glaukoma absolut dan katarak senil matur

7/27/2019 Glaukoma Absolut Dan Katarak Senil Matur

1/26

1

Glaukoma Absolut dan Katarak Senil

I. PendahuluanGlaukoma berasal dari bahasa Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang

memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaucoma. Kelainan mata

glaucoma ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optic, dan

berkurangnya lapangan pandang.1

Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraocular ini disebabkan oleh

bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar dan berkurangnya pengeluaran

cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil. Pada glaukoma akan terdapatmelemahnya fungsi mata dengan terjadinya cacat lapangan pandang dan kerusakan

anatomi berupa ekskavasi serta degenerasi papil saraf optik, yang dapat berakhir dengan

kebutaan.1

Katarak berasal dari bahasa yunani Katarrhakies, dari bahasa inggris Cataract,

dan bahasa latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut

bular dimana penglihatan seperti air terjun akibat lensa yang keruh.1

Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat

hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa yang dapat terjadi akibat

kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif

ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak umumnya

merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital,

atau penyulit mata local menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat

mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa.

Katarak dapat berhubungan proses penyakit intraokuler lainnya.1

Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam :

1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun2. Katarak juvenile, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun3. Katarak senile, katarak usia 50 tahun


2/26

2

II . Epidemiologi

Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga

penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat.

Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Glaukoma sudutterbuka primer, bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral

progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi

pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan

penyebab morbiditas visual yang parah pada semua usia. Glaukoma akut (sudut

tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasus. Presentase ini lebih tinggi

pada orang Asia, terutama di antara orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara.2

Glaukoma adalah penyebab kebutaan nomor 2 di Indonesia setelah katarak,

biasanya terjadi pada usia lanjut. Dibeberapa negara 2% penduduk usia diatas 40 tahun

menderita Glaukoma, dan di Indonesia Glaukoma sebagai penyebab kebutaan yang

tidak dapat dipulihkan.2

Menurut WHO, katarak adalah penyebab kebutaan dan gangguan penglihatan

yang paling sering ditemukan. Pada tahun 2002, WHO memperkirakan bahwa angka

kebutaan yang reversible akibat katarak terjadi pada lebih dari 17 juta (47,8%) dari 37

juta populasi yang menderita kebutaan, dan diperkirakan akan mencapai angka 40 juta

pada tahun 2020.3

III. Anatomi dan Fisiologi

Pembentukan dan aliran humor aquous

Humor aquous diproduksi oleh corpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di

stroma prosesus siliaris dimodikifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel

siliaris. Setelah masuk ke bilik mata belakang, humor aquous mengalir melalui pupil ke

bilik mata depan lalu ke trabekular Meshwork di sudut bilik mata depan. Selama periode

ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris.2

Peradangan atau trauma intraocular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini

disebut humor aquous plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.2


3/26

3

Aliran keluar Humor aquous

Trabekular Meshwork terdiri dan berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang

dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu jaringan dengan ukuran pori-pori

semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui

insersinya ke dalam trabekular Meshwork memperbesar ukuran pori-pori pada trabekular

tersebut sehingga kecepatan drainase humor aquous juga meningkat.2

Aliran humor aquous ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan

saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dan kanalis Schlemm

(sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aquous) menyalurkan cairan ke dalam sistem

vena. Sejumlah kecil humor aquous keluar dan mata antara bekas otot siliaris dan lewat

sela-sela sklera (aliran uveoskleral).2

Gambar 1. Dikutip dari kepustakaan 4

Fungsi dari pada humour aquos :

1. Aliran humour aquous berfungsi untuk mempertahankan bentuk dari bola mata yangdiperlukan untuk intergritas struktur dan fungsi optik dari mata. Yang terdiri atas

bilik mata depan dan bilik mata belakang dan memiliki volume sekitar 200 mcL.

2.

Humour aquous membawa zat (oksigen, glukosa, asam amino) untuk kornea, lensadan trabekuler meshwork. Sisa-sisa metabolisme ( karbondioksida, asam laktat)

yang dipindahkan dari bilik mata depan.

3. Humour aquos memfasilitasi system imun selulurer dan humoral ketika terjadiinflamasi ataupun infeksi.

4


4/26

4

Lensa berasal dari lapisan ectoderm, merupakan struktur yang transparan

berbentuk cakram bikonveks. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah

perkembangan janin dan hal ini bergantung pada aquous humor untuk memenuhi

kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak posteriordari iris dan anterior dari korpus vitreus.Posisinya dipertahankan oleh zonula zinnia

yang terdiri dari serat-serat kuat yang menyokong dan melekatkannya pada korpus

siliar.3

Gambar 2 Anatomi lensa potongan sagital.

