Konstipasi Konstipasi

PENDAHULUANPENDAHULUANKonstipasi diderita 2Konstipasi diderita 2-- 27% 27% ((±±14.8%) populasi dewasa 14.8%) populasi dewasa Amerika Utara. Amerika Utara.

Konstipasi Konstipasi >>>> penyakit kronis penyakit kronis lainnya, termasuk hipertensi, lainnya, termasuk hipertensi, migrain, obesitas, dan diabetes migrain, obesitas, dan diabetes mellitus. mellitus. Higgins & Johanson, 2004Higgins & Johanson, 2004

Konstipasi Konstipasi >>>> diderita diderita perempuaperempuan :n :laki-laki (rasio 2,1 : 1) laki-laki (rasio 2,1 : 1) dan non-kulit putihdan non-kulit putih:: kulit putih (1, kulit putih (1, 68 : 1).68 : 1).

TTerjadi pd semua usia tetapi lebih erjadi pd semua usia tetapi lebih sering pada mereka yg berusiasering pada mereka yg berusia > > 65 tahun dan 65 tahun dan <<4 tahun. 4 tahun.

( Johanson, 2007). ( Johanson, 2007).

KonstipasiKonstipasi:: sebuah gejala dan ketika sebuah gejala dan ketika kroniskronis:: gangguan multisimtom, dan gangguan multisimtom, dan dapat tumpang tindih dgn gangguan dapat tumpang tindih dgn gangguan traktus gastrointestinal. Terlebih lagi, traktus gastrointestinal. Terlebih lagi, harus diingat kemungkinan kanker dan harus diingat kemungkinan kanker dan sebagai peringatan utk tanda bahayasebagai peringatan utk tanda bahaya..

Brandt et al, 2005

KONSTIPASI PRIMER/

IDIOPATIK

FUNGSIONAL•Konstipasi kronik

idiopatik fungsional (C3)•IBS constipation (C1)

Transit lambat (slow transit/

colonic inertia) Disfungsi outlet

(F3a)

TIPE KONSTIPASI:

Rome III criteria, 2006

TINJAUAN PUSTAKA Definisi…

Rome III criteria, 2006

Eklusi….

Secondary Causes of Constipation

Dolovich, 2006

Mekanisme konstipasi: Mekanisme konstipasi: peranperan n neurotransmitereurotransmiter

gangguan motilitas gastrointestinalgangguan motilitas gastrointestinal

berkurangnya sekresi intestinal, dan berkurangnya sekresi intestinal, dan

relaksasi refleks yg tidak memadai pada otot basis relaksasi refleks yg tidak memadai pada otot basis pelvis. pelvis.

NeurotransmiterNeurotransmiter:: serotoninserotonin, somatostatin, peptida YY, , somatostatin, peptida YY, dan peptida sekresi intestinal vasoaktifdan peptida sekresi intestinal vasoaktif

aktivasi reseptor serotonin di dalam usus aktivasi reseptor serotonin di dalam usus memperkuat motilitas gastroitnestinal, memperkuat motilitas gastroitnestinal, menghambat sensitivitas viseral, dan menghambat sensitivitas viseral, dan menstimulasi sekresi intestinalmenstimulasi sekresi intestinal

Diagnosis konstipasi:Diagnosis konstipasi: sebagian besar bersifat klinissebagian besar bersifat klinis

Anamnesis mungkin memberikan Anamnesis mungkin memberikan

petunjuk terhadap sebab primer. petunjuk terhadap sebab primer.

frekuensi dan konsistensi dari frekuensi dan konsistensi dari

feses, kebutuhan untuk mengejan feses, kebutuhan untuk mengejan

atau melakukan disimpaksi atau melakukan disimpaksi

manual, sensasi evakuasi yang manual, sensasi evakuasi yang

inkomplit, nyeri, perdarahan, atau inkomplit, nyeri, perdarahan, atau

prolaps prolaps

pasien lansia atau yg tidak dapat pasien lansia atau yg tidak dapat

berjalan, daftar obat seharusnya berjalan, daftar obat seharusnya

ditinjauditinjau

Faktor risiko konstipasiFaktor risiko konstipasi::

usia (< 4 tahun, > 65 tahun); usia (< 4 tahun, > 65 tahun);

diet rendah seratdiet rendah serat; ;

jenis kelamin perempuan; jenis kelamin perempuan;

kurangnya aktivitas fisikkurangnya aktivitas fisik; ;

