kasus 2

Kasus 2Anak laki-laki, 2 bulan, dirawat 29 Okt 2010

Keluhan Utama : bayi terlihat kuning sejak usia 2 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 ½ bln sebelum masuk RSCM

• badan kuning• perut kembung• demam• kejang

• RS MS• dirawat 1 mgg• demam ↓

1 ½ bln Sebelum masuk RSCM Saat masuk RSCM

• badan kuning• kembung• demam (-)

• RS PR• Rawat jalan

• badan kuning• kembung• demam• batuk pilek

• RSCM

Kasus 1

• Riw. penyakit dahulu : – Riw. sakit berat sebelumnya (-)– Riw. alergi (-)

• Riw. Penyakit keluarga : Tidak ada • Riw. Kelahiran : Anak tunggal, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BL 2700 g, PL 45 cm• Riw Imunisasi : Belum mendapat imunisasi• Riw. Tumbuh kembang : Senyum sosial (+)• Riw. Nutrisi : ASI dan susu formula sejak lahir -

sekarang

Pemeriksaan fisis (1)

• Keadaan umum: compos mentis, sesak (-), sianosis (-)• Tanda vital : FN 100 x/mt, regular, isi cukup , FP 32 x/mt ,

regular, kedlm cukup, suhu : 38oC (aksila) • Status antropometri : BB : 3,8 kg, PB : 51 cm, BB/TB 108 %• Kepala : deformitas (-), lingkar kepala 36,5 cm • Rambut : hitam, distribusi merata• Mata : anemis +/+, ikterik +/+, pupil bulat , isokor• THT : tidak ada kelainan• Gigi dan mulut : tidak ada kelainan • Leher : KGB tidak teraba, JVP dbn

Pemeriksaan fisis (2)

• Dada : simetris statis dan dinamis• Jantung : BJ I-II N, murmur (-), gallop (-)• Paru : vesikuler, ronki -/-, mengi -/-• Abdomen : buncit, lemas, hepar 8 cm bpx 4 cm bac, lien S2, BU + normal • Punggung : deformitas (-), skoliosis (-)• Ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer cukup, udem (-)

Pemeriksaan penunjang

• DPL :Hb : 9 g/dl Ht : 27,7 vol % L : 8.600/uL Tr : 287.000/uL

• UL : pH : 5,5 BJ : 1.020 Leu : 1-5/ LPB Eri : 0-1/ LPB Bil : +1 Prot : +1

• Kimia klinik :SGOT : 106 U/L SGPT : 93 U/LGGT : 1043 U/L Alb : 4,4 g/dL

Bil total : 6,27 mg/dL Bil direk : 6 mg/dL Bil indirek : 0,27 mg/dL

Diagnosis kerja

• Kolestasis ekstrahepatik dd/ intrahepatik

• Common cold• Gizi kurang

Tatalaksana awal

• Diet : Susu formula 8 x 90 ml• IVFD : stopper• Obat : – Cefotaxime 2 x 175 mg IV– Asam ursodeoksikolat 3 x 30 mg po– Aktavol 2 x 0,7 ml po– Vit. E 1 x 50 IU po

• Monitor : KU, TV, toleransi minum

Senin Selasa Rabu Kamis Jum’at Sabtu Minggu

20/9/10 21/9/10 22/9/10 23/9/10 24/9/10 25/9/10 26/9/10CEFOTAXIME 3x 100mg IV

(3) (4) (5) (6) (7)

Parasetamol 40 mg k/p

Asam UrsoActavol®Vit D

BB : 3,8 kg BB : 3,8 kg BB : 3,8 kg BB : 3,8 kg BB : 3,9 kg BB : 3,9 kg BB : 3,9 kg

Pregestimil 8x 75 ml







36

37

38

39

40

Kultur darah : sterilKultur urine : E. Coli 3500 CFU

Konsul Div. Infeksi (24/9/10)Cefotaksim dilanjutkan sampai ada hasil kultur



(10) (11) (12) (13) (14)



BB : 4 kg BB : 4 kg BB : 4 kg BB : 4 kg BB : 4 kg BB : 4 kg BB : 4,1 kg








36

37

38

39

40

DPL (27/9/10)CRP < 5 mg/dL

Biopsi hati

DPL (27/9/10)Hb : 8,3 g/dLHt : 26 vol % L : 7000/µLTr : 275.000/µL

Konsul Div. Infeksi (27/9/10)Antibiotik dihentikan karena klinis tanpa adanya marker infeksi yang adekuat





BB : 4,1 kg BB : 4,1 kg BB : 4,1 kg BB : 4,1 kg





36

37

38

39

40

Konsul Div. Infeksi (6/10/10)• Follow up kultur darah dan urin• Lakukan kultur darah jamur• Pikirkan adanya defisiensi imun• Berikan antibiotik bila terbukti ada infeksi berdasar hasil kultur, saat ini belum perlu antibiotik

5/10/10 : Dilakukan kultur darah dan kultur urine ulang

kasus 2

Documents