Diambil dari kepustakaan 3

Bagianbagian lensa terdiri dari kapsul, epithelium lensa, korteks dan nucleus2.

Gambar 3 : Lapisan Lensa.

Diambil dari kepustakaan 3


5/26

5

a. KapsulaKapsula lensa memiliki sifat elastic, membrane basalisnya yang transparan

terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh dibawah oleh sel-sel epithelial.Kapsula

terdiri dari substansia lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif.Lapisterluar dari kapsula lensa adalah lamella zonularis yang berperan dalam melekatnya

serat-serat zonula.Kapsula lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior

preekuatorial dan tertipis pada daerah kutup posterior sentral dimana memiliki ketipisan

sekitar 2-4 mm. Kapsula lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus

meningkat ketebalannya selama kehidupan. Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu

bagian yang dibentuk oleh gabungan kapsula anterior dan posterior yang merupakan

insersi dari zonula.3

b. Serat ZonulaSerat zonula lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina

basalis dari epithelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-

serat zonula ini memasuki kapsula lensa pada region ekuatorial secara kontinu. Seiring

usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan

posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin

zonula.3

c. Epitel lensaEpitel lensa terletak tepat dibelakang kapsula anterior lensa. Terdiri dari sel-sel

epithelial yang mengandung banyak organel sehingga sel-sel ini secara metabolik ia

aktif dan dapat melakukan semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA,

protein dan lipid sehingga dapat menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energy

dari lensa. Sel epitel akan mengalami perubahan morfologis ketika sel-sel epithelial

memanjang membentuk sel serat lensa yang sering disertai dengan peningkatan masa

protein dan pada waktu yang sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti

sel, mitokondria dan ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan,

karena cahaya dapat melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini,

tetapi dengan hilangnya organel maka fungsi metabolik pun akan hilang sehingga serat

lensa bergantung pada energy yang dihasilkan oleh proses glikolisis.3


6/26

6

d. Korteks dan nukleusTidak ada sel-sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan,

sel-sel ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan

lapisan tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nucleusfetal dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada

bagian tengah lensa.Bagian terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan

membentuk korteks dari lensa.3

Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (Na, K).

Kedua kation ini berasal dari humor aquous dan vitreus. Kadang kalium dibagian

anterior lebih tinggi dibandingakn posterior sedangkan kadar natrium lebih tinggi di

posterior. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor aquous, dan ion Na

bergerak ke anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K

ATP-ase. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada lensa dengan

mekanisme tergantung pada gradient natrium yang dibawa oleh pompa natrium. Aspek

fisiologis terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur keseimbangan air dan

elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga kejernihan lens.Karena kejernihan

lensa sangat tergantung pada komponen struktural dan makromolekular, gangguan dari

hidrasi lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Telah ditentukan bahwa gangguan

keseimbangan air dan elektrolit sering terjadi pada katarak kortikal, dimana kadar air

meningkat secara bermakna.3

Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan

perubahan ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks lensa

menjadi lebih terhidrasi dari pada nucleus lensa.Sekitar 5% volume lensa adalah air

yang ditemukan diantara serat-serat lensa diruang ekstraseluler. Konsentrasi natrium

adalah lensa dipertahankan pada 20 mm dan konsentrasi kalium sekitar 120 mm.3

Epithelium lensa sebagai tempat transport aktif lensa bersifat dehidrasi dan

memiliki kadar ion Kalium (K+) dan asam amino yang lebih tinggi dari humor aquous

dan vitreus disekelilingnya. Sebaliknya, lensa mengandung kadar ion natrium (Na+),

ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari lingkungan sekitarnya. Keseimbangan

kation antara di dalam dan di luar lensa adalah hasil dari kemampuan permeabilitas


7/26

7

membrane sel-sel lensa dan aktivitas dari pompa (Na+, K

+-ATPase) yang terdapat pada

membrane sel dari epithelium lensa dan setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium

bekerja dengan cara memompa ion natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke

dalam. Mekanisme ini bergantung dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na

+

, K

+

-ATPase. Keseimbangan ini mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase.

