:normocephal, rambut putih, panjang, distribusi merata, tidak mudah rontokMata:sklera ikterik -/- konjuctiva anemis -/-Hidung:septum deviasi (-)sekret -/- epistaksis -/-

Mulut:bibir sianosis (-),faring hiperemis (-)

Leher:pembesaran KGB (-)

Thorax ParuI : simetris, bagian dada yang tertinggal (-), retraksi subcostal (-)P : vocal premitus simetris, bagian dada yang tertinggal (-)P : sonor dikedua lapang paruA : vesikular, rh +/+, wh -/-

JantungI:ictus cordis tidak terlihatP:ictus cordis tidak terabaP:batas kanan jantung : linea parasternalis dekstrabatas kiri jantung : linea midclavicularis sinistrabatas atas jantung : linea parasternum ICS 3 sinistraA:BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)

AbdomenI:datar (+), massa (-), bekas luka operasi (-)P:nyeri tekan epigastrium (+), distensi (-), asites (-), splenomegali (-), hepatomegali (-)P:timpaniA:peristaltik normal

EkstremitasAtas:akral hangat +/+, sianosis -/-, udem -/-Bawah:akral hangat +/+, sianosis -/-, udem -/-

Hasil Lab. Tgl. 15-8-13 PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANHEMATOLOGI

HemoglobinHematokritEritrositLeukosittrombosit

MCVMCHMCHCRDW-SDPDWMPV

GDP13,342,74,957,5152

86,326,931,144,216,210,4

10212-1637-474,2-5,44,8-10,8150-450

80-9427-3133-3710-159-148-12

74-106Hasil Lab. Tgl. 16-8-13PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKANLED (auto)

KIMIA KLINIK

Gula Darah PuasaSGOTSGPTUreum DarahKreatinin DarahAsam urat

lekosit

Colesterol totalHDLLDLTrigliserida16

93402736,01,114,8

4-5

13724,693,296P 0-20

70-110