TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN HISTOLOGI

Gambar 1. Lensa

Lensa mata

Embriologi lensa

Lensa dibentuk pada lapisan ectoderm permukaan . Pada tahap vesikula

optikum 9 mm ( 4 minggu ),sesaat sebelum bagian anterior tuba neuralis menutup

seluruhnya, ectoderm neural bertumbuh keluar dan kearah permukaan ectoderm pad

kedua sisi untuk membentuk vesikel optic bulat . Vesikel optic berhubungan dengan

otak depan melalui tangkai optic,berhadapan dengan ujung vesikel optic terjadi

penebalan lempeng lensa.

Setelah lensa berada bebas didekat tepian mangkuk optic ( tahap 13 mm atau 6

minggu ) , sel – sel pada dinding posteriornya mulai memanjang , mengisi rongga

yang kosong dan akhirnya memenuhinya ( tahap 26 mm atau 7 minggu ).Kira – kira

pada tahap ( 13 mm atau 6 minggu disekresi sebuahkapsul hialin oleh sel – sel lensa.

Serat – serat lensa sekunder memanjang dari daerah ekuatorial dan bertumbuh ke

depan dibawah epitel subskapular,yang tetap berupa selapis sel epitel kuboid. Serat –

1

serat ini bertemu membentuk sutura lentis tegak dianterior dan terbalik di posterior

yang selesai pada bulan ketujuh.

Saat lahir , lensa berbentuk lebih bulat daripada selanjutnya, menghasilkan

daya refraksi yang lebih kuat sebagai kompensasi diameter antero – posterior mata

yang pendek. Lensa bertumbuh seumur hidup dengan menambahkan serat – serat baru

ditepian, sehingga bertambah gepeng. Konsistensi materi lensa berubah selama

kehidupan.Saat lahir seperti plastik lunak; pada usia lanjut konsistensinya mirip

kaca.Oleh karena itu semakin tua seseorang maka semakin sukar mengubah

bentuknya saat akomodasi.

Lensa merupakan suatu struktur bikonveks , avaskular , tidak berwarna dan

hampir transparan sempurna. Tebalnya sekitar 4mm dan diameternya 9mm.

Dibelakang iris digantung oleh zonula , yang menghubungkan dengan korpus siliar.

Disebelah anterior lensa terdapat humor aquaeus; disebelah posteriornya vitreus.

Jaringan ini berasal dari ectoderm permukaan yang berbentuk lensa didalam mata dan

bersifat bening . Lensa didalam bola mata terletak dibelakang iris yang terdiri dar zat

tembus cahaya berbentuk seperti cakram yang dapat menebal dan menipis pada saat

terjadinya akomodasi.

Lensa terletak didalam bilik mata belakang , Lensa akan dibentuk oleh sel

epitel lensa yang membentuk serat lensa didalam kapsul lensa .Epitel lensa akan

membentuk serat lensa terus – menerus sehingga mengakibatkan memadatnya serat

lensa dibagian sentra lensa sehingga membentuk nucleus lensa. Bagian sentral lensa

merupakan serat lensa yang paling dahulu dibentuk.

Didalam lensa dapat dibedakan nukleus embrional, fetal dan dewasa. Dibagian

luar nucleus ini terdapat serat lensa yang lebih muda dan disebut korteks lensa.

Korteks yang terletak disebelah depan nucleus lensa disebut korteks anterior , sedang

dibelakangnya korteks posterior . Nukleus lensa mempunyai konsistensi lebih keras

dibanding korteks lensa yang lebih muda. Dibagian perifer kapsul lensa terdapat

zonula Zinn yang menggantungkan lensa diseluruh ekuatornya pada badan siliar.

Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel ( sedikit lebih permeabel

daripada dinding kapiler ) yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk.

Disebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus lensa lebih keras

daripada korteksnya , sesuai dengan bertambahnya usia, serat – serat lamelar subepi

tel terus diproduksi , sehingga lensa lama – kelamaan menjadi lebih besar dan kurang

elastis. Masing – masing serat lamelar mengandung sebuah inti gepeng . Lensa

2

ditahan ditempatnya oleh ligamentum yang disebut zonula zinnii yang tersusun dari

banyak fibril dari permukaan korpus siliare dan menyisip ke dalam ekuator lensa. 65

% lensa terdiri dari air dan 35 % protein . Lensa tidak ada serat nyeri , pembuluh

darah atau syaraf.

Secara Fisiologis lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu :

1. Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk

menjadi cembung.

2. Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan

3. Terletak ditempatnya.

Secara patologik lensa ini dapat berupa :

1. Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia

2. Keruh ( katarak )

3. Tidak berada ditempat atau subluksasi dan dislokasi.

Lensa pada orang dewasa didalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar

dan berat.

PEMBAHASAN

Katarak

Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata yang menyebabkan gangguan penglihatan.

3

Gambar 2. Lensa yang mengalami katara

Epidemiologi

Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), katarak merupakan kelainan

mata yang menyebabkan kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan

seperti tercantum pada gambar.

Katarak memiliki derajat kepadatan yang sangat bervariasi dan dapat disebabkan oleh

berbagai hal, biasanya akibat proses degenatif. Pada penelitian yang dilakukan di amerika

serikat didapatkan adanya 10% orang menderita katarak, dan prevalensi ini meningkat sampai

50% pada mereka yang berusia 65-75 tahun dan meningkat lagi sekitar 70% pada usia 75

tahun. Katarak congenital, katarak traumatic dan katarak jenis jenis lain lebih jarang

ditemukan.

Penyebab

1. Penyebab paling banyak adalah akibat proses lanjut usia/ degenerasi, yang

mengakibatkan lensa mata menjadi keras dan keruh. ( Katarak Senilis )

2. Dipercepat oleh faktor lingkungan, seperti merokok, sinar ultraviolet, alcohol , kurang

vitamin E , radang menahun dalam bola mata , polusi asap motor / pabrik karena

mengandung timbale

3. Cedera mata , misalnya pukulan keras , tusukan benda ,panas yang tinggi , bahan

kimia yang merusak lensa ( Katarak Traumatik )

4. Peradangan / Infeksi pada saat hamil , penyakit yang diturunkan ( Katarak Kongenital

)

5. Penyakit infeksi tertentu dan penyakit metabolik misalnya diabetes mellitus ( Katarak

komplikata )

4

6. Obat-obat tertentu (misalnya kortikosteroid ,klorokuin ,klorpromazin ,ergotamine,

pilokarpin

Patomekanisme

Dengan bertambah lanjut usia seseorang maka nucleus lensa mata akan

menjadi lebih padat dan berkurang kandungan airnya , lensa akan menjadi keras pada

bagian tengahnya ( optic zone ) sehingga kemampuan memfokuskan benda

berkurang.

Dengan bertambah usia lensa juga mulai berkurang kebeningannya. ( Katarak

Senilis )

Penderita kencing manis (diabetes mellitus) yang gagal merawat penyakitnya

akan mengaki batkan Kandungan gula dalam darah menjadikan lensa kurang kenyal

dan bisa menimbulkan katarak ( Katarak Komplikata )

Gejala Klinis

Katarak berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan nyeri disertai

gangguan penglihatan yang muncul secara bertahap.

1. Penglihatan kabur dan berkabut

2. Fotofobia

3. Penglihatan ganda

4. Warna manik mata berubah / putih

5. Kesulitan melihat di waktu malam

6. Sering berganti kacamata

7. Perlu penerangan lebih terang untuk membaca

8. Seperti ada titik gelap didepan mata

9. Melihat dekat jelas (bersifat sementara )

5

gambar 3. Perbandingan lensa mata

Gejala Klinis katarak menurut tempat terjadinya sesuai anatomi lensa :

1. Katarak Inti / Nuclear

a. Menjadi lebih rabun jauh sehingga mudah melihat dekat ,dan untuk melihat

dekat melepas kaca mata nya.

b. Penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning , lensa akan lebih

coklat

c. Menyetir malam silau dan sukar

2. Katarak Kortikal

a. Kekeruhan putih dimulai dari tepi lensa dan berjalan ketengah sehingga

mengganggu penglihatan

b. Penglihatan jauh dan dekat terganggu

c. Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra

3. Katarak Subscapular

a. Kekeruhan kecil mulai dibawah kapsul lensa , tepat jalan sinar masuk

b. Dapat terlihat pada kedua mata

c. Mengganggu saat membaca

d. Memberikan keluhan silau dan ” halo ” atau warna sekitar sumber cahaya

e. Mengganggu penglihatan

6

Katarak Senilis

Semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut

Bentuk katarak senilis :

a. Katarak nuklear

Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik.