riwayat masa kanak-kanak riwayat masa kanak-kanak dengan konstipasi, gangguan dengan konstipasi, gangguan endokrin dan neuromuskuler, endokrin dan neuromuskuler, kekerasan, depresi, atau kekerasan, depresi, atau kecemasan; kecemasan;

riwayat keluarga berupa kankerriwayat keluarga berupa kanker;;

riwayat pribadi tentang bedah riwayat pribadi tentang bedah pelvis pelvis

Diagnosis konstipasiDiagnosis konstipasi……

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik:: inspeksi area inspeksi area perianal untuk bukti adanya perianal untuk bukti adanya hemoroid atau fisura. hemoroid atau fisura.

Pemeriksaan rektal digitalPemeriksaan rektal digital: : kontraksi sfingter atau otot kontraksi sfingter atau otot puborektalis yg berkontraksi dgn puborektalis yg berkontraksi dgn manuver valsava, menunjukkan manuver valsava, menunjukkan adanya disfungsi. adanya disfungsi.

Jika anamnesis dan pJika anamnesis dan pxx fisik fisik →→ konstipasi sekunder; atau usiakonstipasi sekunder; atau usia > > 50 tahun, maka p50 tahun, maka pxx lab darah rutin, lab darah rutin, elektrolit serum, gula darah, dan elektrolit serum, gula darah, dan fungsi tiroidfungsi tiroid,, menyingkirkan sbb menyingkirkan sbb metabolik, endokrin, atau organik metabolik, endokrin, atau organik

Kolonoskopi Foxx-Orenstein et al, 2008

Dolovich, 2006

Manajemen konstipasiManajemen konstipasi:: Diet dan gaya hidup sebagai terapi awalDiet dan gaya hidup sebagai terapi awal

Modifikasi gaya hidup

Mekanisme kerja Efektifitas/dosis

me↑ asupan cairan me↑ volume feses dgn cara mengikat cairan luminal

terbatas; sebagian bsr cairan diabsorbsi sblm sampai di kolon dan dibuang lwt urin1

me↑ aktivitas fisik

Memperbaiki motilitas Memperbaiki motilitas dgn me dgn me ↓ waktu transit ↓ waktu transit usususus

Moderat, aktivitas 2-3x/mgg Moderat, aktivitas 2-3x/mgg prevalensi konst rendah.prevalensi konst rendah.22

me↑ asupan serat me↑ air dan konsistensi feses

Moderat, anjuran 20 g/hr.Moderat, anjuran 20 g/hr.22

1Murakami et al, 20062Dukas et al, 2003

Nama obat/ golNama obat/ gol Mekanisme kerjaMekanisme kerja Efektifitas/ Efektifitas/ dosisdosis

Kulit padi (Kulit padi (branbran)/serat )/serat insolubelinsolubel

melawan degradasi bakterial di melawan degradasi bakterial di dlm kolon dan dpt dlm kolon dan dpt mempertahankan lebih baik air mempertahankan lebih baik air drpd serat yg solubeldrpd serat yg solubel.. Merpertahankan air, meMerpertahankan air, me↑↑ frek frek gerak usus, megerak usus, me↑↑ berat feses, me berat feses, me↓↓ waktu transitwaktu transit

20 g/hr, efek 20 g/hr, efek samp lbh sering samp lbh sering tjd kembung, tjd kembung, kram abdkram abd11

Methylcellulose Methylcellulose dan bijidan biji PsylliumPsyllium / serat solubel/ serat solubel

polisakarida sintetikpolisakarida sintetik// derivat derivat selulosa bekerja dengan selulosa bekerja dengan absorbsi air dan melunakkan absorbsi air dan melunakkan masa fesesmasa feses

7 g/hr 1-3x/hr, 1 7 g/hr 1-3x/hr, 1 sendok 3x/hr, sendok 3x/hr, kembung, kembung, flatusflatus22

Suplemen serat (Bulk laxative)

1Muir et al, 20042Marlett, 2000 Wald, 2009

Rekomendasi terapi serat pd konstipasiRekomendasi terapi serat pd konstipasi

MeMe↑↑ asupan serat dr makanan alami hingga 20 g/hari. Peningkatan asupan serat dr makanan alami hingga 20 g/hari. Peningkatan ini seharusnya dilakukan selama 2ini seharusnya dilakukan selama 2--3 minggu utk meminimalkan efek 3 minggu utk meminimalkan efek sampingsamping..

