Download - KASUS Ricky
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : Kamis, 17 September 2014
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA I KEDOYA
Nama : Ricky Johnatan Tanda tangan
Nim : 11-2013-101
Dokter pembimbing / Penguji : dr.Elly Ingkiriwang, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. MA
Usia : 15tahun (menurut pasien)
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD ( kelas 2 )
Pekerjaan : Pengangkat Air
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat :Pondok Gede
1
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari :
Autoanamnesis pada tanggal 15 September 2015, pukul 09.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
WBS dibawa oleh petugas saat sedang berada disekitar kota tua
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Sekitar 15 bulan yang lalu WBS masuk Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya
Kedoya, WBS mengatakan petugas menangkapnya di sekitar daerah kota tua, saat itu
WBS sedang duduk duduk didaerah kota tua dan tidak tahu kenapa dibawa kesini.
Namun WBS tidak menolak saat dibawa petugas.
WBS merupakan seorang anak yang tinggal dipanti asuhan di daerah pondok
gede. WBS mengaku dari Jakarta dan dibawa ke panti asuhan pondok gede dan
menerima untuk datang ke sana. Disana WBS diberi makan 3 kali sehari , dan WBS
mempunyai kakak dan adik angkat disana.Sewaktu tinggal di panti asuhan WBS
mengaku melihat kakak perempuan angkatnya yang bernama Pipit diperkosa dan
dibunuh oleh pemerkosanya dengan cara leher pipit dibelek dengan pisau, tetapi
pasien tidak menolong pipit karena dia mendengarkan kata Ustad agar tidak balas
dendam. Kemudian dia kabur ke kota tua untuk bekerja. Kemudian WBS pernah
mengalami kecelakaan sewaktu naik kereta, kepala WBS dilempari batu, dan dia
tidak tahu siapa yang melempar batu dan kenapa dilempar ke dia. Kepala WBS
berdarah dan WBS jatuh pingsan dan dirawat oleh polisi. Di Kota tua ia mempunyai
teman dan mengajak nya bekerja sebagai angkat air dan mengumpulkan uang. WBS
mengatakan dia menyesal karena kabur ke Jakarta dan ingin minta maaf kepada kak
Benny, karena telah membohongi dia dan meninggalkan panti. WBS merasa menyesal
dan ingin meminta maaf kepada kak Benny sambil mencium kaki kak Benny. WBS
mengatakan selama dia di kota tua dia menggunakan obat-obat seperti bodrex ,
tramadol dan dextro , dia juga minum-minum alkohol dan hal seperti itu diajarkan
oleh temannya dikota tua. WBS juga memiliki pacar yang berada di Kota Tua yang
bernama Yuli.
Ketika dibawa kesini WBS mengatakan dia merasa tidak betah disini karena
merasakan banyak setan banyangan anak-anak dan wanita yang mengganggunya.
Pasien selalu merasa sedih dan selalu ingin pulang ke pondok gede. Selama 15 bulan
2
perawatan disini WBS mengatakan badannya terasa sakit dan keras karena diberi obat
oleh orang lain sewaktu WBS sedang tidur. Selain itu pasien mengatakan sulit tidur
karena ada banyangan perempuan di lampu. WBS mengatakan dia mendengar suara
bisikan wanita yang tidak dikenali, meminta tolong. Selain itu, WBS juga merasa
malas untuk makan karena dia takut makanannya diberikan obat.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat gangguan medik
WBS mengatakan pernah mengalami luka pada bagian kepalanya karena
dilempar batu saat waktu naik kereta, sempat pingsan , namun sekarang sudah sembuh
dan tidak ada gejala . WBS menyangkal adanya riwayat trauma kepala lainnya, dan
kejang. WBS juga mengatakan dia dirawat oleh polisi.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
WBS mengaku merokok sejak umur 7 tahun sampai sekarang, dalam 1 hari
WBS bisa menghabiskan 1 bungkus rokok, namun setelah berada di panti, kebiasaan
merokok ini sudah berkurang. Selain itu WBS mengatakan pernah minum minuman
alkohol, bahkan temannya mengajak dia untuk minum obat bodrex, dextro dan
tramadol. Setelah meminum obat ini WBS merasa dirinya sakit dan tidak ingin
meminum obat ini lagi.
