FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Kamis, 17 September 2014

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I KEDOYA

Nama : Ricky Johnatan Tanda tangan

Nim : 11-2013-101

Dokter pembimbing / Penguji : dr.Elly Ingkiriwang, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. MA

Usia : 15tahun (menurut pasien)

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD ( kelas 2 )

Pekerjaan : Pengangkat Air

Status pernikahan : Belum menikah

Alamat :Pondok Gede

1

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Data diperoleh dari :

Autoanamnesis pada tanggal 15 September 2015, pukul 09.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

WBS dibawa oleh petugas saat sedang berada disekitar kota tua

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sekitar 15 bulan yang lalu WBS masuk Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya

Kedoya, WBS mengatakan petugas menangkapnya di sekitar daerah kota tua, saat itu

WBS sedang duduk duduk didaerah kota tua dan tidak tahu kenapa dibawa kesini.

Namun WBS tidak menolak saat dibawa petugas.

WBS merupakan seorang anak yang tinggal dipanti asuhan di daerah pondok

gede. WBS mengaku dari Jakarta dan dibawa ke panti asuhan pondok gede dan

menerima untuk datang ke sana. Disana WBS diberi makan 3 kali sehari , dan WBS

mempunyai kakak dan adik angkat disana.Sewaktu tinggal di panti asuhan WBS

mengaku melihat kakak perempuan angkatnya yang bernama Pipit diperkosa dan

dibunuh oleh pemerkosanya dengan cara leher pipit dibelek dengan pisau, tetapi

pasien tidak menolong pipit karena dia mendengarkan kata Ustad agar tidak balas

dendam. Kemudian dia kabur ke kota tua untuk bekerja. Kemudian WBS pernah

mengalami kecelakaan sewaktu naik kereta, kepala WBS dilempari batu, dan dia

tidak tahu siapa yang melempar batu dan kenapa dilempar ke dia. Kepala WBS

berdarah dan WBS jatuh pingsan dan dirawat oleh polisi. Di Kota tua ia mempunyai

teman dan mengajak nya bekerja sebagai angkat air dan mengumpulkan uang. WBS

mengatakan dia menyesal karena kabur ke Jakarta dan ingin minta maaf kepada kak

Benny, karena telah membohongi dia dan meninggalkan panti. WBS merasa menyesal

dan ingin meminta maaf kepada kak Benny sambil mencium kaki kak Benny. WBS

mengatakan selama dia di kota tua dia menggunakan obat-obat seperti bodrex ,

tramadol dan dextro , dia juga minum-minum alkohol dan hal seperti itu diajarkan

oleh temannya dikota tua. WBS juga memiliki pacar yang berada di Kota Tua yang

bernama Yuli.

Ketika dibawa kesini WBS mengatakan dia merasa tidak betah disini karena

merasakan banyak setan banyangan anak-anak dan wanita yang mengganggunya.

Pasien selalu merasa sedih dan selalu ingin pulang ke pondok gede. Selama 15 bulan

2

perawatan disini WBS mengatakan badannya terasa sakit dan keras karena diberi obat

oleh orang lain sewaktu WBS sedang tidur. Selain itu pasien mengatakan sulit tidur

karena ada banyangan perempuan di lampu. WBS mengatakan dia mendengar suara

bisikan wanita yang tidak dikenali, meminta tolong. Selain itu, WBS juga merasa

malas untuk makan karena dia takut makanannya diberikan obat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

2. Riwayat gangguan medik

WBS mengatakan pernah mengalami luka pada bagian kepalanya karena

dilempar batu saat waktu naik kereta, sempat pingsan , namun sekarang sudah sembuh

dan tidak ada gejala . WBS menyangkal adanya riwayat trauma kepala lainnya, dan

kejang. WBS juga mengatakan dia dirawat oleh polisi.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

WBS mengaku merokok sejak umur 7 tahun sampai sekarang, dalam 1 hari

WBS bisa menghabiskan 1 bungkus rokok, namun setelah berada di panti, kebiasaan

merokok ini sudah berkurang. Selain itu WBS mengatakan pernah minum minuman

alkohol, bahkan temannya mengajak dia untuk minum obat bodrex, dextro dan

tramadol. Setelah meminum obat ini WBS merasa dirinya sakit dan tidak ingin

meminum obat ini lagi.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik

Secara keseluruhan bila di lihat dari luar tidak terlihat kelainan perkembangan fisik

pada WBS.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa prenatal dan perinatal

WBS lahir normal dan perkembangannya sesuai teman sebayanya. WBS

merupakan anak tunggal, namun ibu dan ayahnya telah bercerai.

b. Masa kanak pertengahan dan masa remaja

3

WBS mengatakan bahwa ia adalah orang yang mudah bersosialisasi dan memiliki

banyak teman. Selama masa anak-anak, WBS tinggal dipanti asuhan, WBS

mengatakan dia hanya sekolah hingga SD kelas 2 dan memiliki cukup teman.

Kemudian pasien kabur dan bekerja sebagai tukang angkat air.