Pertimbangkan menambahkan suplemen serat, seperti Pertimbangkan menambahkan suplemen serat, seperti psylliumpsyllium, jika , jika meningkatkan asupan serat alami tdk meredakan gejala yg meningkatkan asupan serat alami tdk meredakan gejala yg berhubungan dgn konstipasiberhubungan dgn konstipasi

Jika gejala menetap meski dengan penggunaan suplemen serat Jika gejala menetap meski dengan penggunaan suplemen serat dan diet dan modifikasi gaya hidup, maka penyelidikan struktural dan diet dan modifikasi gaya hidup, maka penyelidikan struktural dan fungsional lebih lanjut terhadap kolon (manometri anorektal, dan fungsional lebih lanjut terhadap kolon (manometri anorektal, kolonoskopi, defekografi, manometri kolon) seharusnya kolonoskopi, defekografi, manometri kolon) seharusnya dipertimbangkan dipertimbangkan (Foxx-Orenstein (Foxx-Orenstein et alet al, 2008)., 2008).

Laksatif osmotik (osmotic laxative)

Nama obatNama obat Mekanisme kerjaMekanisme kerja Efek samping/ Efek samping/ dosisdosis

Level of Level of evidenceevidence

Polyethylene Polyethylene glycol 3350glycol 3350 (MiraLax®)(MiraLax®)

Molekul yg tdk di absorbsi dan Molekul yg tdk di absorbsi dan non elektrolit yg non elektrolit yg menarik air ke menarik air ke dalam lumen intestinal untuk dalam lumen intestinal untuk mempertahankan isotonisitas mempertahankan isotonisitas antara isi intestinal antara isi intestinal ddan seruman serum

Minimal: Kembung, Minimal: Kembung, diare, 17-34 (maks diare, 17-34 (maks 85) g/hr dlm 125-85) g/hr dlm 125-250ml air250ml air44

I, AI, A11

Laktulosa dan Laktulosa dan sorbitolsorbitol

Sedikit diabsorbsi, Sedikit diabsorbsi, efek osmotik efek osmotik primer gula dan efek osmotik primer gula dan efek osmotik sekunder substrat bagi bakteri sekunder substrat bagi bakteri kolon kolon

Kembung, diare, Kembung, diare, 15-30 ml 1-3x/hr15-30 ml 1-3x/hr33 II, AII, A11

Sorbitol III, CSorbitol III, C

natrium fosfat (natrium fosfat (Fleet Fleet phosphosodaphosphosoda®®), ), magnesium magnesium hidroksida, hidroksida, magnesium sitratmagnesium sitrat

sedikit di absorbsi dan elektrolit, sedikit di absorbsi dan elektrolit, menarik air ke dalam lumen menarik air ke dalam lumen intestinal untuk mempertahankan intestinal untuk mempertahankan isotonisitas antara isi intestinal isotonisitas antara isi intestinal ddan seruman serum

kelainankelainan elektrolit, elektrolit, hati2 pdhati2 pd gagal gagal ginjal, dan gagal ginjal, dan gagal jantung kongestifjantung kongestif; ; 45 ml45 ml 22

III, CIII, C11

1Ramkumar & Rao, 20052Brunelli et al, 20093Quah et al, 20054Dipalma et al, 2002, 2007

Nama obatNama obat Mekanisme kerjaMekanisme kerja Efek samping/ Efek samping/ dosisdosis

Level of Level of evidenceevidence

diphenylmethadiphenylmethanene ( (bisacodylbisacodyl) )

meme↑ motilitas dan sekresi ↑ motilitas dan sekresi intestinal intestinal

Laksatif stimulan (iritan)Laksatif stimulan (iritan)

Diare air, ggn Diare air, ggn elektrolit, 5-10 mg, elektrolit, 5-10 mg, saran penggunaan saran penggunaan jangka pendekjangka pendek11

III,CIII,C

Tegaserod Tegaserod (Zelnorm®)(Zelnorm®)

obat prokinetik, sebuah obat prokinetik, sebuah agonis parsial serotonin (5-agonis parsial serotonin (5-

HT4)HT4)

6 mg6 mg 2x/hr, ditarik 2x/hr, ditarik oleh US-FDAoleh US-FDA Maret Maret 2007 resiko efek 2007 resiko efek sampingsamping kardiovaskulerkardiovaskuler 22

Not Not recomendedrecomended

LubiprostoneLubiprostone (Amitiza®) (Amitiza®)

Gol Gol prokinetikprokinetik

agonis agonis cloride channelcloride channel subtipe subtipe 2, pd membran apikal sel 2, pd membran apikal sel epitelial intestinalepitelial intestinal,, pe pe↑↑ sekresi sekresi klorida ke dlm lumen intestinal, klorida ke dlm lumen intestinal,

meme↑↑ sekresi cairan intestinal.sekresi cairan intestinal.