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Secara keseluruhan bila di lihat dari luar tidak terlihat kelainan perkembangan fisik
pada WBS.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa prenatal dan perinatal
WBS lahir normal dan perkembangannya sesuai teman sebayanya. WBS
merupakan anak tunggal, namun ibu dan ayahnya telah bercerai.
b. Masa kanak pertengahan dan masa remaja
3
WBS mengatakan bahwa ia adalah orang yang mudah bersosialisasi dan memiliki
banyak teman. Selama masa anak-anak, WBS tinggal dipanti asuhan, WBS
mengatakan dia hanya sekolah hingga SD kelas 2 dan memiliki cukup teman.
Kemudian pasien kabur dan bekerja sebagai tukang angkat air.
3. Riwayat pendidikan
WBS mengatakan hanya sampai SD kelas 2 dan dia kabur dari panti asuhan.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah dia kabur dari panti asuhan pondok gede pasien bekerja sebagai
tukang angkat air di Kota Tua supaya mendapatkan uang.
5. Kehidupan beragama
WBS mengatakan beragama Islam, selama ini WBS cukup baik dalam
menjalankan kewajiban agamanya. WBS mengatakan dulu sebelum berada di panti
rajin melakukan sholat lima waktu, namun sekarang sudah jarang melakukan sholat
lima waktu.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
WBS mengatakan memiliki banyak teman di panti asuhan dan kakak hingga
adik angkat, dan dia sangat sayang kepada mereka dan akur . dan WBS mendapat
nama panggilan Anton.
E. RIWAYAT KELUARGA
WBSadalah anak tunggal, namun ayah dan ibunya sudah bercerai
4
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
Sebelum masuk ke Panti Bina Sosial Bangun Daya 1, WBSmengatakan tinggal di kota
tua bersama temannya. WBS mengatakan bisa bersosialisasi selama di panti, dan
memiliki banyak teman.
STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 September 2014, pukul 14.00WIB.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 15 tahun terlihat lebih tua dari usianya. Postur tegap,
memakai baju berwarna hitam dengan garis hijau dan celana panjang biru.Perawatan
diri WBS tampak kurang, warna kulit sawo matang, rambut tipis dan bewarna hitam.
Kontak mata ada tetapi pasien lebih suka melihat kebawah.
Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos Mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Cara berjalan normal, tidak ada
manerisme, tics, ekoprasi, canggung, lemas, gelisah , kaku , lambat , hiperaktif dan
agresif.
3. Sikap terhadap pemeriksa : WBS bersikap kooperatif, penuh minat
dan penuh perhatian.
4. Pembicaraan
a. Cara berbicara :cepat, tidak tertekan , tidak ragu-ragu,
spontan, produktivitas baik, kosa kata baik , intensitas normal
b. Gangguan berbicara :Tidak ada.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan :Eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dalam
5
d. Skala diferensiasi : luas
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : cukup
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat diperiksa
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
Visual : (+) WBS mengatakan melihat banyangan perempuan
Auditorik :(+) WBS mendengar bisikan wanita minta tolong
Taktil : (+) WBS merasa badannya sakit
Olfaktorik : disangkal
Gustatorik : (+) WBS merasa diberikan obat saat tidur
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : Belum dapat di kaji
3. Kecerdasan :Sesuai dengan pendidikannya
4. Konsentrasi dan Kalkulasi :Baik
5. Orientasi
a. Waktu :Baik
b. Tempat :Baik
c. Orang : Baik
6. Daya ingat
a. Tingkat
Jangka panjang :Baik
Jangka pendek :Baik
Segera : Baik
7. Pikiran abstaraktif :Belum dapat di kaji
6
8. Visuospatial :Belum dapat di kaji
9. Bakat kreatif :Belum dapat di kaji
10. Kemampuan menolong diri sendiri :Buruk
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas :pasien berpikir dengan cepat, dapat
menjawab pertanyaan dengan spontan
b. Kontinuitas :Terkadang jawaban WBS tidak sesuai
dengan pertanyaan yang diberikan (irelevan).
