Palu

Kepada Yth.Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan DaerahPropinsi Sulawesi TengahDi –

Palu

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :a. Nama : dr. Masdar Murtada, M.Kesb. Nip. / Nomor Identitas : 197311072006041013c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/dd. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Pertamae. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengahf. Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Nopember 1973g. Jenis Kelamin : Laki-Lakih. A g a m a : I s l a mi. Alamat : Komp. RSD. Madani No. 9, Jl. Thalua Konchi

Mamboro – Palu

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa sayaa. Pada tanggal : 6 Agustus 2005b. Di : Pangkep

Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan seorang wanita sebagai tersebut dibawah ini :a. Nama : dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJb. Nip. /Nomor Identitas : 197511192006042019c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata, III/Cd. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Mudae. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengahf. Tempat dan Tanggal Lahir : Tonasa, 19 Nopember 1975g. A g a m a : I s l a mh. Alamat : Komp. RSD. Madani No. 9, Jl. Thalua Konchi

Mamboro – Palu

2. Sebagai tanda buktibersama ini saya lampirkan :a. Salinan Syah Surat Nikah / Akte perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)b. Pas Foto Isteri berwarna Ukuran 2X3 cm = 3 (tiga) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga Sayab. Diselesaikan pemberian Karis bagi Isteri saya

4. Demikan laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Dr. Masdar Murtada, M.KesNip. 197311072006041013

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN : 1. Nama : dr. Masdar Murtada, M. Kes2. N I P : 1973110720060410133. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/d4. Jabatan Pekerjaan : Dokter Muda 5. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengah6. Tanggal lahir : Ujung Pandang, 07 Nopember 19737. Jenis Kelamin : Laki-Laki8. A g a m a : Islam9. Alamat : Komp. RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengah

Mamboro – Palu

II. SUSUNAN KELUARGA :A. ISTERI :

No NAMA Tanggal lahir Tanggal Perkawinan

Alamat Tanda Tangan

Ket

1 dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJ

Tonasa 19-11-1975

Pangkep6 – 8 - 2005

Komp.RSD. Madani No. 9, Jl. ThaluaKonchi Mamboro-Palu

B. A N A K

NO NAMA Tanggal Lahir Nama ibu / Ayah Ket.1 Faradillah Reskiana

Puteri07 – 5 - 2006 Patmawati / Masdar

2 Muthia Yusaerah Masdar

07 – 6 - 2008 Patmawati / Masdar

3 Saqwan Yuzarsip Masdar

22 – 11 - 2012 Patmawati / Masdar

4 Khalil Abqari Masdar 07 – 5 - 2015 Patmawati / Masdar

Palu, 5 Nopember 2015

MENGETAHUI YANG BERSANGKUTANKa. Seksi Pelayanan Medik

Dr. Deciana Dewayanti, MSi Dr. Masdar Murtada, M.KesNip. 196512262001122001 Nip. 197311072006041013

Palu

Kepada Yth.Kepala Badan Kepegawaian,Pendidikan dan Pelatihan DaerahPropinsi Sulawesi TengahDi –

Palu

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJb. Nip. /Nomor Identitas : 197511192006042019c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata, III/Cd. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Mudae. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengahf. Tempat dan Tanggal Lahir : Tonasa, 19 Nopember 1975g. A g a m a : I s l a mh. Alamat : Komp. RSD. Madani No. 9, Jl. Thalua Konchi

Mamboro – Palu

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa saya1. Pada tanggal : 6 Agustus 20052. Di : Pangkep

Telah melangsungkan Perkawinan yang pertama dengan seorang laki-laki sebagai tersebut dibawah ini :a. Nama : dr. Masdar Murtada, M.Kesb. Nip. / Nomor Identitas : 197311072006041013c. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tingkat I, III/dd. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Mudae. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengahf. Tempat dan Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 07 Nopember 1973g. Jenis Kelamin : Laki-Lakih. A g a m a : I s l a mi. Alamat : Komp. RSD. Madani No. 9, Jl. Thalua Konchi

Mamboro – Palu

5. Sebagai tanda buktibersama ini saya lampirkan :c. Salinan Syah Surat Nikah / Akte perkawinan dalam rangkap 3 (tiga)d. Pas Foto Isteri berwarna Ukuran 2X3 cm = 3 (tiga) lembar

6. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :c. Dicatat Perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga Sayad. Diselesaikan pemberian Karis bagi Isteri saya

7. Demikan laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Dr. Patmawati, M.Kes. SpKJNip. 197511192006042019

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN : 1. Nama : dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJ2. Nip. /Nomor Identitas : 1975111920060420193. Pangkat / Golongan Ruang : Penata, III/C4. Jabatan / Pekerjaan : Dokter Muda5. Satuan Organisasi : RSD. Madani Propinsi Sulawesi Tengah6. Tempat dan Tanggal Lahir : Tonasa, 19 Nopember 19757. A g a m a : I s l a m8. Alamat : Komp. RSD. Madani No. 9, Jl. Thalua Konchi

Mamboro – Palu

II. SUSUNAN KELUARGA :A. SUAMI :

No NAMA Tanggal lahir Tanggal Perkawinan

Alamat Tanda Tangan

Ket

1 dr. Masdar Murtada, M.Kes

Ujung Pandang

07-11-1973

Pangkep6 – 8 - 2005

Komp.RSD. Madani No. 9, Jl. ThaluaKonchi Mamboro-Palu

B. A N A K

NO NAMA Tanggal Lahir Nama ibu / Ayah Ket.1 Faradillah Reskiana

Puteri07 – 5 - 2006 Patmawati / Masdar

2 Muthia Yusaerah Masdar

07 – 6 - 2008 Patmawati / Masdar

3 Saqwan Yuzarsip Masdar

22 – 11 - 2012 Patmawati / Masdar

4 Khalil Abqari Masdar 07 – 5 - 2015 Patmawati / Masdar

Palu, 5 Noppember 2015

MENGETAHUI YANG BERSANGKUTANKa. Seksi Pelayanan Medik

Dr. Deciana Dewayanti, MSi dr. Patmawati P, M.Kes, Sp.KJ

Nip. 196512262001122001 Nip. 197511192006042019