LAPORAN KASUS 2

A. IDENTITAS

Nama : An. RM

Usia : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Sambong, Tasikmalaya

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Tanggal MRS : Sabtu, 03 Januari 2015

B. ANAMNESA

OSB datang ke IGD pukul 21.05 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran

setelah mengalami kecelakaan lalu lintas di Jalan Perintis Kemerdekaan ± 30 menit

yang lalu. OS tidak dapat berkomunikasi dengan baik dan tampak gelisah. Tampak

adanya perdarahan pada bagian tungkai bawah kanan dan tampak bengkak pada

lengan bawah kanan, tampak luka robek pada daun telinga kanan dan tampak

memar berwarna merah kebiruan di sekitar mata kanan.

OS datang dibawa oleh polisi lalu lintas. Polisi mengatakan OS merupakan

pengendara motor tanpa menggunakan helm yang ditabrak oleh motor lain dari

arah berlawanan dengan kecepatan tinggi. Saat itu OS hendak melintasi

persimpangan, OS tidak melihat ada motor lain dari arah berlawanan yang sedang

melaju kencang karena motor tersebut tidak menggunakan lampu. Setelah terjadi

tabrakan, OS terguling ke tengah jalan kemudian tungkai bawah kanan OS

terlindas mobil dari arah belakang. Pada saat kejadian dan saat perjalanan menuju

Rumah Sakit OS tidak sadar penuh, mual (-), muntah (-).

Saat tiba di RS, ± 15 menit kemudian OS mengalami muntah sebanyak 1 kali.

Muntah seperti cairan kental berwarna merah, tidak bercampur makanan, sebanyak

±150 cc. Kesadaran OS masih sama saat awal masuk RS. Polisi mengatakan

keluarga sudah dihubungi dan sedang dalam perjalanan menuju RS.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Apatis

GCS : E2V3M4

Primary Survei → Airway : Clear, tidak ada hambatan jalan

nafas

Breathing : Nafas tambahan (-); RR = 32 x/m

Circulation : Nadi 120 x/m, reguler. BJ I-II reguler

Perdarahan a/r auricularis dextra dan

cruris dextra anterior

Vital Sign → Tekanan darah : 100/70 mmHg

Suhu : 37,30 C

Secondary Survei

Kepala : Normocephal, jejas (-), krepitasi (-)

Mata : Anemis -/-, ikterik -/-, pupil bulat, reflek +/+ isokor

a/r Orbita dextra tampak hematoma berwarna merah kebiruan

Hidung & Mulut : Tidak tampak kelainan

Telinga : Aurikula dextra tampak luka robek ukuran 5cmx0,5cmx1cm.

Tepi tidak rata, ujung tumpul, dasar subkutis. Lainnya tidak

tampak kelainan

Leher : Krepitasi (-), jejas (-), KGB tidak teraba

Thoraks → Inspeksi : Bentuk & gerak simetris, jejas (-)

Palpasi : VF ka=ki, krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor ka=ki, pekak hati (+)

Auskultasi : P/VBS ka=ki, WH -/-, RK -/-, RB -/-

J/BJ I-II murni reguler

Abdomen → Inspeksi : Datar, jejas (-), bengkak (-)

Auskultasi : BU + normal

Palpasi : NT (-), NL (-), DM (-), Massa (-), H/L tidak

teraba

Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Akral superior dekstra dingin. CRT > 2

Akral superior sinistra hangat. CRT < 2

Akral inferior dextra dingin. CRT > 2

Akral inferior sinistra hangat. CRT < 2

Status Lokalis → At regio Antebrachii dextra

Inspeksi : Bengkak (+), jejas (-), bone expose (-), angulasi (+)

Palpasi : Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (-), parastesia (-), paralisis (-),

ROM menurun karena nyeri

→ At regio Cruris dextra

Inspeksi : Bengkak (+), bone expose (+), angulasi (+). Terdapat luka robek

ukuran 12cmx5cmx2,5cm, tepi tidak rata, ujung tumpul dasar tulang.

Palpasi : Nyeri (+), krepitasi (+), pulseness (+), parastesia (+), paralisis (+)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Pemeriksaan foto polos ante brachii-manus dextra, cruris dextra

3. CT-scan kepala

4. Pemeriksaan foto thoraks

E. DIAGNOSA PRE-OPERATIF

Close fracture os ulna et os tibia 1/3 medial dextra

Multiple open fracture os tibia et os fibula 1/3 proksimal dextra

VL a/r aurikula dextra

F. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan di IGD :

Wound toilette haecting

Imobilisasi dengan spalk

Infus RL 20 tpm

Ketorolak 1 amp i.v

Ranitidine 1 amp i.v

Ceftriaxone 2x1 gr i.v (Skin test)

Metronidazol 3x500 mg i.v

OSB dirawat di ruang 3B dan direncanakan akan dilakukan operasi.

G. PENATALAKSANAAN DI RUANGAN

Terapi dari IGD dilanjutkan

GV 1 x perhari

Perbaikan Hb menjadi ≥ 10 mg/dL