karya tulis ilmiah laporan studi kasus asuhan …repo.stikesperintis.ac.id/138/1/16 resi...

7

KARYA TULIS ILMIAH

LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADATn.A DENGAN STROKE

HEMORAGIKDI NEOROLOGI RSUDDR.ACHMAD

MOCHTAR BUKITTINGGI

TAHUN 2018

OLEH :

RESI ANGGARA

NIM :1514401016

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERINTIS PADANG

TAHUN 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN STROKE

HEMORAGIK DI NEOROLOGI RSUD DR.ACHMAD

MOCHTAR BUKITTINGGI

8

TAHUN 2018

LAPORAN STUDI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan

Pendidikan Program Diploma III Keperawatan Di STIKes Perintis Padang

OLEH :

RESI ANGGARA

NIM : 1514401016


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERINTIS PADANG

TAHUN 2018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERINTIS PADANG


Karya Tulis Ilmiah, Laporan Studi Kasus, Juli 2018

Mahasiswa D III Keperawatan

RESI ANGGARA1

9

Email : [email protected]

Dosen S1 Keperawatan STIKes Perintis Padang

LISA MUSTIKA SARI2

Email : [email protected]

Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Degan Stroke Hemoragik Di Ruang Rawat

Neorologi RSUD. Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2018

V + V BAB + 84 Halaman + 2 Gambar + 9 Tabel + 3 Lampiaran

ABSTRAK

Stroke (Cerebrovasculer Accident/ CVA) merupkan penyakit yang menyerang siapapun

dengan kejadian yang sangat mendadak dan merupakan salh satu peneybeb kematian dan

kecactn neurologi utama di Indonesia selain penyakit jantung dan kanker. DSiperkirakan

prevalensi stroke dipopulasi sekitar 47 per 10.000 yang umumnya mengalami kecacata.

Hasil penelitian menunjukan bahwa pasien dengan stroke mengalami ganguan cognitive

(33%), gangguan ekstremitas (30%) dan ganguan bicara (27%) (Tarwoto Edisi II). Dari

survey awal di RSUD Dr Ahmad Mochtar Bukittiinggi di dapatkan kejadian stroke

hemoragik dan stroke non hemoragik dari januari 2018 sampai juni 2018 sebanyak 85 %.

Penyakit stroke non hemoragik merupakan penyakit dua terbanyak yang terdapat diruang

Neurologi RSUD Dr. Ahmt Mochtar Bukittinggi tahun 2018. Pada kasus Tn.A

mengalami stroke di usia 64 tahun dengan jenis kelamin laki-laki Pada saat pemeriksaan

Tn.A mengalami kelemahan pada ekstremitas sebelah kiri (tangan dan kaki), sedangkan

pada teoritis penderita stroke mengalami kelemahan sebagian anggota tubuh.Pada saat

dilakukan pengkajian pada tanggal 06 juni 2018 jam 09:00WIB diruangan rawatan

neurologi dengan keluhan keluarga mengatakan pasien sering mengeluh sakit

kepala,pundak terasa berat,tangan dan kaki terasa lemah dan berat.GCS:10 E:4 V:4 M:2.

Pada kasus Tn. A didapatkan diagnosa :Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan aliran darah ke otak terhambat. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuscular. Ketidak seimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient. Defisit perawatan

diri berhubungan dengan kelemahan.