MualMual,, diare, dan diare, dan nyeri kepalanyeri kepala, , 24 µg 24 µg 2x/2x/hari hari 33

I,AI,A

Manajemen konstipasiManajemen konstipasi…..…..

1Keinzle-Horn et al, 20062Wald, 20093Camilleri et al, 2006

Agen promotilitas lainAgen promotilitas lain

Nama obatNama obat Mekanisme kerjaMekanisme kerja Efek samping/ dosisEfek samping/ dosis Level of Level of evidenceevidence

CisaprideCisapride (Propulsid(Propulsid ) )

antagonis reseptor 5-HT3 dan antagonis reseptor 5-HT3 dan agonis reseptor 5-HT4agonis reseptor 5-HT4

Krn aritmia jantung Krn aritmia jantung ditarik FDA th 2000ditarik FDA th 200011

Not Not recomendedrecomended

PrucalopridePrucalopride derivat derivat dihydrobenzofurancarboxamidedihydrobenzofurancarboxamide yg selektif agonis reseptor 5-HTyg selektif agonis reseptor 5-HT44

berefek enterokinetikberefek enterokinetik, , bekerja bekerja me↑ motilitas dan transit kolonme↑ motilitas dan transit kolon

Sakit kepala, nyeri Sakit kepala, nyeri perut, tdk ada even perut, tdk ada even kardiovaskuler 2-4mgkardiovaskuler 2-4mg22

II,AII,A

RenzaprideRenzapride agonis reseptor 5-HT4 agonis reseptor 5-HT4 total total dan antagonis reseptor 5-dan antagonis reseptor 5-

HT3HT3

utk utk irritable bowel irritable bowel syndromesyndrome dominan dominan konstipasikonstipasi, , 22 mg mg 2x/2x/hrhr 33

--

1Altabas et al, 20032Camilleri et al, 20083Tack et al, 2006

Terapi baru konstipasi

Neurotrophin-3, faktor neurotropik, memodulasi perkembangan sistem syaraf dgn

mengatur survival dan diferensiasi nervus.

Pd pasien dgn konstipasi fungsional, dosis inj 9 mg 3x/mgg subkutan

neurotrophin-3 memperbaiki frekuensi feses, jumlah bowel movement spontan

komplit, dan konsistensi feses (Parkman et al, 2003).

Alvimopan, antagonis selektif terhadap reseptor mu-opioid, dosis 12mg dua kali/hari, utk konstipasi yg berhubungan dgn opiat dan ileus postoperatif. (Beattie, 2009).

Linaclotide (MD 1100), agonis guanylate cyclase yg me↑ sekresi cairan intestinal

dan transit melalui stimulasi produksi cyclic guanosine monophosphate dan aktivasi

regulator konduktansi transmembran cystic fibrosis.

Dalam penelitian awal, linoclotide 100-1000μg/hari selama 2 minggu me↑ frekuensi

feses dan skor konsistensi dengan me↑ sekresi cairan intestinal dan transit dgn

efek samping diare (Johnston et al, 2008).

Probiotik dan prebiotikProbiotik dan prebiotik

PProbiotikrobiotik (preparat bakteri hidup)(preparat bakteri hidup) umumnya terdiri dari strain umumnya terdiri dari strain Bifodobacterium, Bifodobacterium,

LactobacillusLactobacillus, , StreptococcusStreptococcus dan kombinasi mereka, (Mikelsaar & Zilmer, 2009). dan kombinasi mereka, (Mikelsaar & Zilmer, 2009).

Probiotik mungkin membantu meredakan konstipasi, tetapi efek mereka Probiotik mungkin membantu meredakan konstipasi, tetapi efek mereka

mungkin tergantung pada strain bakteri yang digunakan dan populasi yang mungkin tergantung pada strain bakteri yang digunakan dan populasi yang

diteliti. diteliti.