Inhibisi dari Na+, K

+, ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan

meningkatkan kadar air dalam lensa. Pada perkembangan katarak kortikal beberapa

studi telah menunjukkan bahwa terjadi penurunan aktivitas Na+, K

+-ATPase, sedangkan

yang lainnya tidak menunjukkan perubahan apapun. Dari studi-studi lain telah

diperkirakan bahwa permeabilitas membrane sedikit meningkat seiring dengan

perkembangan katarak.3

Lensa berfungsi untuk merefraksikan sinar, mempertahankan kejelasannya, serta

untuk akomodasi. Lensa dapat merefraksikan sinar karena indeks refraksinya berbeda

dari aquous dan vitreus yang ada disekelilingnya (normalnya sekitar 1,4 secara sentral

dan 1,36 secara perifer). Pada posisi ketika lensa tidak berakomodasi, lensa memberikan

kontribusi sebesar 15-20 dioptri dari kira-kira 60 Dioptri dari kekuatan refraksi

konvergen rata-rata mata manusia.40 Dioptri dan selebihnya dari kekuatan refraksi

konvergen terjadi dengan adanya udara dan kornea2,3

.

IV.PATOFISIOLOGIGlaukoma sudut tertutup merupakan aposisi dari iris bagian perifer terhadap

trabekular Meshwork dan dapat mengganggu drainase dari humor aquous pada sudut

bilik mata depan. Mengingat patogenesis utama dari Glaukoma sudut tertutup, maka

perlu untuk menaksir ukuran serta posisi relatif dan absolute dan struktur segmen

anterior dan gradien tekanan antara bilik mata depan dan bilik mata belakang. Pada

keadaan glaukoma sudut sempit, beberapa bagian dari iris perifer dan trabekular

Meshwork menjadi abnormal dan membutuhkan penaksiran lebih lanjut.7

Secara konseptual, mekanisme dari terjadinya Glaukoma sudut tertutup terbagi

menjadi 2, yaitu:

Mekanisme dimana iris terdorong dari belakang ke depan


8/26

8

- blok pupil relatif

- blok pupil absolut

- aqueous misdirection

- udem, inflamasi atau kista corpus siliar- anteriorly displaced lens

Mekanisme dimana iris tertarik ke depan sehingga menyentuh trabekular Meshwork

- kontraksi akibat inflamasi membran atau jaringan fibrovaskular

- fibrous ingrowth

- epithelial downgrowth

- inkarserasi iris akibat luka trauma atau bekas operasi7

Blok Pupil

Blok pupil paling sering menyebabkan Glaukoma sudut tertutup dan merupakan

penyebab utama pada Glaukoma sudut tertutup primer. Aliran humor aquous melalui

pupil dari bilik mata belakang terhalangi, dan sumbatan ini menghasilkan perbedaan

tekanan antara bilik mata depan dan bilik mata belakang yang menyebabkan bagian

perifer iris mencembung ke depan trabecular meshwork.7

Dikutip dan kepustakaan 7

1. pupil tertarik dun sudut terbuka; 2. pupil mid dilatasi, blok maksimal menyebabkan

iris cembung ke depan; 3. pupil berdilatasi komplit, dan blok pupil relatif menjadi

berkurang


9/26

9

Blok pupil dikatakan maksimal apabila pupil dalam posisi mid dilatasi.

Walaupun jarang, blok pupil absolut terjadi apabila tidak ada perpindahan humor

aquous melalui pupil sebagai akibat dan sinekia posterior dengan sudut 360. Sinekia

posterior dapat terbentuk antara iris dan lensa kristalina. Blok pupil relative terjadiapabila aliran humor aquous terhambat karena iris melekat pada lensa. Blok pupil

absolut dan relatif dapat di perbaiki dengan iridektomi perifer.7

Glaukoma sudut tertutup tanpa blok pupil

Glaukoma sudut tertutup dapat terjadi tanpa blok pupil. Aposisi iridotrabekular

atau sinekia dapat disebabkan oleh iris dan atau lensa terdorong, terputar atau tertarik ke

depan karena berbagai penyebab. Masing-masing penyebab tersebut dapat diketahui

dengan beberapa pemeriksaan komprehensif, seperti gonioskopi. Pada beberapa pasien

dapat ditemukan lebih dari satu penyebab glaukoma sudut tertutup.7

Efek peningkatan tekanan intraocular di dalam mata ditemukan pada semua

bentuk glaucoma, yang manifestanya dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar

peningkatan tekanan intraokuler.7

Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel

ganglion difus, yuang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam

retina dan berkurangnya akson saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai

pembesaran cekungan optikus. Iris dan corpus siliaris juga menjadi attrofik, dan

prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.2

Pada glaucoma sudut tertutup akut,tekanan intraokuler mencapai 60-80 mmHg,

sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edema kornea.2

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (sempit/terbuka) dimana

sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi

lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi

dengan ekskavasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering

mata dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga

menimbulkan penyulit berupa neovaskulerisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa

sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik.1


10/26

10

(gambar 4. dikutip dari kepustakaan 4)