Kata kunci : Stroke Hemoragik, Asuhan Keperawatan Stroke

Hemoragik, Gangguan perfusi jaringan serebral,

Gangguan mobilitas fisik

Daftar Pustaka : 9 (2011-2016)

HIGH SCHOOL OF PADANG POVERTY HEALTH SCIENCE

STUDY PROGRAM D III NURSING

Scientific Writing, Case Study Report, July 2018

Student D III in Nursing

RESI ANGGARA1

Email: [email protected]

mailto:[email protected]


mailto:%[email protected]

10

Lecturer in Nursing S1 Padang Pioneer STIKes

LISA MUSTIKA SARI2

Email: [email protected]

Nursing Care At Tn. A With Hemorrhagic Stroke in the Neorology Room of

RSUD. Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi in 2018

V + V CHAPTER + 84 Pages + 2 Images + 9 Tables + 3 Lampiaran

ABSTRAK

Stroke (Cerebrovasculer Accident / CVA) is a disease that attacks anyone with a very

sudden event and is one of the major causes of death and neurological death in Indonesia

in addition to heart disease and cancer. DS is estimated that the prevalence of stroke in

the population of around 47 per 10,000 which generally experience disability. The results

showed that patients with stroke had cognitive impairment (33%), extremity disorders

(30%) and speech disturbances (27%) (Tarwoto Edition II). From the initial survey at

RSUD Dr Achmad Mochtar Bukittiinggi, the incidence of hemorrhagic stroke and non-

hemorrhagic stroke from January 2018 to June 2018 was 85%. Non-hemorrhagic stroke

is the second most common disease in the Dr. Neurology Hospital. Achmat Mochtar

Bukittinggi in 2018. In the case of Mr. An, he suffered a stroke at 64 years of age with

male sex. At the time of Mr. An's examination, he experienced weakness in the left

extremity (hands and feet), whereas theoretically stroke patients experienced weakness in

some members. body.At the time of assessment on 06 June 2018 at 09: 00WIB the

neurological room with family complaints said patients often complain of headaches,

shoulders feel heavy, hands and feet feels weak and heavy.GCS: 10 E: 4 V: 4 M : 2. In the

case of Mr. A diagnosis is obtained: Cerebral tissue perfusion disorders associated with

blood flow to the brain are inhibited. Impaired physical mobility is associated with

neuromuscular disorders. Insufficient nutritional imbalances from the body's needs are

related to the inability to absorb nutrients. Self-care deficits are related to weakness.

Keywords : Hemorrhagic Stroke, Nursing Care Hemorrhagic Stroke,

Cerebral tissue perfusion disorders, Impaired physical

mobility

Bibliography : 9 (2011-2016)


12

KATA PENGANTAR

13

Dengan mengucapkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas rahmat dan

karunia-Nya yang telah diberikan kepada penulis sehingga Laporan Studi Kampus

denga judul “ Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn. A dengan Stroke Hemoragik Di

Ruangan Neorologi RSUD. Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi Tahun 2018 “ ini

dapat disajikan dalam bentuk tulisan. Dalam penyusunan ini penulis mengucapkan

terima kasih kepada :

1. Bapak Yendrizal Jafri, M.Kep, M.Biomed selaku Ketua STIKes.

2. Ibu Ns. Endra Amalia, M.Kep selaku penanggung jawab Program Studi D III

Keperawatan STIKes Perintis Padang.

3. Ibu Ns. Lisa Mustika Sari, M.Kep selaku pembimbing yang telah memberikan

bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini.

4. Bapak Ns. Muhammad Arif, M.Kep selaku penguji yang telah memberikan

bimbingan dan arahan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus ini.

5. Ibu Ns. Reni Mulyanti, S.Kep selaku pembimbing klinik yang telah

memberikan bimbingan dalam pembuatan Laporan Studi Kasus.

6. Bapak dan Ibu Staff Penagajar Program Studi D III Keperawatan STIKes

Perintis Padang yang telah banyak memberikan ilmu serta bimbingan yang

bermanfaat bagi penulis.

7. Teman-teman mahasiswa mahasiswi STIKes Perintis Prodi D III Keperawatan

yang telah memberi masukan dan dukungan kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa Laporan Studi Kasus ini jauh dari kesempurnaan, hal ini

bukanlah suatu kesenjangan melainkan karena keterbatasan ilmu dan kemampuan

14

penulis.untuk itu penulis berharap tanggapan dan kritikan serta saran yang bersifat

membangun dari semua pihak demi kesempurnaan laporan studi kasus ini.

