LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki umur 34 tahun dibawa oleh keluarga ke IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang tanggal 30 Juni 2011, karene menung-menung, bicara sendiri, ketawa sendiri, suka keluar rumah tanpa tujuan yang jelas. Sakit yang ke empat kali, di rawat sekali, sakit yang sekarang sama dengan sakit yang sebelumnya. IDENTITAS PASIEN

Nama/Panggilan : NovrizonJenis Kelamin

: Laki-laki

Tgl lahir/ umur: 20 Juli 1977 / 34 tahunTempat lahir

: Pariaman

Status Perkawinan: Belum MenikahPekerjaan / Sekolah: Tidak bekerja / tamatan SMPAlamat : Jl.Bel.Tangsi No.26 Padang BaratAgama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: MinangkabauSTATUS INTERNUS

Keadaan umum : BaikBentuk badan : Astenikus

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi: Teraba, kuat, teratur, pengisian cukup, frekuensi 84x/menit

Nafas: Torakoabdominal, teratur, frekuensi 21x/menit

Suhu

: 36,8o C

Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal

Sistem Respiratorik : Dalam batas normal

Sistem Khusus : Dalam batas normalSTATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat Syaraf kepala (panca indra) : Dalam batas normal

Gejala tekanan intracranial : Sakit kepala progresif (-), muntah proyektil (-)

Mata - gerakan (Kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Bebas ke segala arah, nistagmus (-)

persepsi (Diplopia, visus, dsb) : Diplopia (-), visus tidak diperiksa

pupil, bentuk

: Isokhor, bulat

reaksi konvergensi

: Tidak dilakukan reaksi kornea

: Tidak dilakukan reaksi cahaya

: positif/positif (normal)

Pemeriksaan opthalmologi (fundus dsb): tidak dilakukan

II. Motorik tonus

: eutonus

turgor

: normal

koordinasi

: baik

reflek fisiologis (patella) : ++ /++

reflek regresi (palmomental) : - / -III. Sensibilitas

: Halus dan kasar baik

IV. Susunan syaraf vegetatif: Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

V. Fungsi luhur

: Aktivitas membaca, menulis, menggambar, bahasa baik VI. Kelainan Khusus

Kaku

: tidak ada

Tremor

: tidak ada Nasal stiffness

: tidak ada

Occulogirik crisis: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

Disartri

: tidak ada

Lain-lain

: tidak adaALLOANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari

Nama dan umur

: Dewi Alamat dan telepon : Jl.Bel.Tangsi No.26 Padang Barat/ 081363181444 Pekerjaan

: Penjaga Warung SekolahPendidikan

: Hubungan dengan penderita : Kakak kandung1. Sebab utama dirawat

Pasien sering keluar rumah tanpa tujuan yang jelas dan berjalan-jalan sendiri. Pasien termenung menung, dan sering bicara sendiri. 2. Keluhan utama pasien pada waktu sekarang

Tidak ada3. Riwayat perjalanan penyakit

Tahun 1997 (bulan lupa)

Pasien pernah di tangkap polisi karena kedapatan menghisap ganja lalu di tahan di kapolres selama 1 hari. Di kantor polisi pasien mengamuk dan kepala pasien sempat di pukul di bagian belakang. Sejak saat itu pasien suka menung-menung sendiri. Tahun 2008 (bulan lupa)

Ibu Pasien meninggal dunia. Pasien kemudian tinggal bersama kakak kandung dan keluarganya. Pasien masih suka menung-menung sendiri dan bicara sendiri serta pasien sering keluar rumah tanpa tujuan yang jelas lalu di antar pulang oleh orang lain. Tahun 2009 (bulan lupa)

Pasien kemudian berobat jalan ke poliklinik dewasa RSS Prof. HB Saanin padang lalu di beri obat sebanyak 5 macam (obat lupa). Pasien kontrol dan minum obat teratur hanya selama 3 minggu. Setelah itu pasien putus obat. Tahun 2011

Pasien suka menung-menung, sering bicara sendiri. Pasien keluar rumah tanpa tujuan yang jelas dan suka menyendiri. 4. Riwayat premorbid Bayi: lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, tidak ada riwayat biru dan kuning serta kejang tidak ada.

Anak: pertumbuhan dan perkembangan sesuai anak seusianya.

