LAPORAN KASUS

IDENTITAS PRIBADI

NAMA : Rohani

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 64 Tahun

SUKU BANGSA : sunda

AGAMA : Islam

ALAMAT : Jln. Karya Suci No. 7 Tembung

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga

TANGGAL MASUK :15-09-2014

TANGGAL KELUAR : -

ANAMNESE

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri

Telaah : Os datang ke rumah sakit haji medan dengan

keluhan lengan dan tungkai lemah sejak 2 hari

lalu. Os mengaku lengan dan tungkai kirinya

lemah secara tiba-tiba pada saat os sedang

menonton TV. Os juga mengeluhkan sulit

berbicara (cadel) sejak 2 hari lalu. 5 tahun lalu

os mengaku pernah mengeluhkan gejala yang

sama pada lengan dan tungkai kanannya akan

tetapi keluhan mulai membaik setelah diopname.

Riwayat Penyakit terdahulu : Stroke, hipertensi

Riwayat Penggunaan obat : Amlodipine

ANAMNESE TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Tidak dijumpai

Traktus Respiratorius : Tidak dijumpai

Traktus Digestivus : Tidak dijumpai

Traktus Urogenitalis : Tidak dijumpai

Penyakit Terdahulu & Kecelakaan : Riwayat trauma (-)

Intoksikasi & Obat-obatan : Tidak dijumpai

ANAMNESE KELUARGA

Faktor Herediter : (-)

Faktor Familler : (-)

Lain-Lain : (-)

ANAMNESE SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Baik (Normal)

Imunisasi : Os tidak tahu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan dan Anak : Menikah, 5 anak

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,70 C

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Dalam batas normal

Persendian : Dalam batas normal

KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan posisi : Bulat dan simetris

Pergerakan : Dalam Batas Normal

Kelainan panca indera : Dalam Batas Normal

Rongga mulut dan gigi : Dalam Batas Normal

Kelenjar parotis : Dalam Batas Normal

Desah : (-)

Dan lain-lain : Tidak dijumpai

RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris Fusiformis dalam batas normal

Palpasi : SF: Kanan=Kiri Soepel

Perkusi : Sonor Timpani

Auskultasi : Vesikuler Peristaltik 4x/menit

GENITALIA

Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

SENSORIUM : Compos Mentis, GCS:15 (E4 M6 V5)

KRANIUM

Bentuk : Bulat (Normal)

Fontanella : Tertutup sempurna

Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk : (-)

Tanda kernig : (-)

Tanda Laseque : (-)

Tanda Brudzinki 1 : (-)

Tanda Brudzinki II : (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah : (-)

Sakit kepala : (-)

Kejang : (-)

SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia

Anosmia

Parosmia

Hiposmia

Kakosmia

: (+) (+)

: (-) (-)

: (-) (-)

: (-) (-)

: (-) (-)

NERVUS II Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus : dalam batas normal dalam batas normal

Lapangan pandang

Normal : (+) (+)

Menyempit : (-) (-)

Hemianopsia : (-) (-)

Scotoma : (-) (-)

Refleks ancaman : (+) (+)

Fundus Oculi

Batas : tidak diperiksa tidak diperiksa

warna : tidak diperiksa tidak diperiksa

Excavatio : tidak diperiksa tidak diperiksa

arteri : tidak diperiksa tidak diperiksa

Vena : tidak diperiksa tidak diperiksa

NERVUS III Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan bola mata

m. Rectus superior : (+) (+)

m. Rectus Inferior : (+) (+)

m. Rectus medial : (+) (+)

m. Obliquus inferior : (+) (+)

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : 3mm 3mm

Bentuk : bulat bulat

RC. Langsung : (+) (+)

RC. Tidak langsung : (+) (+)

Rima palpebra : dalam batas normal dalam batas normal

Deviasi conjugate : (-) (-)

Fenomena dolls eye : tidak diperiksa tidak diperiksa

Strabismus : (-) (-)

NERVUS IV Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan bola mata

m. Obliquus superior : (+) (+)

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik

Membuka & menutup mulut : dalam batas normal dalam batas normal

Palpasi m.masseater & m.temporalis : dalam batas normal dalam batas normal

Kekuatan gigitan : dalam batas normal dalam batas normal

Sensorik

Kulit : dalam batas normal dalam batas normal

Selaput lendir : dalam batas normal dalam batas normal

Refleks kornea

Langsung : (+) (+)

Tidak langsung : (+) (+)

Refleks masseater : (+)

Refleks bersin : (+)

NERVUS VI Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan bola mata

m. Rectus lateral : (+) (+)

NERVUS VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : Sudut mulut kanan turun

Kerut kening : Simetris

Menutup mata : (+) (+)

Meniup sekuatnya : (-)

Memperlihatkan gigi : (-) (+)

Tertawa : dalam batas normal

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : dalam batas normal

Produksi kelenjar ludah : dalam batas normal

Hiperakusis : (-) (-)

Refleks stapedial : (+) (+)

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : dalam batas normal dalam batas normal

Test rinne : tidak diperiksa tidak diperiksa

Test webber : tidak diperiksa tidak diperiksa

test schwabach : tidak diperiksa tidak diperiksa

Tinitus : (-) (-)

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-)

Reaksi kalori : tidak diperiksa (-)

Vertigo : (-) (-)

NERVUS IX

Disfagia : (-)

Refleks muntah : (+)

Pengecapan 1/3 belakang lidah : (+)

NERVUS X

Palatum molle : dalam batas normal

Uvulae : medial

Disartria : (+)