V. ETIOLOGIFaktor resiko pada glaukoma yaitu :

1. Tekanan intarokuler yang tinggi: Tekanan intraokulera/bola mata di atas 21mmHg berisiko tinggi terkena glaukoma. Meskipun untuk sebagian individu,

tekanan bola mata yang lebih rendah sudah dapat merusak saraf optik.

2. Umur : Risiko glaukoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia. Terdapat2% dari populasi 40 tahun yang terkena glaukoma.

3. Riwayat glaukoma dalam keluarga: Glaukoma jenis tertentu, anggota keluargapenderita galukoma mempunyai risiko 6 kali lebih besar untuk terkena

glaukoma. Risiko terbesar adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua

dan anak-anak.

4. Obat-obatan: Pemakaian steroid secara rutin, misalnya pemakaian tetes matayang mengandung steroid yang tidak terkontrol dapat menginduksi terjdinya

glaukoma.

5. Riwayat trauma pada mata6. Penyakit lain :Riwayat penyakit diabetes, hipertensi1,57.

Etiologi katarak

Opasifikasi lensa mata (katarak) merupakan penyebab tersering kebutaan yang

dapat diobati di seluruh dunia. Sebagian besar katarak timbul pada usia tua sebagai

akibat pajanan kumulatif terhadap pengaruh lingkungan dan pengaruh lainnya seperti


11/26

11

merokok, radiasi UV, dan peningkatan kadar gula darah. Kadang ini disebut katarak

terkait usia. Sejumlah kecil berhubungan dengan penyakit mata atau penyakit sistemik

spesifik dan memiliki mekanisme fisiokimiawi yang jelas. Beberapa diantaranya

bersifat kongenital dan dapat diturunkan.

6

Kondisi ocular yang berkaitan dengan katarak :6

- Trauma- Uveitis- Myopia tinggi- Pengobatan topical (terutama tetes mata steroid)- Tumor intraocular

Adapun penyebab sistemik katarak :6

- Diabetes- Kelainan metabolik lain (termasuk galaktosemia, penyakit Fabry,

Hipokalsemia)

- Obat-obat sistemik (terutama steroid, klorpromazin)- Infeksi (Rubella kongenital)- Distrofi miotonik- Dermatitis atopic- Sindrom sistemik (down, lowe)- Congenital, termasuk katarak turunan- Radiasi sinarX

VI. KLASIFIKASI

Glaukoma sudut tertutup primer dapat dibagi menjadi 3 yaitu:

a. Glaukoma sudut tertutup primer akutGlaukoma sudut tertutup primer akut terjadi apabila tekanan intra ocular (TIO)

meningkat dengan cepat sebagai akibat dan penghambatan trabekular Meshwork oleh

iris secara tiba-tiba. Banyak pasien merasakan nyeri pada daerah mata dan

maxilladimana nyeri ini dimediasi oleh n.trigeminus dan nyeri pada dahi. pada

beberapa kasus nyeri biasanya didapatkan pada daerah kepala, sinus, dan gigi.7,8


12/26

12

Gejala lain meliputi mual, muntah, yang diproduksi oleh stimulasi oleh

n.trigeminus dan berhubungan dengan vasikulus longitudinal dari pada n.x.

Bradikardi dan berkeringat biasanya disebabkan reflex okulecardia. Penglihatan

kabur terjadi karena edema kornea ketika tekanan intraokuler meningkat.Peningkatan intraokuler disebabkan humor aquous masuk dalam kornea. Ini bisa