Remaja : pasien adalah anak yang pendiam dan tidak punya banyak teman Dewasa: pasien mulai mengalami gangguan jiwa.5. Riwayat pendidikan

SD

: SD di Pariaman, tamat dalam 6 tahun, prestasi biasa, tidak ada tinggal kelas. SMP : SMP di pariaman, tamat dalam 3 tahun, prestasi biasa, tidak ada tinggal kelas SMA : SMA di pariaman, tamat dalam 3 tahun, prestasi biasa, tidak ada tinggal kelas 6. Riwayat perkawinan

Belum menikah7. Riwayat pekerjaan

Pasien tidak bekerja.8. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama kakak kandungnya di rumah permanen. TV ada, Listrik ada, sumber air ada dari PDAM. Biaya hidup di tanggung oleh kakanya dan kakak ipar.Pemasukan:Kakak ipar (penjaga sekolah)

Rp. 1.000.000,-

Kakak kandung (penjaga warung)

Rp. 500.000,-

Pengeluaran: Biaya sehari hari

Rp. 800.000,-

Biaya sekolah anak

Rp. 300.000,-

Biaya listrik dan air

Rp. 300.000,-

Sisa

Rp. 100.000,-

9. Riwayat penyakit keluarga.

Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara, nenek pasien juga menderita gangguan jiwa. 10. Grafik perjalanan penyakit:

1997 2007 2009 2011

AUTO ANAMNESIS PertanyaanJawabanInterpretasi

Ass Pak, kenalkan kami dokter mudo Nita jo Imel, nio tanyo-tanyo saketek ka apak, lai buliah pak?

Aaaa (sambil berfikir)

Buliah Pak?Buliah

Nama Apak sia?Dima kampuang pak?Bara umua apak?

Taun bara apak lahia?

Alah bara lamo apak disiko?

Lai ado kawan apak disiko?

Sia se?Mmmm (berfikir lama) Pak Iki(diam)

(diam)

(diam)

(berfikir) dua minggu

Lai

(diam)

Baa raso badan apak kini?Mangantuak apak?(berfikir) ndak aIyo

Makan apak baa?Lai

Lalok baa pak?lai lamak lalok apak?Sadang dima apak kini?

Manga di bawa ka siko?Wajar ndak apak di siko? Menurut apak, apak sakik?

Ado apak mancaliak bayangan hitam atau putiah gadang atau bantuak urang-urang?

Lai,,Di rumah

Ndak tau

(diam) ndak

Ndak

Kalo mandanga suaro suaro ado dak pak? Suaronyo se yang tadanga, tapi urang nyo ndak ado do,,lai ado pak?

Ado ndak apak marasoan raso curiga samo orang lain? Misalnyo pas ado urang mangecek baduo, rasonyo urang tu sadang mangecek an apak?

Apak, raso-rasonya pikiran apak tu ado yang mangandalian ndak? Rasonyo ado urang lain yang manyuruh apak tu diam?

Raso-rasonyo apak bisa mambaco pikiran urang lain ndak pak?

Raso cameh-cameh ado pak? Takuik-takuik?

Apak pernah ndak maraso hebat dari urang lain dak? Maraso labiah se awak ko dari urang, ado dak pak?

Kalau misalnyo apak alah kalua dari siko,apo yang ka apak karajoan?

Iyo,,makasih pak yo.. maaf mangaduah apak saketek..

NdakNdak

Ndak

Ndak

Ndak

Ndak

(diam sejenak) ndak tau

(mengangguk)

..

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

Pemeriksaan pada tanggal 5 September 2011I. Keadaan Umum

a. Kesadaran / sensorium : komposmentis/ baikPerhatian : kurangb. Sikap

: apatis

Inisiatif : kurangc. Tingkah laku motorik : Hipoaktif

d. Ekspresi fasial : Miskine. Verbalisasi dan cara berbicara : Dapat berbicara dan kurang lancar, kurang jelasf. Kontak psikik

: Dapat dilakukan, kurang wajar, sebentarII. Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif

: Hipotim2. Hidup emosi

a. Stabilitas

: labilb. Pengendalian : kurangc. Echt-unecht

: echt

d. Einfuhlung

: inadekuat

e. Dalam dangkal: dangkalf. Skala differensiasi: sempitg. Arus emosi

: lambatB. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat

: kurang b. Daya konsentrasi

: sulitc. Orientasi (waktu, tempat, personal,situasi): terganggu (waktu, personal,tempat, situasi)d. Luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar di nilaie. Discriminative insight

: terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata normalg. Discriminative judgment

: tergangguh. Kemunduran intelek

: tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada b. Halusinasi

:

