1LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN NY. S DENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF)RUANG (ICU) RST DR. SOEDJONO MAGELANGDISUSUN OLEH:PENYUSUN:CATUR SINGGIH MAHARDIKA, S.Kep3213036PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA2014LEMBAR PENGESAHANSTASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN NY. S DENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU RST DR. SOEDJONO MAGELANGDisahkan Pada :Hari/Tanggal:Oleh:Pembimbing AkademikClinical Intructure ICU(Ferianto, S.Kep, Ns)(Anas Mufarid, S. Kep) Co Ners, (Catur Singgih Mahardika, S.Kep)ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. SDENGAN CONGESTI HEART FAILURE (CHF)DI RUANG DI RUANG ICU RST DR. SOEDJONO MAGELANGPENGKAJIANSumber Data: Keluarga Pasien, Pasien, RMTanggal masuk : 8 april 2014Tanggal/jam Pengkajian: 08 april 2014/ 08. 00 WIBIDENTITAS Identitas KlienNama : Ny. SUmur : 79 TahunAgama: IslamPekerjaan : -Alamat: MagelangNo Reg: 05.92.43Diagnosa Medik: CHF Identitas Penanggung JawabNama : Tn. PUmur : 45 TahunAlamat : MagelangHubungan : AnakRIWAYAT KEPERAWATANKeluhan Utama/Alasan masuk ICU: Keluarga dan klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas dan jantung terasa berdebar debar.Riwayat penyakit sekarang:Klien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu dan kondisi memburuk 1 minggu terakhir ini, sesak nafas juga timbul saat klien sedang istirahat. Klien merasakan nyeri perih di area epigastric skala 8 dengan frekuensi terus menerus.Riwayat penyakit dahulu:Keluarga klien mengatakan klien memiliki penyakit darah tinggi dan keluhan penyakit yang sama yang dialami saat ini dan hasil rongten menujukkan adanya cardiomegaly sehingga pernah mondok di Rst pada 2012. Klien juga pernah mengalami operasi katarak dua tahun yang lalu. Pada bulan januari kemarin klien pernah di rawat di RS Ganjuran Cilacap dengan keluhan yang sama dengan diagnose medis Cardiomegali.Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit keturunan yaitu hipertensi yang sama di derita oleh bapak klien.PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 31/03/2014 jam 09:00 wib.KepalaBentuk: Mesochepal, Rambut rata, rambut terlihat tidak rapi.Mata: Konjungtiva anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor 2/ 2 reflek cahaya +/+. Hidung simetris, tidak terdapat kotoran dan sekret, terpasang kanul nasal 3 liter permenit.Mukosa mulut kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis, gigi sudah tidak lengkap Tidak ada kotoran pada telinga klien. Fungsi pendengeran masih baikLeherPada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. Bentuk leher tampak simetris. Tidak tampak adanya lesi.DadaParu : I = Pengembangan tampak simetris, tidak ada otot bantu pernapasan dada, tidak ada lesi RR : 38x/Menit, terpasang kanul O2 3lpm. SpO2 99%P = Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan P = Suara sonor disemua lobus.A = Suara napas tambahan paru Rhonki +/+ basah basal, wheezing -/-.Jantung :I = Ictus Cordis tidak tampak P = Teraba iktus cordis di intercosta 5 dan interkosta 6 midclavikula sinistraP = Suara redupA = Suara jantung terdengar 157x menit, gallop + AbdomenI = Bentuk simetris, tidak ada jejas. A = Bising usus terdengar 3-4 x/ menitP = Suara tympaniP = Tidak ada benjolan, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran lien maupun hepar.GenetaliaGenetalia bersih, terpasang kateter saat masuk 8 april 2014 urine output 500 cc/6 jam.Terpasang popok , produk ( )EkstremitasKekuatan otot = ATAS55 55Kanan : 5Kiri : 5Kekuatan otot ektermitas atas kiri dan kanan adalah 5, Terpasang infuse RL 20 tpm pada punggung telapak tangan kiri klien.Edema =----Kanan : Tidak terdapat edema Kiri : Tidak terdapat edemaBAWAH:Kekuatan Otot:55 55Kanan : 5 Kiri : 5Kekuatan otot ektermitas bawah kiri dan kanan adalah 5Edema =----Kanan : Tidak terdapat edema Kiri : Tidak terdapat edemaTidak terdapat edema pada ektermitas bawah kanan dan kiri klien.Integumenwarna kulit diseluruh tubuh sawo matang, Turgor kulit lembab, Akral hangat, S: 36, 20 C, elastisitas kulit baik. MONITORING DAN TANDA VITALTanggal/jam :8/4/204Tekanan Darah (mmHg)128/98Nadi (kali/menit)Frekuensi157IramateraturReganganNapas (kali/menit)Frekuensi38IramaregulerWork Of Breathing - Support dan setting ventilatorNasal kanul 3 lpmSuhu (oC)36.2Saturasi O2 (%)99CVP (cmH2O)150Urine Output500cc/6jamGambaran EKGLeft axis defisiationGCS dan Tingkat KesadaranE4V5M6CM dan klien tampak gelisahNyeriP: CHF, Q : perih, R : Epigastric, S: Skla 8, T: terus menerus.TerapiJenisDosisindikasiKontra indikasiEfek sampingRuteInfus RL500cc 20tpmMengatasi dehidrasi, menggantikan cairan ekstraceluler tubuh dan ion klorida yang hilang mengembalikan keseimbangan elektrolitHiperdehidrasi, hipernatremia, hiperkalemia, ganguan fungsi ginjalPanas, iritasi dan infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis atau flebitis vena yang meluas dari tempat penyuntikan dan ekstravasasiIVKendaron Muscle relaxan 2 ampul/6jam lanjut 2 ampul dalam 18 jamIVCefriaxoneAntibiotik 2 x 1 gr Infeksi yang disebabkan bakteri patogen yang sensitif terhadap ceftriazone : sepsis, meningitis, infeksi sal nafas bagian bawah, infeksi kandung kemih, septikemia, infeksi tulang, infeksi intra abdominal, infeksi kulit dan profilaksis infeksi pasca operasiPenggunaan jangka lama dapat menghambat sintesa vit K dan juga pertumbuhan candida albicans berlebih. Penderita dengan gangguan Gl. Penderita gagal ginjal. Bayi baru lahir (neonatus). Hamil dan laktasi. Lanjut usiaAnafilaksis; tromboflebitis (pada pemberian IM); eritema multiformis; superinfeksi; hipooprotrombinemia; anemia hemolitik; trombositopenia, eosinofilia, leukopenia, granulositosis; halusinasi, vertigo, disorientasi; gangguan fungsi ginjal; menyebabkan hasil positif pada tes coomb; peningkatan jumlah enzim hati, fosfatase alkali dan transaminase serum; peningkatan ekskresi alanin amino peptidese pada penderita gangguan fungsi ginjal; peningkatan BUN, SGOT, SGPT; sakit kepala, rasa tidak nyaman, moniliasis, vaginitis, diaforesis, rasa panas dan kemerahan pada wajah, leukositosis, monositoris, basofilia, ikterus, gangguan pada kandungan empeduIVISDN (Isosorbit Dinitrat) ex : aspilet 5 mgProfilaksis dan pengobatan angina; gagal jantung kiriHipersensitivitas terhadap isosorbid dinitrat atau komponen lain dalam formulasi; hipersensitif terhadap nitrat organik; penggunaan bersama penghambat phosphodiesterase-5 (PDE-5) (sildenafil, tadalafil, or vardenafil); glaukoma angle-closure( peningkatan;tekanan intraocular); trauma kepala atau perdarahan serebral (peningkatan tekanan intrakranial); anemia beratKardiovaskuler: Hipotensi, hipotensi postural, pallor, kolaps kardiovaskuler, takikardi, syok, kemerahan, edema perifer. SSP: sakit kepala (paling sering), pusing (karena perubahan tekanan darah), tidak bisa tidur.Oral/sublingualCAIRANTglIntakeOutputBalance Cairan8/4/201408.00-12.00WIBParenteral RL : 300 ccMakan+minum : 200 ccTotal : 500 ccUrine : 500 ccIWL : 75 ccFeses : - ccMuntah : -Drain/ : -Darah : -Total : 575 ccInput - output500 cc- 575cc = -75PEMERIKSAAN PENUNJANGAGD : Tidak dilakukan pemeriksaanPemeriksaan Darah Lengkap : belum dilakukan pemeriksaan darah lengkapHasil Rekaman EKG : Left Axis DivisiationsHasil Rontgen, usg, CT-SCAN, MRI,EEG : Ro. Thoraz cardiomegali Pemeriksaan Lab. Urine dan Faces : Tanggal PemeriksaanJenis PemeriksaanHasilNilai NormalInterpretasi3/4/ 2014White Blood Cell 10.9 K/uL4-12NormalRed Blood Cell4.94 M/uL4-6,2NormalHaemoghlobin13.3 g/dL11-17NormalHematocrit39.7 %35-55NormalMCV80 fl80-100Normal MCH27 pg26-34NormalMCHC33.6 g/dL31-35,5NormalRDW16.2 %10-16High Platelet150 K/uL150-400Normal MPV9.4 fl7-11NormalPCT.119 %0,2-0,5NormalPDW13.2 %10-18Normal4/4/2014Glucose79Clorida102. 84 mmol/l96.0 106.0NormalNatrium100.56 mmol/l135.37-145.0 mmol/lLowKalium3.31 mmol/l3.48-5.50 mmol/lNormalAlbumin4.8 g/dl3.9 5.1 g/dlLowANALISA DATAANALISA DATANODATAMASALAHETIOLOGI1.23.DS: Klien mengatakan, sesak nafas meskipun saat istirahat, dan merasa lelah.DO:KU:Lemah kesadaran: CM RR : 38 x/menit, posisi fowlerTerpasang kanul O2 3lpmSPO2 99%Nyeri skala 8DS: Klien mengatakan sesak nafas sakit menjalar ke arah perut/epigastrik, DO: Klien tampak cemas.Terdapat gambaran perubahan EKG: Left axis defisiationsRo. Thorax CardiomegaliN: 157 x/ menit, CR > 2 detikSuara jantung gallop. TD: 128/ 95 mmHgmendapatkan therapy ISDN dan kendaron.DS : Keluarga dan klien mengatakan, sesak nafas saat aktifitas ringan, dan merasa lelah. Jika dirumah klien tidur dalam posisi duduk.DO : KU lemah Klien tampak sesak nafas Ro.Thorak HepatomegalyKlien tampak cemasDipsnea RR 32 x / menitTerpasang Kanul nasal O2 3 LpmTD 220/120 mmHgNyeri skala 8Terdapat gambaran perubahan EKG: Left axis defisiationsPola nafas tidak efektifPenurunan curah jantungIntoleransi Aktifitas hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan Kontraktilitas jantungKetidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenIII. Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan Penurunan curah jantung b.d Kontraktilitas jantungIntoleransi aktivitas b.d Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen IV. RENCANA INTERVENSIRENCANA KEPERAWATANNODIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Hasil NIC1Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, penurunan energi, kelemahan NOC : Respiratory Status : Gas exchange (0402)Respiratory Status : ventilation (0403)Vital Sign (0802)Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 7 jam pola nafa menjadi efektif dengan indikator: Kriteria Hasil :Menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak terdapat pernafasan cuping hidung dan otot bantu pernafasan)Tanda Tanda vital dalam rentang normal Suhu: 36-37,5CNadi: 60-100 x/menitRR: 16-24 x/menitNIC : Oxygen Therapy (3320)Bersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiBerikan terapi oksigen dengan nasal kanul 3 lpm.Monitor aliran oksigenBerikan posisi semi fowler untuk mempermudah pernafasan.Observasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.Respiratory Monitoring (3350)Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.Catat adanya fluktuasi tekanan darahMonitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiriAuskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkanMonitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitasMonitor kualitas dari nadiMonitor frekuensi dan irama pernapasanMonitor suara paruMonitor pola pernapasan abnormalMonitor suhu, warna, dan kelembaban kulitMonitor sianosis periferMonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign2Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantungSetelah dilakukan tindakan keperawatan pada klien selama 3 x24 jam klien dapat memiliki kardiak outpot efektif dengan:Pompa jantung efektifStatus sirkulasi Status tanda vitalPerfusi jaringanKriteria hasil: Menunjukkan kardiak output yang adekuat ditandai dengan TD, nadi, ritme normal, nadi perifer kuat, melakukan aktivitas tanpa dipsnea Circulatory CareMonitor gejala gagal jantung dan penurunan CO termasuk nadi perifer yang kualitasnya menurun, kulit dan ekstremitas dingin, peningkatan RR, dipsnea, peningkatan HR, distensi vena jugularis dan edemaObservasi kebingungan, kurang tidur dan pusingObservasi adanya nyeri dada/ketidaknyamanan, lokasi, penyebaran, keparahan, kualitas, durasi, manifestasi yang memperburuk dan mengurangiJika ada nyeri dada, baringkan klien, monitor ritme jantung, beri oksigen dan beri tahu dokter jagaMonitor intake dan output tiap 24 jamCatat hasil EKG dan rongten dadaKaji hasil lab, nilai AGD, elektrolit termasuk kalsiumMonitor CBC, Na, kreatinin serumMemberi oksigen sesuai kebutuhanPosisikan klien dalam posisi semi fowler atau posisi yang nyamanCek TD dan nadi sebelum medikasi jatung spt ACE inhibitor, digoxin dan bloker. Beritahu dokter bila nadi dan TD rendah sebelum medikasiPastikan klien bedrest dan melakukan aktivitas yang dapat ditoleransi jantungBerikan makanan rendah garam, kolesterolBerikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan gangguan/stressor. Jadwalkan istirahat setelah makan dan aktivitas3Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai O2 kebutuhanNOC:Energy Conservation(0002)Self-Care Status (0313)Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 3 x 7 jam, pasien dapat mentoleransi aktifitas dengan kriteria:Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Memelihara nutrisi yang adequatTTV dalam rentag normal saat beraktivitasSuhu: 36-37,5CNadi: 60-100 x/menitRR: 16-24 x/menit TD: 90-120/60-90 mmHgKlien terbebas dari bau badanKlien menyatakan kenyamanan Klien tampak lebih bersih dan rapi.NIC:Energy Management (0180)Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitasDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasanKaji adanya factor yang menyebabkan kelelahanMonitor nutrisi dan sumber energi tetap adekuatMonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihanMonitor respon kardivaskuler terhadap aktivitasMonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien.Dekatkan alat yang dibutuhkan klien.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Self Care assistane : ADLs (1800) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri dalam mandi.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan dan mandi.Sediakan bantuan sampai klien mempunyai keadaan diri yang bersih.Membantu memandikan klien jika klien tidak mampu melakukannya sendiri. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. V. CATATAN PERKEMBANGAN