juga yang menyebabkan pasien melihat halo yang dikelilingi oleh cahaya dengan

bagian merah dari spectrum berada di perifer. Edema kornea bisa menyebabkan

stimulasi lakrimalis. Gambaran bilik mata depan pasien sangat dangkal dan iris

menjorok ke depan. Iritis akut bisa menyebabkan kongesti pada iris dan hiperemis

pada konjungtiva dan pembuluh darah episklera. Peninggian tekanan intra okuler

bisa menyebabkan iskemik dan paralisis sementara dari spinter pupil. Biasanya

dapatdilihat posisi pupil menjadi mid-dilatasi. Iskemik nekrosis pada pupil bisa

menyebabkan midriasis permanin dan atrofi dari sroma iris. Katarak bisa terjadi

setelah galukoma sudut tertutup dan bisa terjadi walaupun tekanan moderate (35-

45mmHg). Irregular kecil graywhite lensa anterior subcapsuler atau

glaukomflecken. Seringkali muncul didalam pupil. Pemeriksaan pada bagian

posterior bisa didapatkan pulsasi vena yang tersumbat seperti pada edema yang

terjadi di.n. II.8

b. Glaukoma sudut tertutup primer subakut atau intermitenGlaukoma sudut tertutup primer subakut (intermiten atau prodormal) adalah suatu

keadaan yang ditandai dengan episode penglihatan kabur, halo dan nyeri yang ringan

pada bola mata, yang disebabkan oleh peningkatan TIO. Gejalagejala sembuh spontan,

terutama apabila sedang tidur, dan TIO menjadi normal di antara episode-episode

tersebut, yaitu setiap hari, setiap minggu atau setiap bulan. Episode-episode ini dapat

disertai pula dengan nyeri kepala atau migren. Diagnosis yang benar dapat ditegakkan

hanya dengan menggunakan highindex suspicion dan gonioskopi. Gejala yang khas dan

gambaran gonioskopi berupa sudut sempit dengan atau tanpa peripheral anterior

synechia (PAS) dapat membantu memperkirakan diagnosis. Laser iridectomy

merupakan pilihan terapi untuk Glaukoma sudut tertutup primer subakut. Keadaan ini

dapat berkembang menjadi Glaukoma sudut tertutup kronik atau serangan akut yang tak

dapat sembuh spontan.7


13/26

13

c. Glaukoma sudut tertutup primer kronikGlaukoma sudut tertutup primer kronik dapat berkembang setelah Glaukoma sudut

tertutup primer akut dengan sinekia persisten. Keadaan ini juga dapat berkembang

apabila sudut bilik mata depan tertutup secara bertahap dan TIO meningkat perlahan.

Penyakit ini cenderung didiagnosis pada stadium lanjut sehingga merupakan salah satu

penyebab kebutaan terbanyak di Asia.7

d. Glaukoma absolute

Pada fase kronis jika tidak diobati, dengan atau tanpa terjadinya serangan

subakut intermitten. Secara bertahap akan terjadi absolute glaucoma.13

STADIUM KATARAK SENILE

Katarak ini dibagai ke dalam 4 stadium, yaitu1,9

:

Katarak insipient Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju

korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular psoterior,

kekeruhan mulai terlihat di anterior subkapsular posterior, celah terbentuk,

antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (beda morgagni) pada

katarak insipient. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia karena indeks

refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang

menetap untuk waktu yang lama.

Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibatlensa yang degeneratif menyerap air. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi

korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya bertambah, yang akan

memberikan miopisasi.

Katarak imatur Sebagian lensa keruh atau katarak. Merupakan katarak yang

belum mengenai seluruh lapis lensa. Volume lensa bertambah akibat

meningkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Pada keadaan lensa

mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi

glaukoma sekunder.


14/26

14

Gambar 5: Katarak senile imatur

Dikutip dari kepustakaan 9

Katarak matur Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi

pengeluaran air bersama-sama hasil desintegritas melalui kapsul. Di dalamstadium ini lensa akan berukuran normal kembali. Sehingga iris tidak terdorong

ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali.

Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran

menyeluruh karena deposit kalium. Bila dilakukan test bayangan iris atau

shadow test akan terlihat negatif.

Gambar 6 : Katarak senil mature


Katarak Hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga

korteks lensa mencair dan dapat keluar melalui kapsul lensa. Lensa mengeriput

dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks

nucleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang

mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Shadow test

memberikan gambaran pseudopositif. Akibat massa lensa yang keluar melalui


15/26

15

kapsul lensa dapat timbul penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom

fakolitik.