- Akustik : tidak ada - Visual

: tidak ada - Olfaktori: tidak ada - Taktil

: tidak adaD. Kelainan proses berpikir

1. Kecepatan proses berpikir (psikomobilitas) : lambat2. Mutu proses berpikir

a. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam

b. Sirkumstansial

: tidak ada

c. Inkoherent

: tidak ada

d. Terhalang

: tidak ada

e. Terhambat

: ada

f. Meloncat-loncat (flight of ideas) : tidak ada

g. Verbigerasi persevarative

: tidak ada

3. Isi pikiran

a. Pola sentral dalam pikirannya

: tidak ada

b. Fobia

: tidak ada

c. Obsesi

: tidak ada

d. Delusi

: tidak ada

e. Kecurigaan

: tidak ada f. Konfabulasi

: tidak ada

g. Rasa permusuhan / dendam

: tidak ada

h. Perasaan inferior

: tidak ada

i. Banyak /sedikit

: sedikitj. Perasaan berdosa

: tidak ada

k. Hipokondria

: tidak ada

l. Lain-lain

: tidak adaE. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia

: tidak ada

b. Stupor

: tidak ada

c. Raptus / impulsivitas

: tidak ada

d. Kegaduhan umum

: tidak ada

e. Deviasi seksual

: tidak ada

f. Ekhopraksia

: tidak ada

g. Vagabondage

: ada

h. Piromani

: tidak ada

i. Mannerisme

: tidak ada

j. Lain-lain

: tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt Tidak adaG. Hubungan dengan realitas

Terganggu dalam hal pikiran, perasaan, dan tingkah lakuRESUME MULTIPEL AKSIS

Aksis I. Sindroma Klinis

Menung-menung, bicara sendiri, ketawa sendiri, suka keluar rumah tanpa tujuan yang jelas. Sakit yang ke empat kali, di rawat sekali, sakit yang sekarang sama dengan sakit yang sebelumnya.Keadaan Umum: komposmentis, apatis, perhatian kurang, inisiatif kurang, ekspresi fasial miskin, hipoaktif dapat bicara, kurang lancar, kontak psikik dapat dilakukan, kurang wajar dan sebentar.Keadaan Spesifik

A. Keadaan Alam PerasaanAfek hipotim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat.

B. Keadaan dan fungsi intelekDaya ingat sulit, konsentrasi sulit, orientasi terganggu, discriminative insight terganggu, dugaan taraf intelegensia rata-rata normal, discriminative judgement terganggu, kemunduran intelek tidak ada.

C. Kelainan sensasi dan persepsi

Ilusi tidak ada, halusinasi(akustik, visual, olfaktorik, taktil) tidak ada.

D. Keadaan proses berfikir Lambat, kurang jelas dan kurang tajam, terhambat, isi pikiran sedikit.

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan : Vagabondage adaF. Anxietas yang terlihat secara overt

: Tidak adaG. Hubungan dengan realitas ,

: Terganggu dalam hal tingkah laku, perbuatan dan perasaan.Aksis II. Gangguan keperibadian dan retardasi mental.

Kepribadian

: Pasien suka menyendiri dan mengurung diri di kamarRetardasi mental : Tidak ada.Aksis III. Kondisi Medis Umum.

Tidak ada riwayat trauma kapitis, riwayat malaria, tifus abdominalis dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.Aksis IV. Stressor Psikososial dan Lingkungan. Psikososial: Pasien belum menikah, pernah menghisap ganja dan kedapatan polisi, sempat di pukul di bagian belakang kepala. Lingkungan : Tinggal di rumah permanen bersama kakak kandung dan keluarganya. Perekonomian keluarga kurang mampu.Aksis V.

Hubungan Sosial tidak dapat di lakukan Aktivitas sehari-hari (mandi, makan) tidak dapat dilakukan, perawatan diri di bantu keluarga. Mengisi waktu luang ( menonton tv) tidak dapat dilakukan. DIAGNOSIS MULTIPEL AKSIS

I. F.20.1 Skizofrenia HebefrenikII. Ciri-ciri kepribadian skizoidIII. Tidak ada diagnosisIV. Tidak ada diagnosis penyalahgunaan zatV. GAF 41-50DIFFERENSIAL DIAGNOSA

TERAPI Stelacine 2x1 tab @ 5 mg Risferidone 2x1 tab @ 2 mg Trimexyphenidyl 2x1 tab @2 mg Vitamin B comp 3x1 tab Vitamin C 3x1 tabANJURAN TERAPI

Psikoterapi terapi sosialPROGNOSA

Klinis

: Dubia ad malam Sosial

: Dubia ad malam Fungsional: Dubia ad malam