Akhir kata penulis mengharapkan agar laporan Studi Kasus ini bermanfaat bagi

kita semua, semoga allah SWT memberikan rahmad dan hidayah kepada kita

semua aminnnn

Wassalamualikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bukittinggi , Juli

2018

Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL

15

PERNYATAAN PERSETUJUAN

PERNYATAAN PENGUJI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ iii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... v

DAFTAR TABEL ............................................................................................... vi

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... vii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .......................................................................................... 1

1.2 Tujuan ....................................................................................................... 4

1.3 Manfaat ..................................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN TEORITIS

2.1.Konsep Dasar

...................................................................................................................

7

2.1.1. Pengertian

.......................................................................................................

7

2.1.2. Anatomi dan Fisiologi

.......................................................................................................

8

2.1.3. Etiologi

.......................................................................................................

10

2.1.4. Manifestasi Klinis

.......................................................................................................

13

2.1.5. Patofisiologi dan WOC

.......................................................................................................

17

16

2.1.6. Pemeriksaan Penunjang

.......................................................................................................

22

2.1.7. Penatalaksanaan

.......................................................................................................

23

2.1.8. Komplikasi

.......................................................................................................

24

2.2.Asuhan Keperawatan

...................................................................................................................

26

2.2.1. Pengkajian

.......................................................................................................

26

2.2.2. Kemungkinan Diagnosa Muncul

.......................................................................................................

34

2.2.3. Rencana Asuhan Keperawatan

.......................................................................................................

35

2.2.4. Implementasi

.......................................................................................................

40

2.2.5. Evaluasi

.......................................................................................................

40

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1.Pengkajian

...................................................................................................................

41

17

3.2.Diagnosa Keperawatan

...................................................................................................................

56

3.3.Intervensi keperawatan

...................................................................................................................

57

3.4.Implementasi

...................................................................................................................

57

3.5.Evaluasi

...................................................................................................................

61

BAB IV PEMBAHASAN

4.1.Pengkajian

...................................................................................................................

74


...................................................................................................................

76

4.3.Intervensi keperawatan

...................................................................................................................

77

4.4.Implementasi

...................................................................................................................

78

4.5.Evaluasi

...................................................................................................................

80

BAB V PENUTUP

18

5.1.Kesimpulan

...................................................................................................................

82

5.2.Saran

...................................................................................................................

84

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN-LAMPIRAN

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Anatomi Otak .................................................................................... 8

Gambar 2.2 Circle Willis ...................................................................................... 19

19

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 2.1Manifestasi Klinis Teori......................................................................... 16

Tabel 2.2 Perbedaan PIS dan PSA ........................................................................ 16

Tabel 2.3 Pemeriksaan Reflek............................................................................... 32

Tabel 2.4 Fungsi Saraf ......................................................................................... 33

Tabel 2.5 Intervensi Teori ..................................................................................... 35

20

DAFTAR LAMPIRAN

Lembar Konsul Bimbingan Revisi ........................................................................

Lembar Konsul Bimbingan ...................................................................................

Daftar Hadir Ujian Pengamatan Kasus .................................................................

21

BAB I

PENDAHULUAN

1.4 Latar Belakang

Stroke (Cerebrovasculer Accident/ CVA) merupkan penyakit yang

menyerang siapapun dengan kejadian yang sangat mendadak dan

merupakan salh satu peneybeb kematian dan kecactn neurologi utama di

Indonesia selain penyakit jantung dan kanker. DSiperkirakan prevalensi

stroke dipopulasi sekitar 47 per 10.000 yang umumnya mengalami

kecacata. Hasil penelitian menunjukan bahwa pasien dengan stroke

mengalami ganguan cognitive (33%), gangguan ekstremitas (30%) dan

ganguan bicara (27%) (Tarwoto Edisi II).

