KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg No. 1 ( (0281) 641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Dalam rangka mengetahui berbagai hal terkait penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

:

Alamat

:

menyatakan kesediaan untuk menjadi responden dalam upaya pengumpulan data mengenai berbagai hal terkait penyakit Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) di wilayah kerja Puskesmas Kalibagor.

Purwokerto, Desember 2013(...)KUESIONER FAKTOR RISIKO PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)WILAYAH PUSKESMAS KALIBAGORKELOMPOK 10 CHEM III TAHUN 2013/2014A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama

:2. Jenis kelamin: L / P (dilingkari)3. Alamat

:4. Pendidikan:

5. Pekerjaan

:6. Usia

: 7. Berat badan:

8. Tinggi badan:

9. Jumlah anak:

10. Pewawancara:

B. IDENTIFIKASI RIWAYAT, TANDA DAN GEJALA

NoPertanyaanJawaban

(dilingkari)

1Apakah pasien pernah mengalami penyakit ISPA?Ya / Tidak

2Apakah pasien pernah berobat ke tempat pelayanan kesehatan tertentu?,

Jika iya, berobat ke:

a. Puskesmas

b. Klinik dokter

c. Rumah sakit

d. Lain-lain.Ya / Tidak

3Apakah pasien mengalami demam?Ya / Tidak

4Apakah pasien mengalami batuk batuk?Ya / Tidak

5Apakah pasien mengalami bersin?Ya / Tidak

6Apakah pasien mengalami sumbatan hidung dan hidung berlendir?Ya / Tidak

7Apakah pasien mengalami nyeri tenggorokan?Ya / Tidak

8Apakah pasien mengalami suara serak?Ya / Tidak

9Apakah pasien mengalami stridor (suara pernapasan bernada tinggi)?Ya / Tidak

10Apakah pasien mengalami sesak napas?Ya / Tidak

11Apakah pasien mengalami nyeri dada?Ya / Tidak

12Apakah pasien mengalami nyeri kepala?Ya / Tidak

13Apakah pasien mengalami nyeri wajah?Ya / Tidak

14Apakah pasien mengalami napas cepat?Ya / Tidak

15Apakah responden memiliki penyakit penyerta yang lain?

Jika iya, penyakitnya adalah .Ya / Tidak

C. IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO RESPONDENNoPertanyaanJawaban

(dilingkari)

1Apakah responden mendapatkan ASI eksklusif selama 6 bulan?Ya / Tidak

2Apakah status imunisasi responden lengkap?

Jika lengkap,