3. Riwayat pendidikan

WBS mengatakan hanya sampai SD kelas 2 dan dia kabur dari panti asuhan.

4. Riwayat pekerjaan

Setelah dia kabur dari panti asuhan pondok gede pasien bekerja sebagai

tukang angkat air di Kota Tua supaya mendapatkan uang.

5. Kehidupan beragama

WBS mengatakan beragama Islam, selama ini WBS cukup baik dalam

menjalankan kewajiban agamanya. WBS mengatakan dulu sebelum berada di panti

rajin melakukan sholat lima waktu, namun sekarang sudah jarang melakukan sholat

lima waktu.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

WBS mengatakan memiliki banyak teman di panti asuhan dan kakak hingga

adik angkat, dan dia sangat sayang kepada mereka dan akur . dan WBS mendapat

nama panggilan Anton.

E. RIWAYAT KELUARGA

WBSadalah anak tunggal, namun ayah dan ibunya sudah bercerai

4

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sebelum masuk ke Panti Bina Sosial Bangun Daya 1, WBSmengatakan tinggal di kota

tua bersama temannya. WBS mengatakan bisa bersosialisasi selama di panti, dan

memiliki banyak teman.

STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 September 2014, pukul 14.00WIB.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 15 tahun terlihat lebih tua dari usianya. Postur tegap,

memakai baju berwarna hitam dengan garis hijau dan celana panjang biru.Perawatan

diri WBS tampak kurang, warna kulit sawo matang, rambut tipis dan bewarna hitam.

Kontak mata ada tetapi pasien lebih suka melihat kebawah.

Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cara berjalan normal, tidak ada

manerisme, tics, ekoprasi, canggung, lemas, gelisah , kaku , lambat , hiperaktif dan

agresif.

3. Sikap terhadap pemeriksa : WBS bersikap kooperatif, penuh minat

dan penuh perhatian.

4. Pembicaraan

a. Cara berbicara :cepat, tidak tertekan , tidak ragu-ragu,

spontan, produktivitas baik, kosa kata baik , intensitas normal

b. Gangguan berbicara :Tidak ada.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan :Eutim

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : cepat

b. Stabilisasi : stabil

c. Kedalaman : dalam

5

d. Skala diferensiasi : luas

e. Keserasian : serasi

f. Pengendalian impuls : cukup

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati : tidak dapat diperiksa

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi :

Visual : (+) WBS mengatakan melihat banyangan perempuan

Auditorik :(+) WBS mendengar bisikan wanita minta tolong

Taktil : (+) WBS merasa badannya sakit

Olfaktorik : disangkal

Gustatorik : (+) WBS merasa diberikan obat saat tidur

b. Ilusi : Tidak ada

c. Depersonalisasi : Tidak ada

d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SD

2. Pengetahuan umum : Belum dapat di kaji

3. Kecerdasan :Sesuai dengan pendidikannya

4. Konsentrasi dan Kalkulasi :Baik

5. Orientasi

a. Waktu :Baik

b. Tempat :Baik

c. Orang : Baik

6. Daya ingat

a. Tingkat

Jangka panjang :Baik

Jangka pendek :Baik

Segera : Baik

7. Pikiran abstaraktif :Belum dapat di kaji

6

8. Visuospatial :Belum dapat di kaji

9. Bakat kreatif :Belum dapat di kaji

10. Kemampuan menolong diri sendiri :Buruk

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktifitas :pasien berpikir dengan cepat, dapat

menjawab pertanyaan dengan spontan

b. Kontinuitas :Terkadang jawaban WBS tidak sesuai

dengan pertanyaan yang diberikan (irelevan).

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir

a. Preokupasi : WBS ingin pulang bertemu pacarnya

b. Waham Kejar : tidak ada

c. Waham curiga : ada, WBS merasa diberikan obat saat tidur

d. Waham kebesaran : Tidak ada

e. Waham kendali : Tidak ada

f. Waham nihilistik : Tidak ada

g. Waham menyalahkan diri : ada, WBS mengatakan kalau dia merasa

berdosa kepada kak Beny dan ingin meminta maaf kepadanya karena telah

kabur dari panti asuhan

h. Obsesi :Tidak ada

i. Fobia :Tidak ada

j. Gagasan rujukan :Tidak ada

k. Gagasan pengaruh :Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik (selama wawancara pasien tidak menunjukkan agresivitas motorik maupun

verbal)

G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : Baik

b. Uji daya nilai : Baik

c. Daya nilai realitas : Baik

7

H. TILIKAN

Tilikan derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami

penyebab sakitnya )

I. RELIABILITAS

Dapat dipercaya.

PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Kesadaran umum :baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tekanan darah : Belum dapat di kaji

4. Suhu badan : Belum dapat di kaji

5. Frekuensi pernapasan : Belum dapat di kaji

6. Bentuk tubuh : astenikus

7. System kardiovaskular : tidak ada kelainan. Dalam batas normal

8. Sistem respiratorius : tidak ada kelainan. Dalam batas normal

9. System gastro intestinal : tidak ada kelainan. Dalam batas normal

10. System musculoskeletal : tidak ada kelainan. Dalam batas normal

11. System urogenital : tidak ada kelainan. Dalam batas normal

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT)

Pemeriksaan EEG

C. STATUS NEUROLOGIK

Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Mata : tidak ada gangguan gerak bola mata

Pupil : isokor, refleks cahaya (+)

Ophtalmoscopy : tidak dilakukan

Motorik : +5

8

Sensibilitas : positif (+)

Sistem saraf vegetatif : tidak terdapat gangguan

Fungsi luhur : tidak terdapat gangguan

Gangguan khusus : tidak ada

III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 15 tahun, dari penampilan fisik tampak lebih tua dari

usianya, menggunakan pakaian berwarna coklat dan celana panjang hitam, tampak tidak

terawat, belum menikah, kontak mata ada tetapi pasien lebih suka melihat kebawah. Dari

autoanamnesis didapatkan telah berada di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 sejak

kurang lebih lima belas bulan. WBS dibawa oleh petugas saat duduk disekitar kota tua dan

tidak mengerti kenapa dibawa kesini.

Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi,tidak ada kelainan perkembangan fisik pada

diri WBS.WBS hanya menyelesaikan sekolahnya pada tingkat SD kelas 2 , menggunakan

rokok sejak usia 7 tahun hingga sekarang, mengkonsumsi alkohol , bodrek , tramadol dan

dekstro. WBS pernah dirawat di suatu panti asuhan di pondok gede tetapi kabur ke kota tua

dan merasa bersalah kepada kak Beny karena kabur dari panti asuhan dan ingin meminta

maaf sambil bersujut dikakinya ( waham menyalahkan diri sendiri ). WBS pernah mengalami

kecelakaan sewaktu naik kereta karena kepalanya dilemparin batu , berdarah dan pingsan

kemudian dirawat oleh polisi.

Selama perawatan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 WBS sering melihat ada

setan dan banyangan ( Halusinasi Visual ). WBS juga merasa diberikan obat saat tidur

sehingga WBS menjadi sulit tidur ( Insomnia ) dan badan WBS terasa sakit dan keras,

terkadang pasien mendengar bisikan wanita ( halusinasi auditorik) yang minta pertolongan.

Pada pemeriksaan status psikiatri didapatkan mood pasien tampak eutim. Pasien

menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan baik. Kontak mata ada tetapi lebih sering

melihat kebawah. Hanya terkadang pasien menjawab tidak sesuai dengan yang diajukan

( irelevan ). Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tampak dalam batas

normal.

IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

9

Aksis I

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:

1. Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang

menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan

sehari-hari (hendaya).

2. Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:

a. Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik

b. Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan

gangguan jiwanya.

c. Tidak terdapat gangguan orientasi.

d. Tidak terdapat gangguan memori.

3. GMNO ini termasuk skizofrenia karena terdapat:

a. Waham curiga : WBS merasa orang-orang disekitarnya

akan berbuat jahat terhadap dirinya, sehingga

membuat dirinya merasa waspada.

b. Waham kejar : WBS merasa ada setan dan banyangan yang

masuk kedalam badannya

c. Waham menyalahkan diri: WBS merasa bersalah karena telah berbohong

kepada kak Beny dan kabur dari panti asuhan

d. Halusinasi auditorik (+)WBS sering mendengar bisikan-bisikan suara

wanita yang minta pertolongan

Halusinasi Visual (+) WBS mengatakan sering melihat bayangan wanita di

lampu

e. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama satu bulan atau lebih.

f. Tidak terdapat gejala-gejala depresif atau manik (gangguan afektif).

4. Menurut PPDGJ III, GMNO skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena

memenuhi gejala seperti:

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

10

b. Adanya halusinasi dan waham yang menonjol. Terdapat halusinasi

auditorik berupa suara-suara wanita yang minta pertolongan, terdapat

halusinasi visual wanita di lampu, Terdapat waham curiga

Aksis II

Tidak ada diagnosis.

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV

masalah primary support group (hubungan dengan saudara di panti asuhan tidak

harmonis)

Aksis V

GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD : F19.5 Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat

multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik

F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F22.0 Gangguan Waham menetap

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah primary support group

Aksis V : GAF 60-51

.

VI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam :dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

11

Hal –hal yang memperingan prognosis :

Terdapat symptom positif (waham, halusinasi)

Hal- hal yang memperberat prognosis:

Onset usia muda

Belum menikah

Sistem pendukung buruk

VII. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik : Tidak ada

b. Psikologik/Psikiatrik : Ada waham, halusinasi

c. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien tinggal di panti asuhan, dan

pendidikan pasien rendah

VIII. TERAPI

Farmakoterapi

Dokter : dr. Ricky Johnatan

R/ Haloperidol tab 5 mg No. XIV

S 1 – 0 – 1 tab

Pro : Sdr. MA

Terapi individual

- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal

yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan penyakit pasien

sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat

secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.

Terapi kelompok

- Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang

bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat

memberikan respon terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi

12

verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk

meningkatkan orientasinya realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi

dengan sehat.

13