Bakteri penghasil asam laktat dianggap sebagai organisme komensal dengan Bakteri penghasil asam laktat dianggap sebagai organisme komensal dengan

pada dasarnya tanpa potensi patogenik. pada dasarnya tanpa potensi patogenik.

Efek ini lebih jelas pada wanita, khususnya pada mereka dengan waktu transit Efek ini lebih jelas pada wanita, khususnya pada mereka dengan waktu transit

dasar yang lebih lamadasar yang lebih lama dan penderita IBS dan penderita IBS. (Foxx-Orenstein . (Foxx-Orenstein et alet al, 2008)., 2008).

PrebiotikPrebiotik

PrebiotikPrebiotik, , karbohidrat rantai pendek yg menstimulasi aktivtasi bakteri kolon karbohidrat rantai pendek yg menstimulasi aktivtasi bakteri kolon yg bermanfaat.yg bermanfaat.

Efek laksatif yg sepertinya osmotik dan karena kerja yg bermanfaat dari Efek laksatif yg sepertinya osmotik dan karena kerja yg bermanfaat dari bakteri dimana mereka menjadi substratnya.bakteri dimana mereka menjadi substratnya.

laktulosa, laksatif berbasis gula dan prebiotik, telah diketahui melaktulosa, laksatif berbasis gula dan prebiotik, telah diketahui me↑↑ konsentrasi fekal konsentrasi fekal lactobacillilactobacilli dan bakteri total, kemungkinan melalui dan bakteri total, kemungkinan melalui peningkatan di dalam tumpukan feses.peningkatan di dalam tumpukan feses.

Prebiotik yg telah menjadi fokus penelitian termasuk inulin, frukto-Prebiotik yg telah menjadi fokus penelitian termasuk inulin, frukto-oligosakarida, dan galakto-oligosakarida. oligosakarida, dan galakto-oligosakarida.

Bukti mengenai probiotik dan prebiotik dlm meredakan gejala konstipasi, Bukti mengenai probiotik dan prebiotik dlm meredakan gejala konstipasi, bagaimanapun, inkonklusif karena sedikitnya penelitian klinis yang bagaimanapun, inkonklusif karena sedikitnya penelitian klinis yang terkontrol baik terkontrol baik yyg telah dilakukan g telah dilakukan

Macfarlane et al, 2006

Konstipasi fungsional/transit normal

Modifikasi gaya hidup + suplemen serat, susu magnesium

Membaik Tidak membaik

Lanjutkan pengobatan Tambahkan laksatif stimulan

Membaik

Lanjutkan pengobatan

Tidak membaik

Tambahkan polietilen glikol

Membaik

Lanjutkan pengobatan

Tidak membaik

Pertimbangkan Lubiproston

ALGORITME TERAPI KONSTIPASI FUNGSIONAL

Wald, 2009

SIMPULANSIMPULAN

Tanpa adanya sebab sekunder, terapi konstipasi kronis difokuskan pd Tanpa adanya sebab sekunder, terapi konstipasi kronis difokuskan pd meredakan gejala. meredakan gejala.

Lini pertama terapi nonfarmakologis seperti meningkatkan serat di dalam Lini pertama terapi nonfarmakologis seperti meningkatkan serat di dalam didieet atau menggunakan suplemen seratt atau menggunakan suplemen serat,, perubahan gaya hidup seperti perubahan gaya hidup seperti meningkatkan aktivitas fisik mungkin meredakan gejalameningkatkan aktivitas fisik mungkin meredakan gejala konstipasi kronis.konstipasi kronis.

Bila gagal dgn Bila gagal dgn terapi tradisional, agen seperti laktulosa dan polietilen glikol terapi tradisional, agen seperti laktulosa dan polietilen glikol dptdpt memberikan manfaat. Meski mereka tdk mengatasi sebab konstipasi yg memberikan manfaat. Meski mereka tdk mengatasi sebab konstipasi yg mendasari, memendasari, me↑↑ kandungan cairan pd intestinum, me kandungan cairan pd intestinum, me↑↑ konsistensi feses, konsistensi feses, dan dgn demikian medan dgn demikian me↑↑ frekuensi BAB. frekuensi BAB.

LubiprostoneLubiprostone juga me juga me↑↑ kandungan cairan kolon, me kandungan cairan kolon, me↑↑ konsistensi feses, konsistensi feses, meme↓↓ waktu transit feses, dan me waktu transit feses, dan me↑↑ frekuensi BAB frekuensi BAB. .

Alhamdulillah…

Level of evidence and grading of recommendation

21