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : WBS ingin pulang bertemu pacarnya
b. Waham Kejar : tidak ada
c. Waham curiga : ada, WBS merasa diberikan obat saat tidur
d. Waham kebesaran : Tidak ada
e. Waham kendali : Tidak ada
f. Waham nihilistik : Tidak ada
g. Waham menyalahkan diri : ada, WBS mengatakan kalau dia merasa
berdosa kepada kak Beny dan ingin meminta maaf kepadanya karena telah
kabur dari panti asuhan
h. Obsesi :Tidak ada
i. Fobia :Tidak ada
j. Gagasan rujukan :Tidak ada
k. Gagasan pengaruh :Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik (selama wawancara pasien tidak menunjukkan agresivitas motorik maupun
verbal)
G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : Baik
b. Uji daya nilai : Baik
c. Daya nilai realitas : Baik
7
H. TILIKAN
Tilikan derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya )
I. RELIABILITAS
Dapat dipercaya.
PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Kesadaran umum :baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan darah : Belum dapat di kaji
4. Suhu badan : Belum dapat di kaji
5. Frekuensi pernapasan : Belum dapat di kaji
6. Bentuk tubuh : astenikus
7. System kardiovaskular : tidak ada kelainan. Dalam batas normal
8. Sistem respiratorius : tidak ada kelainan. Dalam batas normal
9. System gastro intestinal : tidak ada kelainan. Dalam batas normal
10. System musculoskeletal : tidak ada kelainan. Dalam batas normal
11. System urogenital : tidak ada kelainan. Dalam batas normal
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan fungsi hati (SGOT, SGPT)
Pemeriksaan EEG
C. STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal : tidak ada
Mata : tidak ada gangguan gerak bola mata
Pupil : isokor, refleks cahaya (+)
Ophtalmoscopy : tidak dilakukan
Motorik : +5
8
Sensibilitas : positif (+)
Sistem saraf vegetatif : tidak terdapat gangguan
Fungsi luhur : tidak terdapat gangguan
Gangguan khusus : tidak ada
III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berusia 15 tahun, dari penampilan fisik tampak lebih tua dari
usianya, menggunakan pakaian berwarna coklat dan celana panjang hitam, tampak tidak
terawat, belum menikah, kontak mata ada tetapi pasien lebih suka melihat kebawah. Dari
autoanamnesis didapatkan telah berada di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 sejak
kurang lebih lima belas bulan. WBS dibawa oleh petugas saat duduk disekitar kota tua dan
tidak mengerti kenapa dibawa kesini.
Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi,tidak ada kelainan perkembangan fisik pada
diri WBS.WBS hanya menyelesaikan sekolahnya pada tingkat SD kelas 2 , menggunakan
rokok sejak usia 7 tahun hingga sekarang, mengkonsumsi alkohol , bodrek , tramadol dan
dekstro. WBS pernah dirawat di suatu panti asuhan di pondok gede tetapi kabur ke kota tua
dan merasa bersalah kepada kak Beny karena kabur dari panti asuhan dan ingin meminta
maaf sambil bersujut dikakinya ( waham menyalahkan diri sendiri ). WBS pernah mengalami
kecelakaan sewaktu naik kereta karena kepalanya dilemparin batu , berdarah dan pingsan
kemudian dirawat oleh polisi.