Gambar 7 : Katarak senile hipermatur


Tabel perbedaan stadium katarak senil9

:

Insipien Imatur Matur Hipermatur

Kekeruhan Ringan Sebagian Seluruh Masif

Cairan lensa Normal Bertambah

(air masuk)

Normal Berkurang (air +

massa lensa keluar)

Iris Normal Terdorong Normal Tremulans

Bilik mata

depan

Normal Dangkal Normal Dalam

Sudut bilik

mata

Normal Sempit Normal Terbuka

Shadow test Normal Positif Negative Pseudopositif

Penyulit - Glaucoma - Uveitis +

Glaukoma

VII. DIAGNOSIS

a. AnamnesisAnamnesis diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Gejala-gejala berupa

penglihatan berkurang atau kabur, hilangnya penglihatan secara sementara, adanya halo

pada sekitar cahaya, nyeri kepala, nyeri pada bola mata dan yang ringan sampai berat,

fotofobia dan kongesti pada mata, dapat kita temukan pada anamnesis. Serangan ini dapat

berkurang apabila pasien tidur, melihat cahaya yang terang dan dalam keadaan miosis.


16/26

16

Penting juga untuk menanyakan apakah ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama

pada anamnesis Glaukoma sudut tertutup primer.4

Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar

katarak tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (maturatau hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium

perkembangannya yang paling dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi

maksimum dengan ophtalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp.2

Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya

kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak

biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih.2

b. Pemeriksaan oftalmologi

Pemeriksaan okuler yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis Glaukoma

sudut tertutup primer antara lain:4

1. Iluminasi obliqpada bilik mata depan dilakukan dengan menggunakan cahaya tangensial ke

bagian iris. Pada mata dengan kedalaman bilik mata depan normal. Gambaran iris

secara keseluruhan teriluminasi. Pada mata dengan bilik mata depan yang dangkal

menunjukan glaucoma sudut tertutup secara parsial atau total. Gambaran iris menjorokke depan dan iluminasinya tidak beraturan.

2. Slit lampKedalaman sentral dan perifer dari bilik mata depan biasa dievaluasi

berdasarkan ketebalan kornea. Bilik mata depan ukurannya tiga kali lebih dalam dari

ketebalan kornea pada bagian sentral. Dimana kedalaman perifer lebih sedikit dari pada

ketebalan kornea yang menunjukan sudut sempit.

3. Gonioskopi merupakan pemeriksaan yang penting.Sudut dari pada bilik matadepan dievaluasi dengan gonioskopi yang diletakkan

langsung pada kornea. Gonioskopi bisa membedakan beberapa kondisi :

1. sudut terbuka : glaucoma sudut terbuka2. sudut yang tersumbat :glaucoma sudut tertutup3. sudut sempit : konfigurasi dari pada glaucoma sudut tertutup.


17/26

17

4. angle is occluded ; glaucoma sudut tertutup sekunder, sebagai contoh terjadineurovaskularisasi iridis rubeosis.

5. sudut terbuka tetapi dengan deposit sel inflamatori, eritrosit, ataupun pigmenpada trabekule rmeshwork : glakoma sudut terbuka sekonder.

Gonioskopi merupakan pemeriksaan yang dipilih untuk mengidentifikasi dari pada

glaucoma.

4. pengukuran tekanan intraokulera. PalpasiDilakukan pada kedua bolamata yang bias mendeteksi tekanan intra okuler:

- jika pemeriksa bisa mengidentifikasi bola mata dengan fluktuasi dibawahpalpasi dengan tekanan kurang dari pada 20 mmHg.

- Bola mata yang konsistensi keras seperti batu menunjukkan tekanan 60-70mmHg (glaucoma sudut tertutup akut).

b. Tonometri schiotzPemeriksaan ini untuk mengukur tekanan okuler dengan meratakan apekx

kornea.

c. Tonometri Goldmann AplanationDipasang pada slit lamp dan mengukur besarnya beban yang diperlukan

untukmeratakan apeks kornea dengan beban standar. Makin tinggi tekanan

intraokuler makin besar beban yang dibutuhkan.4

VIII. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada Glaukoma :

Non Bedah

Pengobatan non bedah menggunakan obat-obatan yang berfungsi menurunkan produksi

maupun eksresi dari humor akuos.2,4,8,12

A. Supresi pembentukan humor akuos


18/26

18

- Penghambat adrenergic beta adalah obat yang paling luas digunakan untuk terapiglaukoma. tersedia sekarang yaitu timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol

0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5%, dan metipranolol 0,3%.

-

Apraklonidin adalah suatu agonis adrenergik 2 baru yang menurunkanpembentukan humor akuos tanpa efek pada aliran keluar.

- Inhibitor karbonat anhidrase sistemik- asetazolamid adalah yang paling banyakdigunakan, tetapi terdapat alternatif lain yaitu diklorfenamid dan metazolamid.