Stroke atau cerebrovaskular disease menurut WHO adalah tanda-tanda

klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokalatau

global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah diotak

dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih.

Klasifikasi penyakit stroke terdiri dari berapa kategori, diantaranya:

22

berdasrkan kelainan patologis, secara garis besar stroke dibagi dalam dua

type yaitu: iskemik stroke ( infark / non hemoragik ) dan Stroke

Hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat

aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di

otak dan kemudian merusaknya ( Arifianto, 2014).

Stroke adalah sindrom yang terdiri dari gejala hilangnya fungsi system

saraf pusat fokal ( global ) yang berkembang cepat (dalam detik atau

menit). Gejala- gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan

kematian. Penyebab tersering terjadinya stroke adalah penyakit

degenerative arterial, baik aterosklerosis pada pembuluh darabesar (dengan

trombo emboli) maupun penyakit pembuluh daraah kecil (hipohialinosis).

Kemungkinan berkembangnya penyakit degenerative arteri yang signifikan

meningkat pada beberapa factor resiko vaskuler, salahsatunya adalah

hipertensi (Hasmono,2013).

Stroke dapat dibagi berdasarkan penyebabnya yait stroke hemoragik dan

iskemik. Stroke hemoragik terjadi akibat perdarahan atau rusaknya

pembuluh darah otak. Sedangkan stroke iskemik terjadi akibat suplai darah

keotak terhambat atau terhenti. Stroke iskemik adalah tipeyang paling

sering ditemukan, 85% dari seluruh kasus stroke. Sedangkan stroke

hemoragik mencakup 15% dari seluruh kasus stroke ( Liliswanti, 2015)

Factor resiko stroke terbagi menjadi factor resiko yang dapat di modifikasi

yaitu : hipertensi, merokok, diabetes, obesitas. Factor resiko yang tidak

dapat di modifikasi yaitu: usia , jenis kelamin, BBLR dan genetic ( Human

, 2015).

23

Sebanyak 77% penyebab utama stroke adalah hipertensi ( Go dkk, 2014 ).

Menurut data dari WHO , 15 juta orang menderita stroke seiap tahunya,

5,5 juta diantaranya meninggal, 10 juta lainya mengalami kecacataan

permanen. Di Indonesia stroke menjadi penyebab kematian dan kecacatan

utama pada semua umur dengan prefalensi sebanyak 500 ribu jiwa setiap

tahun. Dari jumalah itu, sekitar 250 ribu orang meninggal dunia , dann

sisanya cacat ringan maupun berat ( Lefrinadan Yeni, 2010 ). Diperkirakan

angka ini akan terus meningkat, mengingat gaya hidup yang terus serba

mudah, usia seseorang meningkat, kemiskinan, dan aksen pelayanan

kesehatang yang kurang memuaskan. Apabila angka kematian, kesakitan

dan kecacatan ini terus meningkat maka akan berpengaruh terhadap

produktifitas kerja dan meningkatnya biaya pengobatan (WHO,2013).

Sumatera barat dalam prevalensi penyakit stroke iskemik menepati urutan

keenam dari 33 provinsi setelah Provinsi NAD, Kepri, Gorontalo, DKI

Jakarta, NTB dengan persentase 10,6%. Menurut data BPS Kota Padang

tahun 2011, stroke adalah penyebab kematian kelima di kota Padang

dengan pesentase 8% setelah penyakit ketuaan /lansia, DM, Hipertensi,

Jantung (Badan Pusat Statistik [BPS], 2011)

Dari survey awal di RSUD Dr Ahmad Mochtar Bukittiinggi di dapatkan

kejadian stroke hemoragik dan stroke non hemoragik dari januari 2018

sampai juni 2018 sebanyak 85 %. Penyakit stroke non hemoragik

merupakan penyakit dua terbanyak yang terdapat diruang Neurologi

RSUD Dr. Ahmt Mochtar Bukittinggi tahun 2018.