Lama kelamaan inti sel yang mulanya putih kekuning – kuningan menjadi coklat

dan kemudian kehitam – hitaman ( Katarak brunesen atau nigra )

b. Katarak kortikal

Pada katarak kortikal terjadi penyerapan air sehingga lensa menjadi

cembung dan terjadi miopisasi akibat perubahan indeks refraksi cahaya . Pada

keadaan ini penderita seakan – akan mendapatkan kekuatan baru untuk melihat

dekat pada usia yang bertambah.

c. Katarak Kupuliform

Katarak kupuliform dapat terlihat pada stadium dini katarak kortikal atau

nuklear. Kekeruhan terletak dilapis korteks posterior dan dapat memberikan

gambaran piring. Makin dekat letaknya terhadap kapsul makin cepat bertambahnya

katarak, Katarak ini sering sukar dibedakan dengan katarak komplikata.

Stadium katarak senilis :

a. Katarak Insipien

Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruju menuju korteks anterior

dan posterior ( katarak kortikal ) , vakuol mulai terlihat di dalam korteks

Katarak subkapsular posterior , kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior ,

celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif ( benda

morgagni ). Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi

yang tidak sama pada semua bagian lensa , bila dilakukan uji bayangan iris akan positif,

pada permulaan hanya tampak bilapupil dilebarkan.

Gambar 6. Katarak insipien

7

b. Katarak Intumesen

Gambar 7. Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeratif

menyerap air. Masuknya air kedalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi

bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal

dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini dapat memberikan penyulit

glaukoma.

Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan

mengakibatkan miopia lenticular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks

sehingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah yang akan

memberikan miopisasi.

Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak

lamel serat lensa.

c. Katarak Imatur

Gambar 8. Katarak imatur

Katarak belum seluruh lapis lensa,hanya sebagian lensa yang keruh, akan

bertambah volume lensanya akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang

degeratif, Pada stadium ini terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi

cembung sehingga memberikan perubahan indeks refraksi dimana mata akan menjadi

miopi. Kecembungan ini akan mengakibatkan pendorongan iris kedepan sehingga bilik

8

mata depan akan semakin sempit dan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga

terjadi glaukoma sekunder. Uji bayangan iris pada keadaan ini positif.

d. Katarak Matur

Gambar 9. Katarak matur

Kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa, kekeruhan ini dapat terjadi

akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila proses degenerasi berjalan terus –

menerus akan terjadi pengeluaran air bersama – sama hasil desintegrasi melalui kapsul ,

didalam stadium ini lensa akan berukuran normal , iris tidak terdorong kedepan dan

bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Lensa berwarna putih

keruh akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalsium.Bila dilakukan uji

bayangan iris akan terlihat negatif.

e. Katarak Hipermatur

Gambar 10. Katarak hipermatur

Katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut , lensa menjadi cair dan dapat

keluar melalui kapsul lensa. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa

sehingga lensa menjadi mengecil , berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan

terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa, kadang – kadang pengerutan

berlanjut sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses berjalan

terus disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak

9

dapat keluar sehingga korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu

disertai nukleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat ( keadaan ini

disebut Katarak Morgagni ) . Uji bayangan iris memberikan gambaran pseudopositif.

Perbedaan Stadium Katarak Senilis

Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif

Cairan Lensa Normal Bertambah Normal Berkurang

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik Mata

Depan

Normal Dangkal Normal Dalam

Sudut Bilik

Mata

Normal Sempit Normal Terbuka

Shadow Test Negatif Positif Negatif Pseudopositif

Penyulit - Glaukoma - Uveitis +

Glaukoma

DIAGNOSIS

Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar katarak

tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur)

dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium perkembangannya yang paling

dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan ophtalmoskop, kaca

pembesar, atau slitlamp.

Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya

kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya

telah matang dan pupil mungkin tampak putih.

Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien katarak adalah pemeriksaan sinar celah (slit-

lamp), funduskopi pada kedua mata bila mungkin, tonometer selain daripada pemeriksaan

prabedah yang diperlukan lainnya seperti adanya infeksi pada kelopak mata, konjungtiva,

karena dapat penyulit yang berat berupa panoftalmitis pasca bedah dan fisik umum.

10

PENATALAKSANAAN

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak

tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti

kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh.

Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi

sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada

hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan

kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E.

Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari

bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno

hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang

digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada

integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi

(ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara

umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu

ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi.

1. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE)

Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh

lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui

incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan

lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan

merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer.

ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun

yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.

Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis,

endoftalmitis, dan perdarahan.

2. Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)

Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa

dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa

dapat keluar melalui robekan.

11

Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel,

bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi

sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan

prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap

badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema,

pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak

seperti prolaps badan kaca.

Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder.

3. Phakoemulsifikasi

Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa.

Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran

ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan

menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang

dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak

diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan

cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari.

Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak

senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus

yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih

sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil

seperti itu.

