7/25/2019 KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI

1/4

KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI

PENYAKIT TBC (TUBERCULOSIS)

Identitas Responden

Nama Responden :

Umur : Alamat :

Pendidikan :

1. Tidak tamat 3. SLTP2. SD 4. SLTA

5. Akademi Sar!ana:

Pekerjaan

". Tidak #eker!a 2. $eker!a %..............................&

PETUNJUK PENGISIAN

1. Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap alternatif

jawaban yang diberikan.2. Pilih alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan

tanda contreng ( pada salah satu jawaban yang menurut anda benar3. !ika terjadi salah pengisian" berilah tanda (# pada jawaban yang salah

tersebut

I. TBC

$o Pernyataan !awaban%a &idak

1. 'e!ala (an) dirasakan penderitatu#er*ulosis paru adala+ #atuk le#i+

dari 3 min))u, demam dan disertai

in-ulensa.

2. N(eri dada, sesak na-as dan #atuk

#erdara+ adala+ )e!ala (an)dirasakan penderita tu#erkulosis

paru.

'. $adan lema+, na-su makanmenurun, #erat #adan turun dan

rasa kuran) enak #adan #ukan

merupakan )e!ala)e!ala dari

7/25/2019 KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI

2/4

tu#erkulosis paru.. /enutup mulut pada 0aktu #atuk

dan #ersin termasuk dalam

pen*e)a+an tu#erkulosis paru

). Pen*e)a+an pen(akit tu#erkulosis

paru den)an *ara tidak meluda+

sem#aran) tempat.

II. SANITASI LINGKUNGAN

$o Pertanyaan !awaban%a &idak

1. *pakah jenis lantai yang anda gunakan kedapair (+emen" ,bin" eramik

2. *pakah setiap ruangan di rumah andamempunyai jendela

'. *pakah di rumah anda mempunyai /entilasi

. *pakah rumah anda dibersihkan setiap hari

). *pakah anda memiliki sarana air bersih

III. SOSIAL EKONOMI

$o Pertanyaan !awaban

%a &idak

1. *pakah penghasilan Bapak0bu memenuhikebutuhan sehari

2. *pakah Bapak0bu bekerja dengan gajiperbulan

IV. STATUS GIZI

$o Pertanyaan dan Pernyataan !awaban

%a &idak

7/25/2019 KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI

3/4

1. *pakah Bapak0bu makan makanan ) sehat sempurna

2. *pakah penyakit &B dapat mengakibatkan

penderita menjadi kurang gi3i'. *pakah Bapak0bu sering mengkonsumsi

buah dan sayur

. /enin)katkan da(a ta+an tu#u+den)an makan makanan (an)

#er)i1i termasuk kedalam

pen*e)a+an pen(akit tu#erkulosis

paru.

). 4akan makanan bergi3i mebuat seseorangterkena penyakit &B.

V. PAPARAN ASAP ROKOK

$o Pertanyaan !awaban

%a &idak

1. *apaka Bapak0bu merokok 2. *pakah anggota keluarga anda yang tinggal

serumah dengan anda" ada yang merokok

'. *pakah anda menutup hidung dan mulut andadisaat bertemu dengan orang yang merokok

. *pakah Bapak0bu menghabiskan rokok 1bungkus dalam sehari

). *pakah kebiasaan merokok salah satu factorpenyebabnya penyakit &B

VI. STATUS IMUNISASI

$o Pertanyaan dan Pernyataan !awaban

7/25/2019 KUESIONER GAMBARAN EPIDEMIOLOGI

4/4

%a &idak

1. *pakah Bapak0bu tahu bahwasanya salahsatu faktor penyebab &B karna tidak

diimunisasi B5 saat byai lahir2. *pakah tanpa imunisasi B5 balita dan bayi

tdk akan terpapar penyakit &B

'. munisasi dapat mengakibatkan seseorangterjangki penyakit &B.

. +alah satu cara mencegah terjadinya penyakit&B bayi baru lahir tidak perlu imunisasi.

).