STROKEProdi Farmasi

UIN Alauddin Makassar2014

Farmakologi Toksikologi III

Merupakan salah satu penyebab tertinggi kematian di dunia

Di indonesia merupakan salah satu penyebab kematian utama dengan mencapai angka 5 - 7 per 1000 penduduk menderita stroke dan jantung iskemik

Secara umum, 80 % kasus adalah kasus stroke iskemik dan sekitar 20 % adalah kasus stroke hemoragik/pendarahan

3

Stroke dan Tipe Stroke

Stroke

Hemorrhagic

(20%)

Subarachnoid

Hemorrhage

(60%)

Intraventricular

Hemorrhage

(40%)

Ischemic

(80%)Trombosis dan Emboli

Stroke adalah terganggunya suplai darah ke otak, mengakibatkan kerusakan jaringan otak. Ganguan dapat disebabkan oleh gumpalan yang menghambat aliran darah , atau oleh pendarahan dalam otak dari pecahnya pembuluh darah (Depkes; 2006)

5

Faktor Resiko

Hipertensi (most important) berkaitan langsung dengan terjadinya stroke

Usia insiden stroke meningkat seiring bertambahnya usia > 55 tahun resiko menjadi 2 kali lipat

Jenis kelamin insiden pada pria 20 % lebih tinggi drpd wanita

Rokok & AlkoholHiperkolesterolFaktor genetik

Stroke hemoragik disebabkan oleh kenaikan tekanan darah yang akut atau penyakit lain yang menyebabkan melemahnya pembuluh darah

Stroke iskemik atau stroke oklusif disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah akibat adanya emboli, ateroskelosis, atau oklusi trombotik pada pembuluh darah otak

Diagnosa

Untuk akurasi diperlukan instrumen seperti : computed tomography (CT) scan dan magnetic resonance imaging (MRI)

CT atau MRI dapat menunjukkan adanya infark (> 2mm) atau perdarahan untuk membedakan jenis stroke

Prognosis

Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran

Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke Iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang

Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan

Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intrakranial) tergantung pada ukuran hematoma

hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar, hematoma yang massive biasanya bersifat lethal

Jika infark terjadi pada spinal cord, prognosis bervariasi tergantung keparahan gangguan neurologis jika kontrol motorik dan sensasi nyeri terganggu prognosis jelek

Patogenesa

Aterotrombosis atau emboli memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF)

Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit iskemik Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit kekurangan

oksigen proses fosforilasi oksidatif terhambat produksi ATP (energi) berkurang pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi depolarisasi membran sel saraf pembukaan kanal ion Ca kenaikan influks Ca secara cepat gangguan Ca homeostasis Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim memicu proses biokimia kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis) gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian

STROKE ISKEMIK

Patogenesa

Hemoragik merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke Penyebab utamanya: hipertensi terjadi jika tekanan darah meningkat dengan signifikan pembuluh arteri robek perdarahan pada jaringan otak membentuk suatu massa jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan(displacement of brain tissue) fungsi otak terganggu

Semakin besar hemoragi yg terjadi semakin besar displacement jaringan otak yang terjadi

Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami ketidaksadaran meninggal

STROKE HEMORAGIK

Gejala dan Tanda

Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi serangan stroke iskemia, misalnya:

unilateral weaknesses biasanya hemiparesis (lumpuh separuh)

unilateral sensory complaints numbness, paresthesia (mati rasa)

Aphasia language comprehensionMonocular visual loss gangguan

penglihatan sebelah

Pada stroke hemoragik:onset manifestasi kliniknya cepat gejala

fisik neurologis yang muncul tergantung pada tempat perdarahan dan besarnya perdarahan mayoritas pasien kehilangan kesadaran, dan banyak yang akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi sebelum pingsan, pasien umumnya akan mengalami sakit kepala dan dizziness

Strategi Terapi

Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik: restorasi aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots, dan menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia

Therapeutic window : 12 – 24 jam, golden period : 3 – 6 jam kemungkinan daerah di sekitar otak yang mengalami iskemik masih dapat diselamatkan

Pada stroke hemoragik terapi tergantung pada latar belakang setiap kasus hemoragiknya

15

Qureshi, I.A; 2009

Tata Laksana Terapi Stroke Iskemi

Menghilangkan sumbatan

aliran darah

AntikoagulanTrombolitikantiplatelet

Terapi Pembedahan

Baik untuk pasien dengan

stenosis > 70%

Tata Laksana Terapi Stroke Hemoragik

Pembedahan

Untuk lokasi pendarahan

dekat permukaan

otak

Terapi Suportif

Manitol

Mengatasi pendarahan

Vit.K dan plasma beku

ProtaminAsam

Traneksamat

Evaluasi Outcome Terapi

Faktor resiko yang dapat diatasi harus dipantau : profil kolesterol, BB, rokok, hipertensi, dll