4. SICS

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik

pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan

murah.

Apabila lensa mata penderita katarak telah diangkat maka penderita memerlukan

lensa penggant untuk memfokuskan penglihatannya dengan cara sebagai berikut:

kacamata afakia yang tebal lensanya

lensa kontak

lensa intra okular, yaitu lensa permanen yang ditanamkan di dalam mata pada saat

pembedahan untuk mengganti lensa mata asli yang telah diangkat

KOMPLIKASI

12

1. Komplikasi Intra Operatif

Edema kornea, COA dangkal, ruptur kapsul posterior, pendarahan atau efusi

suprakoroid, pendarahan suprakoroid ekspulsif, disrupsi vitreus, incacerata kedalam luka

serta retinal light toxicity.

2. Komplikasi dini pasca operatif

COA dangkal karena kebocoran luka dan tidak seimbangnya antara cairan yang

keluar dan masuk, adanya pelepasan koroid, block pupil dan siliar, edema stroma dan

epitel, hipotonus, brown-McLean syndrome (edema kornea perifer dengan daerah

sentral yang bersih paling sering)

Ruptur kapsul posterior, yang mengakibatkan prolaps vitreus

Prolaps iris, umumnya disebabkan karena penjahitan luka insisi yang tidak adekuat

yang dapat menimbulkan komplikasi seperti penyembuhan luka yang tidak sempurna,

astigmatismus, uveitis anterior kronik dan endoftalmitis.

Pendarahan, yang biasa terjadi bila iris robek saat melakukan insisi

3. Komplikasi lambat pasca operatif

o Ablasio retina

o Endoftalmitis kronik yang timbul karena organissme dengan virulensi rendah

yang terperangkap dalam kantong kapsuler

o Post kapsul kapacity, yang terjadi karena kapsul posterior lemah Malformasi

lensa intraokuler, jarang terjadi

PENCEGAHAN

80 persen kebutaan atau gangguan penglihatan mata dapat dicegah atau dihindari.

Edukasi dan promosi tentang masalah mata dan cara mencegah gangguan kesehatan mata.

sebagai sesuatu yang tidak bisa ditinggalkan. Usaha itu melipatkan berbagai pihak, termasuk

media massa, kerja sama pemerintah, LSM, dan Perdami.

Katarak dapat dicegah, di antaranya dengan menjaga kadar gula darah selalu normal

pada penderita diabetes mellitus, senantiasa menjaga kesehatan mata, mengonsumsi makanan

yang dapat melindungi kelainan degeneratif pada mata dan antioksidan seperti buah-buahan

banyak yang mengandung vitamin C, minyak sayuran, sayuran hijau, kacang-kacangan,

kecambah, buncis, telur, hati dan susu yang merupakan makanan dengan kandungan vitamin

E, selenium, dan tembaga tinggi.

13

Vitamin C dan E dapat memperjelas penglihatan. Vitamin C dan E merupakan

antioksidan yang dapat meminimalisasi kerusakan oksidatif pada mata, sebagai salah satu

penyebab katarak. Hasil penelitian yang dilakukan terhadap 3.000 orang dewasa selama lima

tahun menunjukkan, orang dewasa yang mengonsumsi multivitamin atau suplemen lain yang

mengandung vitamin C dan E selama lebih dari 10 tahun, ternyata risiko terkena katarak 60%

lebih kecil.

Seseorang dengan konsentrasi plasma darah yang tinggi oleh dua atau tiga jenis

antioksidan ( vit C, vit E, dan karotenoid) memiliki risiko terserang katarak lebih rendah

dibandingkan orang yang konsentrasi salah satu atau lebih antioksidannya lebih rendah.

Hasil penelitian lainnya yang dilakukan Farida (1998-1999) menunjukkan, masyarakat yang

pola makannya kurang riboflavin (vitamin B2) berisiko lebih tinggi terserang katarak.

Menurut Farida, ribovlafin memengaruhi aktivitas enzim glutation reduktase. Enzim ini

berfungsi mendaur ulang glutation teroksidasi menjadi glutation tereduksi, agar tetap

menetralkan radikal bebas atau oksigen.

PROGNOSIS

Dengan tehnik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat jarang.

Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah katarak resiko ini kecil dan

jarang terjadi. Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan dengan ECCE atau

fakoemulsifikasi menjanjikan prognosis dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis

pada pemeriksaan dengan menggunakan snellen chart.

DAFTAR PUSTAKA

14

Ganong, William F. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC. 2003.

Ilyas, Prof. dr. H. Sidarta, Sp. M. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbitan FKUI. 2009.

15