Digunakan untuk glaukoma kronik apabila terapi topikal tidak memberi hasil

memuaskan dan glaukoma akut dimana tekanan intraokuler yang sangat tinggi yang

perlu segera di kontrol. Obat ini mampu menekan pembentukan humor akuos

sebesar 40-60%.

- Brimonidine adalah agonis alpha adrenergik yang terutama menurunkan produksihumor akuos dan yang kedua untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos.

B. Fasilitasi Aliran keluar humor akuos.2,4,8

- Obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akuos dengan bekerjapada jalinan trabekular meshwork melalui kontraksi otot siliaris. Obat pilihan adalah

pilokaprin, larutan0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari, atau gel 4% yang

diteteskan sebelum tidur.- Analog prostaglandin meningkatkan sekresi uveoskleral.C. Penurunan volume korpus vitreum.

Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air

tertarik keluar dari korpus vitreum. Selain itu terjaid penurunan produksi humor akuos.

Obat yang paling sering digunakan adalah Gliserin (gliserol) oral. D. Miotik, midriatik

dan sikloplegik.2

Konstriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup

akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam

pengobatan penutupan sudut akibat iris bombe karena sinemia posterior. Apabila

penutupan sudut disebabkan oleh pergeseran lensa ke anterior, sikloplegik

(siklopentolat dan atropin) dapat digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga

mengencangkan aparatus zonularis dalam usaha untuk menarik lensa kebelakang.2


19/26

19

- Terapi Bedah dan LaserTerapi bedah dan laser yang dilakukan adalah :

2,8

A. Iridektomi dan iridotomi perifer

Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung

antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan diantara keduanya

menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan laser neonidium : YAG atau aragon

(iridotomi perifer) atau dengan tindakan bedah iridektomi perifer. Iridotomi laser YAG

adalah terapi pencegahan yang digunakan pada sudut sempit sebelum terjadi serangan

penutupan sudut.

B. Trabekuloplasti laser

Penggunaan laser untuk menimbulkan lika bakar melalui suatu goniolensa kejalinan

trabekular dapat mempermudah aliran keluar humor akuos karena efek luka bakar

tersebut pada jalinan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya prosese-proses

selular yang meningkatkan fungsi jalinan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan untuk

bermacam-macam bentuk glaukoma sudut terbuka, dan hasilnya bervariasi bergantung

pada penyebabyang mendasari. Penurunan tekanan biasanya memungkinkan

pengurangan terapi medis dan penundaan tindakan bedah glaukoma.2

(Gambar 8: trabekuloplasti laser, dikutip dari kepustakaan 8)


20/26

20

C. Bedah drainase glaukoma

Tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal,

sehingga terbentuk akses langsung humor akuos dari kamera anterior ke jaringan

subkonjungtiva atau orbita, dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang

drainase. Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan

episklera. Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat untuk mengobati glaukoma

kongenital primer, yang tampaknya terjadi sumbatan drainase humor akuos dibagian

dalam jalinan trabekular.2

D. Tindakan siklodestruktif

Kegagalan terapi medis dan bedah dapat menjadi alasan untuk

mempertimbangkan tindakan destruksi korpus siliaris dengan laser atau bedah untuk

mengontrol tekanan intraokuler. Krioterapi, diatermi, ultrasonografi frekuensi tinggi,

dan yang paling mutakhir terapi laser neodinium : YAG thermal mode, dapat

diaplikasikan kepermukaan matadisebelah posterior limbus untuk menimbulkan

kerusakan korpus siliaris dibawahnya. Semua teknik siklodestruktif tersebut dapat

menyebabkan ftisis dan harus dicadangkan sebagai terapi untuk glaukoma yang sulit

diatasi.2

Gambar 9 : Tindakan siklodestruktif. Dikutip dari kepustakaan 3


21/26

21

Penatalaksanaan pada katarak :

Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala

katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup

dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan

lensa yang keruh. Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat

konversi glukosa menjadi sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam

pencegahan katarak gula pada hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk

diantaranya agen yang menurunkan kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan

antioksidan vitamin C dan E.1,2,9

.

Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari

bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno

hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang

digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung

pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler

cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini

akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak

yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi2.

Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE)Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul.

Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake (enzim

chymotrypsin) dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang

lebar. Pemotongan iris (Iridektomi) memungkinkan aquous mem-bypass pupil.

Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan

dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan

tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan

atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih

mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada

pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan

2,3,10.