Selama perawatan di Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 WBS sering melihat ada
setan dan banyangan ( Halusinasi Visual ). WBS juga merasa diberikan obat saat tidur
sehingga WBS menjadi sulit tidur ( Insomnia ) dan badan WBS terasa sakit dan keras,
terkadang pasien mendengar bisikan wanita ( halusinasi auditorik) yang minta pertolongan.
Pada pemeriksaan status psikiatri didapatkan mood pasien tampak eutim. Pasien
menjawab setiap pertanyaan pemeriksa dengan baik. Kontak mata ada tetapi lebih sering
melihat kebawah. Hanya terkadang pasien menjawab tidak sesuai dengan yang diajukan
( irelevan ). Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tampak dalam batas
normal.
IV. FORMULASI DIAGNOSTIK
9
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1. Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan
sehari-hari (hendaya).
2. Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:
a. Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
b. Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan
gangguan jiwanya.
c. Tidak terdapat gangguan orientasi.
d. Tidak terdapat gangguan memori.
3. GMNO ini termasuk skizofrenia karena terdapat:
a. Waham curiga : WBS merasa orang-orang disekitarnya
akan berbuat jahat terhadap dirinya, sehingga
membuat dirinya merasa waspada.
b. Waham kejar : WBS merasa ada setan dan banyangan yang
masuk kedalam badannya
c. Waham menyalahkan diri: WBS merasa bersalah karena telah berbohong
kepada kak Beny dan kabur dari panti asuhan
d. Halusinasi auditorik (+)WBS sering mendengar bisikan-bisikan suara
wanita yang minta pertolongan
Halusinasi Visual (+) WBS mengatakan sering melihat bayangan wanita di
lampu
e. Gejala-gejala tersebut telah berlangsung selama satu bulan atau lebih.
f. Tidak terdapat gejala-gejala depresif atau manik (gangguan afektif).
4. Menurut PPDGJ III, GMNO skizofrenia ini termasuk skizofrenia paranoid karena
memenuhi gejala seperti:
a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
10
b. Adanya halusinasi dan waham yang menonjol. Terdapat halusinasi
auditorik berupa suara-suara wanita yang minta pertolongan, terdapat
halusinasi visual wanita di lampu, Terdapat waham curiga
Aksis II
Tidak ada diagnosis.
Aksis III
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV
masalah primary support group (hubungan dengan saudara di panti asuhan tidak
harmonis)
Aksis V
GAF 60-51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
DD : F19.5 Gangguan Mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multipel dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik
F 20.1 Skizofrenia Hebefrenik
F22.0 Gangguan Waham menetap
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah primary support group
Aksis V : GAF 60-51
.
VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam :dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
11
Hal –hal yang memperingan prognosis :
Terdapat symptom positif (waham, halusinasi)
Hal- hal yang memperberat prognosis:
Onset usia muda
Belum menikah
Sistem pendukung buruk
VII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : Tidak ada
b. Psikologik/Psikiatrik : Ada waham, halusinasi
c. Lingkungan dan Sosioekonomi : pasien tinggal di panti asuhan, dan
pendidikan pasien rendah
VIII. TERAPI
Farmakoterapi
Dokter : dr. Ricky Johnatan
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XIV
S 1 – 0 – 1 tab
Pro : Sdr. MA
Terapi individual
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta hal-hal
yang dapat mencetuskan atau memperberat dan meringankan penyakit pasien
sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.
- Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum obat
secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini.
Terapi kelompok
- Apabila kondisi pasien sudah lebih baik diberikan terapi aktivitas kelompok, yang
bertujuan untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam pengendalian impuls saat
memberikan respon terhadap stimulus dari luar, belajar mengungkapkan komunikasi
12
verbal dan mengekspresikan emosi secara sehat, membantu pasien untuk
meningkatkan orientasinya realitas dan memotivasi pasien agar dapat bersosialisasi
dengan sehat.
13