Disfonia : (-)

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)

Fungsi sternocleidomastoideus : (+) (+)

NERVUS XII

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan deviasi ke kanan

SISTEM MOTORIK

Trofi : Normotrofi

Tonus Otot : Normotonus

Kekuatan Otot :

ESD: ESS:

EID: EIS:

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

Gerakan Spontan Abnormal

- Tremor : (-)

- Khorea : tidak dijumpai

- Ballismus : tidak dijumpai

- Mioklonus : tidak dijumpai

- Atetosis : tidak dijumpai

- Distonia : tidak dijumpai

- Spasme : tidak dijumpai

- Tic : tidak dijumpai

- Dan Lain-Lain : tidak dijumpai

TES SENSIBILITAS

Eksteroseptif : Nyeri (+), raba (+), suhu (+)

Propioseptif : Gerak (-), posisi(-), getar (-)

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3

3 3 3 3 3

3 3 3 3 3

Fungsi Kortikal Untuk Sensibillitas

- Stereognosis : (+)

- Pengenalan dua titik : (+)

- Grafestesia : (+)

REFLEKS Kanan Kiri

Refleks Fisiologis

- Biceps : (++) (++)

- Triceps : (++) (++)

- Radioperiost : (++) (++)

- APR : (++) (++)

- KPR : (++) (++)

- Strumple : (++) (++)

Refleks Patologis

- Babinski : (+) (+)

- Oppenheim : (-) (+)

- Chaddock : (-) (-)

- Gordon : (-) (-)

- Schaefer : (-) (-)

- Hoffman-Tromner : (-) (-)

- Klonus Lutut : (-) (-)

- Klonus Kaki : (-) (-)

Refleks Primitf : (-) (-)

KOORDINASI

- Lenggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Bicara : dalam batas normal

- Menulis : dalam batas normal

- Percobaan apraksia : dalam batas normal

- Test telunjuk-telunjuk : (+)

- Test telunjuk-hidung : (+)

- Diadokhokinesia : (+)

- Test tumit-lutut : (+)

- Test romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF

- Vasomotorik : Dalam Batas Normal

- Sudomotorik : Dalam Batas Normal

- Pilo-Erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Miksi : Dalam Batas Normal

- Defekasi : Dalam Batas Normal

- Potensi Dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk

- Normal : Normal

- Scoliosis : (-)

- Hiperlordosis : (-)

- Kifosis : (-)

Pergerakan

- Leher : Dalam Batas Normal

- Pinggang : Dalam Batas Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross Laseque : (-)

Test Lhemitte : (-)

Test Naffziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBRAL

Ataksia : (-)

Disatria : (+)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena Rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan Lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Compos mentis

Ingatan Baru : Dalam Batas Normal

Ingatan Lama : Dalam Batas Normal

Orientasi

- Diri : Dalam Batas Normal

- Tempat : Dalam Batas Normal

- Waktu : Dalam Batas Normal

- Situasi : Dalam Batas Normal

Intelegensia : Dalam Batas Normal

Daya Pertimbangan : Dalam Batas Normal

Reaksi Emosi : Dalam Batas Normal

Afasia

- Ekspresif : (-)

- Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

- Agnosisa Visual : (-)

- Agnosia Jari-Jari : (-)

- Akalkulia : (-)

- Disorientasi Kanan-Kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Keluhan Utama : Lemah lengan dan tungkai kiri

Telaah : Os datang ke rumah sakit haji medan dengan keluhan

lengan dan tungkai lemah sejak 2 hari lalu. Os mengaku

lengan dan tungkai kirinya lemah secara tiba-tiba pada

saat os sedang menonton TV. Os juga mengeluhkan sulit

berbicara (cadel) sejak 2 hari lalu. 5 tahun lalu os

mengaku pernah mengeluhkan gejala yang sama pada

lengan dan tungkai kanannya akan tetapi keluhan mulai

membaik setelah diopname.

Riwayat Penyakit terdahulu : Stroke, hipertensi

Riwayat Penggunaan obat : Amlodipine

PEMERIKSAAN JASMANI:

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 82 x/menit

Frekuensi Nafas : 20 x/menit

Temperatur : 36,7oC

NERVUS KRANIALIS

Nervus I : Normosmia

Nervus II : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC +/+

Nervus III : Gerak bola mata baik, membuka mata +/+

Nervus IV : Melirik ke medial atas (+)

Nervus V : Membuka dan menutup mulut (+)

Nervus VI : Melirik ke lateral (+)

Nervus VII : Sudut mulut tertarik ke kiri saat istirahat

Nervus VIII : Pendengaran dalam batas normal

Nervus IX : Disfagia (-)

Nervus X : Uvula medial, disfonia (-), Disartria (+)

Nervus XI : Angkat bahu +/+

Nervus XII : Lidah deviasi ke kanan saat dijulurkan

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL :Hemiparesis duplex + paralisis nervus VII Tipe

UMN dan N. XII

DIAGNOSA ETIOLOGIK :Trombus

DIAGNOSA ANATOMIK :Subcortex hemisfer cerebri dextra et sinistra

DIAGNOSA BANDING :Stroke Iskemik, Stroke Hemoragic, SOL

DIAGNOSA KERJA :Hemiparesis duplex ec Stroke Iskemik

PENATALAKSANAAN

- Bed rest

- O2 2-4 l/I via nasal kanul

- Head lift 30o

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj.Ceticolin 250 mg/ 12 jam

- Aspilet 1x80 mg

- Neurodex 3x1

- B. comp 3x1