24

Selama perawatan pasien stroke mengalami berbagai masalah

keperawatan, sehingga membutuhkan proses keperawatan, proses

keperawatan dilakukan untuk mengidentifikasi masalah, mencegah, dan

mengatasi masalah keperawatan yang dialami pasien baik masalah

keperawatan actual maupun potensial untuk meningkatkan kesehatan,

asuhan keperawatan yang diberikan oleh perawat sangat mempengaruhi

kualitas asuhan keperawatan yang diterima oleh pasien. Upaya yang

dilakukan untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dengan

menerapkan berbagai peran perawat, selama berpraktek penulis

menjalankan peran perawat sebagai perawat klinis educator dan pemberi

asuhan keperawatan , sehingga dapat membantu pasien yang mengalami

masalah fisik maupun psikologis yang membutuhkan perawatan lebih

lanjut.

Maka dari itu muncul gagasan untuk mengurangi agar tidak muncul

penderita stroke iskemik dengan memberikan Asuhan Keperawatan kepada

pasien dan keluarga pasien dan dari latar belakang tersebut mahasiwa

mengambil kasus tersebut sebagai penyusun karya tulis DIII keperawatan

dengan mengambil judul “Bukittinggi Asuhan Kperawatan Pada Tn. A

Dengan Stroke Iskemik di Ruangan Neurologi RSUD Dr. Ahmat Mochtar

Tahun 2017.

1.5 Tujuan

1.5.1 Tujuan umum

Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien

Tn.A dengan stroke hemoragik di ruangan RSAM Bukittinggi.

25

1.5.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu memahami konsep dasar penyakit stroke

hemoragik

2. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap Tn.A

dengan stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD

Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi.

3. Mahasiswa mampu merumuskan diagnose keperawatan pada

Tn.A dengan stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi 2018.

4. Mahasiwa mampu menetapkan intervensi keperawatan pada

Tn.A dengan stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD Dr.


5. Mahasiswa ampu melakukan implementasi keperawatan pada

pasien stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD Dr.


6. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.A

dengan stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD Dr.


7. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian keperawatan

pada stroke hemoragik di ruangan Neurologi RSUD Dr.


1.6 Manfaat

1. Bagi Pelayanan Kesehatan

26

Dapat meningkatkan pelayanan kesehatan dengan memberikan asuhan

keperawatan yang komprehensif, kolaborasi dengan disiplin ilmu

kesehatan lainya serta memlibatkan keluarga dalam merawat pasien

stroke.

2. Bagi Pasien dan Keluarga Pasien

Pasien dan keluarga pasien mengetahui penyakit dan perawatan stroke

hemoragik dan dapat mencegah terjadinya stroke berulang.

3. Bagi Mahasiswa

Memberikan pengetahuan dan memperkaya pengalaman bagi

mahasiswa dalam memberikan dan menyusun Asuhan keperawatan

pada pasien Stroke Hemoragik, dan sebagai salah satu syarat

menyelesaikan pendidikan Program Studi DIII Keperawatan Sekolah

Tinggi Ilmu Kesehatan Perintis Padang.

27

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

3.6.Konsep Dasar

3.6.1. Pengertian

Stroke adalah suatu sindroma yang mempunyai karakteristik suatu

serangan yang mendadak, non convulsive yang disebabkan karna

gangguan peredaran darah otak non traumatic.

Stroke merupakan syndrome klinis dengan gejala gangguan fungsi otak

secara vocal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih yang

dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari

24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan pembuluh darah otak (

WHO ). Stroke terjadi ketika aliran darah pada lokasi tertentu diotak

terganggu sehingga suplai oksigen juga terganggu . lokasi pada daerah

yang kekurangan oksigen menjadi rusak dan menimbulkan gejala. Tipe

dan beratnya deficit neorologi mempunyai gejala- gejala yang berfariasi

tergantung dari bagian-bagian otak yang terkena (Tarwoto Edisi II).