Pasien dgn terapi antikoagulan dipantau terhadap paramater koagulasi/perdarahan

Pasien yang mendapat aspirin dipantau kemungkinan gangguan/perdarahan GIT

Pasien yang dapat tiklopidin dipantau efek samping dan interaksi obatnya: periksa darah rutin untuk deteksi adanyaneutropenia

STUDI KASUS

20

Profil Pasien

Nama Pasien :

Tn. MT

Umur : 63 tahun

Alamat : Surabaya kota

Tanggal MRS : 27 November 2013

Alasan MRS : Kelemahan lengan dan tungkai kiri mendadak. MRS ke bhakti rahayu Rujuk RSDS karena penurunan kesadaran. Wajah menceng ke kiri

RPD : MRS bhakti husada 2 bulan yang lalu karena stroke, tidak rutin kontrol

Diagnosa : Stroke ICH - IVH + HT Emergency

21

Diagnosa

• Penurunan Kesadaran Akut

• Lateralisasi Dekstra akut

• Facial Palsy (D) central type

• vomitingDiagnosa

Klinik

• Subkortex Hemisphere cerebris (S)

Diagnosa Topik • Stroke ICH

2nd • HT stage II

JNC VII• Susp HAP

Diagnosa Etiologi

22

27 November 2013

Pemeriksaan CT Scan Kepala

ICH dikapsula interna, thalamus dan basal ganglia kiri (24,41 cc) ventrikel lateralis cornu anterior kiri yang sebagian sudah mengalami resorbsi

IVH di ventrikel lateralis cornu anterior kiriTidak tampak perdarahan baru (dibandingkan dengan

MSCT scan kepala tanggal 22 November 2013, volume ICH dan IVH tampak sedikit berkurang)

23

Hasil Konsultasi

Tanggal Konsul Hasil

27/11 Konsul IPD Saat ini di IPD ditemukan pasien dengan hipernatremia hipovolemiSaran : Koreksi hipernatremi dengan PZ/D5 ½ NS 2,5/1,5 L/ 24 jamDiet TKTPRG 1900 kkalAH ~ TSCek ulang SE dan BUN/Creat post koreksi

24

Data KlinikData

Klinik28/11 29/11 30/11 1/12 2/12 3/12 4/12 5/12 6/12 7/12 8/12

Tensi(mmHg)

200/110

180/100

180/100

180/100

180/100

150/100

130/90

130/90

110/80

110/90

110/90

Suhu(°C)

37,5 37,8 37,8 37,9 37 36,5 36,8 36,8 37 37 37

RR(x/mnt)

16 14 16 16 14 16 20 20 24 20 24

Nadi(x/mnt)

82 82 80 84 72 82 85 85 80 80 80

KU lemah lemah lemah lemah

lemah

lemah

lemah lemah lemah

lemah

GCS 315 315 415 415 415 415 415 415 415 415 415

Sakit kepala

+ + + + + + + - - - -

Batuk + + + + + + + + + + +

25

DL N 27/11 5/12

WBC 3,7-10,1

10,6 19,0

RBC 3,60-4,69

4,78 3,58

HGB 10,8-14,2

13,1 10,1

HCT 37,7-53,7

40,0 29,5

MCV 81,1-96,0

83,6 82,3

MCH 27,0-31,2

27,4 28,3

MCHC 31,8-35,4

32,8 34,4

PLT 155-366

272 386

BUN 5-18 24,4

Albumin 3,0-5,0 3,59

Glukosa Acak

<100 99

SCr 0,3-0,7 1,25

SGOT 15-50 18

SGPT 4-36 14

PPT/control

Control 11,3/11,7

APTT/control

Control 31,2/26,6

Pemeriksaan Darah

26

Pemeriksaan Darah

DL N 27/11 6/12

pH 7,35-7,45 7,44 7,47

pO2 80-107 90 105

pCO2 35-45 29 24

HCO3 21-25 19,7 17,5

Beect -3,5-+2,0 -4,5 -6,2

SO2 90% 97% 98%

Na+ 135-145 152

K+ 3,4-5,0 3,5

Cl- 90-110 121

CRP 0 – 0,9 279

27

Terapi Dosis 27/11

28/11

29/11

30/11

1/12

2/12

3/12

4/12

5/12 6/12

7/12

O2 Nasal 3-4 lpm v v v v v v v v v v v

Head Trunk Up 30o v v v v v v v v v v v

Infus PZ 2 fl/hr v v v v v v v v RL : D5 ½

NS

v v

Inj Metamizol 3 x 500 mg v v v #

Nicardipine drip 0,5mg/kg/mnt

v v 32 tpm

v v 15 tpm

v #

Inj Ranitidin 2 x 150 mg v v v v v v v #

Amlodipine tab 0-0-10 mg v v v v v v v v v #

Irbesartan tab 300 mg-0-0 v v v v v v v v 150

mg

150

mg

Paracetamol tab 3 x 500 mg v v v v v #

Data Pemberian Obat

TERIMA KASIH