22/26

22

Gambar 10 : ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction)


Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE)

Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi

lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa

dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada

pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama

keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi

sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata

dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah

mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata

dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada

saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang

dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder2,3,10

.


23/26

23

Gambar 11 : ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction)


Phakoemulsifikasi

Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal

lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di

kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak,

selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur

sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui

irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan

pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat

kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Tehnik ini bermanfaat pada katarak

kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif

pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang

kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering


24/26

24

digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi

kecil seperti itu3,11

.

Gambar 12 : Tipe insisi pada Phakoemulsifikasi


- Implantasi Lensa IntraocularKeadaan akhir refraksi mata dapat ditentukan dengan mengukur kurvatur

kornea (keratometri) dan panjangnya mata (biometri ultrasound) dan

kemudian menanam sebuah lensa dengan kekuatan yang tepat. Implantasi

lensa intraokuler dapat lebih efektif untuk mengkoreksi kesalahan refraksi

dari kacamata dan kontak lensa, dimana ditempatkan dalam mata dengan

posisi yang sama seperti lensa asli. Miopi dan hipermetropi dapat dikoreksi

selama operasi katarak dengan memasukkan sebuah lensa intraokuler

dengan kekuatan yang sesuai. Akan tetapi, pasien pada umumnya masih

memerlukan kacamata untuk membaca atau melihat jarak jauh karena

lensa yang ditanam memiliki focus yang tetap. Lensa intraokuler

multifocal memiliki dua fokus utama dan sesuai teori memungkinkan

pasien untuk memiliki penglihatan yang baik untuk membaca maupun

melihat jarak jauh tanpa menggunakan kacamata12

.

SICS


25/26

25

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik

pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat

sembuh dan murah3.

Adapun persiapan yang dilakukan sebelum melakukan operasi katarak adalah 3:

1. Biometri : Pengukuran panjang mata dengan memakai pemeriksaanultrasound dan keratometri untuk mengukur kurvatur kornea sehingga kita

dapat menghitung kekuatan implant yang akan dimasukkan ke mata pada

saat operasi.

2. Konfirmasikan bahwa tidak terdapat masalah kesehatan yang lain, terutamahipertensi, penyakit traktus respirasi dan diabetes.

3. Beberapa obat dapat meningkatkan insiden perdarahan. Warfarin tidak perludihentikan hanya dikurangi dosisnya. Aspirin harus dihentikan 1 minggu

sebelum operasi.

4. Beritahukan pada pasien perkiraan hasil operasi dan komplikasi dari prosesoperasi yang mungkin terjadi.

XI. PROGNOSIS

Perawatan dan diagnosa yang cepat dari suatu glaukoma adalah kunci untuk

mempertahankan penglihatan.4


26/26

DAFTAR PUSTAKA

1.

Sidarta I. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.2. Asbury T,Vaugham D. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta : Widya Medika: 2000.3. Zorab, A. R, Straus H, Dondrea L. C, Arturo C, Mordic R, Tanaka S, et all. (2008-2009).

Lens and Cataract. Chapter 5 Pathology. Section 11. American Academy of Oftalmology :

San Francisco. page 45-69

4. Augusto A.. Anatomy, Physiology, and Patophysiology : Handbook of Glaucoma.Taylor and Francis: London; 2003.

5. Krieglstein K. Glaukoma Care in Developing Countries of asia : Essentials inOphthalmology. Verlag Berlin Heidelberg . New York :2006. P110-117

6. James B, Chew C, Bron A. Lensa dan katarak dalam ofthalmologi. Edisi 9. Jakarta :Erlangga; 2006. Hal. 76-84.

7. Zorab R, Straus H, Dondrea CL, Arturo C. American Academy of OphtalmologySection 10 Glaucoma. Singapore : American Academy of Ophtalmology; 2008. p 124-

126, 128, 131

8. Jhon C.M. Glaukoma Science and Practice. New York : Thieme Medical Publishers.2003. p166

9. Lang, Gerhard K. Opthalnology. A Short Textbook. Thieme Stuttgart : New York.2000.p.173-185

10.Khaw PT, Shah P, Elkington AR. Cataracts. In ABC of Eyes. London: BMJPublisher; 2004. p. 46-49.

11.Coombes, A., Gartry D. Cataract Surgery. Fundamentals of ClinicalOphthalmology. BMJ : London; 2003. p.11-15

12.Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi New AgeInternational Limited Publishers; 2007.

glaukoma absolut dan katarak senil matur

Documents