Stroke hemoragik disebabkan oleh pendarahan kedalam jaringan otak

(disebut hemoragik intreaserebrum/ hematom intraserebrum) atau

kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruangan sempit antra permukaan otak

dan lapisan jaringan yang menutupi otak (hemragik subaraknoid). Ini

adalah jenis stroke yang paling mematikan, tetapi hanya menyusun

sebagian kecil dari strok total : 10- 15% untuk perdarahan intraserebrum

dan sekitar 5% untuk pendarahan subaraknoid (Stroke,Valery

Feigin,2006).

28

Berdasarkan penegertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke

hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh

darah di otak yang menyebabkan kelemahan sebagian anggota tubuh,

yang jika terlambat penangananya akan menyebabkan kematian otak.

3.6.2. Anatomi dan Fisiologi

Gamabar.2.1. Anatomi Otak

1) Perdarahan intra serebral (PIS)

Perdarahan Intra Serebral diakibatkan oleh pecahnya pembuluh

darah intraserebral sehingga darah keluar dari pembuluh darah dan

kemudian masuk ke dalam jaringan otak (Junaidi, 2011). Penyebab

PIS biasanya karena hipertensi yang berlangsung lama lalu terjadi

29

kerusakan dinding pembuluh darah dan salah satunya adalah

terjadinya mikroaneurisma. Faktor pencetus lain adalah stress fisik,

emosi, peningkatan tekanan darah mendadak yang mengakibatkan

pecahnya pembuluh darah. Sekitar 60-70% PIS disebabkan oleh

hipertensi. Penyebab lainnya adalah deformitas pembuluh darah

bawaan, kelainan koagulasi. Bahkan, 70% kasus berakibat fatal,

terutama apabila perdarahannya luas (masif) (Junaidi, 2011).

2) Perdarahan ekstra serebral / perdarahan sub arachnoid (PSA).

Perdarahan sub arachnoid adalah masuknya darah ke ruang

subarachnoid baik dari tempat lain (perdarahan subarachnoid

sekunder) dan sumber perdarahan berasal dari rongga subarachnoid

itu sendiri (perdarahan subarachnoid primer) (Junaidi, 2011)

Penyebab yang paling sering dari PSA primer adalah robeknya

aneurisma (51-75%) dan sekitar 90% aneurisma penyebab PSA

berupa aneurisma sakuler congenital, angioma (6-20%), gangguan

koagulasi (iatronik/obat anti koagulan), kelainan hematologic

(misalnya trombositopenia,leukemia, anemia aplastik), tumor,

infeksi (missal vaskulitis, sifilis, ensefalitis, herpes simpleks,

mikosis, TBC), idiopatik atau tidak diketahui (25%), serta trauma

kepala (Junaidi, 2011) Sebagian kasus PSA terjadi tanpa sebab dari

luar tetapi sepertiga kasus terkait dengan stress mental dan fisik.

Kegiatan fisik yang menosnjol seperti : mengangkat beban,

menekuk, batuk atau bersin yang terlalu keras, mengejan dan

hubungan intim (koitus) kadang bisa jadi penyebab (Junaidi, 2011).

30

3.6.3. Etiologi

Terhalangnya suplai darah ke otak pada stroke perdarahan (stroke

hemoragik) disebabkan oleh arteri yang mensuplai darah ke otak pecah.

Penyebabnya misalnya tekanan darah yang mendadak tinggi dan atau

oleh stress psikis berat. Peningkatan tekanan darah yang mendadak

tinggi juga dapat disebabkan oleh trauma kepala atau peningkatan

tekanan lainnya, seperti mengedan, batuk keras, mengangkat beban, dan

sebagainya. Pembuluh darah pecah umumnya karena arteri tersebut

berdinding tipis berbentuk balon yang disebut aneurisma atau arteri

yang lecet bekas plak aterosklerotik (Junaidi, 2011). Selain hal-hal yang

disebutkan diatas, ada faktor-faktor lain yang menyebabkan stroke

(Tarwoto Edisi II) diantaranya :

1) Faktor risiko yang dapat dimodifikasi

a) Hipertensi (tekanan darah tinggi)

Tekanan darah tinggi merupakan peluang terbesar terjadinya

stroke. Hipertensi mengakibatkan adanya gangguan aliran

darah yang mana diameter pembuluh darah akan mengecil

sehingga darah yang mengalir ke otak pun berkurang. Dengan

pengurangan aliran darah ke otak, maka otak kekurangan suplai

oksigen dan glukosa, lama- kelamaan jaringan otak akan mati.

b) Penyakit jantung

Penyakit jantung seperti koroner dan infark miokard (kematian

otot jantung) menjadi factor terbesar terjadinya stroke. Jantung

merupakan pusat aliran darah tubuh. Jika pusat pengaturan

31

mengalami kerusakan, maka aliran darah tubuh pun menjadi

terganggu, termasuk aliran darah menuju otak. Gangguan aliran

darah itu dapat mematikan jaringan otak secara mendadak

ataupun bertahap.

c) Diabetes mellitus

Pembuluh darah pada penderita diabetes melltus umumnya

lebih kaku atau tidak lentur. Hal ini terjadi karena adanya

peningkatan atau oenurunan kadar glukosa darah secara tiba-

tiba sehingga dapat menyebabkan kematian otak.

d) Hiperkolesterlemia

Hiperkolesterolemia adalah kondisi dimana kadar kolesterol

dalam darah berlebih. LDL yang berlebih akan mengakibatkan

terbentuknya plak pada pembuluh darah. Kondisi seperti ini

lama-kelamaan akan menganggu aliran darah, termasuk aliran

darah ke otak.

e) Obesitas

Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan salah satu

faktor terjadinya stroke. Hal itu terkait dengan tingginya kadar

kolesterol dalam darah. Pada orang dengan obesitas, biasanya

kadar LDL (Low- Density Lipoprotein) lebih tinggi disbanding

kadar HDL (High- Density Lipoprotein). Untuk standar

Indonesia,seseorang dikatakan obes jika indeks massa tubuhnya

melebihi 25 kg/m. sebenarnya ada dua jenis obesitas atau

kegemukan yaitu obesitas abdominal dan obesitas perifer.

32

Obesitas abdominal ditandai dengan lingkar pinggang lebih

dari 102 cm bagi pria dan 88 cm bagi wanita.

f) Merokok

Menurut berbagai penelitian diketahui bahwa orang-orang yang

merokok mempunyai kadar fibrinogen darah yang lebih tinggi

dibanding orang-orang yang tidak merokok. Peningkatan kadar

fibrinogen mempermudah terjadinya penebalan pembuluh

darah sehingga pembuluh darah menjadi sempit dan kaku.

Karena pembuluh darah menjadi sempit dan kaku, maka dapat

menyebabkan gangguan aliran darah.

2) Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi

a) Usia

Semakin bertambahnya usia, semakin besar resiko terjadinya

stroke. Hal ini terkait dengan degenerasi (penuaan) yang terjadi

secara alamiah. Pada orang-orang lanjut usia, pembuluh darah

lebih kaku karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak

yang berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah

ke tubuh, termasuk otak.

b) Jenis kelamin

Dibanding dengan perempuan, laki-laki cenderung beresiko

lebih besar mengalami stroke. Ini terkait bahwa laki-laki

cenderung merokok. Bahaya terbesar dari rokok adalah

merusak lapisan pembuluh darah pada tubuh

33

c) Riwayat keluarga

Jika salah satu anggota keluarga menderita stroke, maka

kemungkinan dari keturunan keluarga tersebut dapat

mengalami stroke. Orang dengan riwayat stroke pada keluarga

memiliki resiko lebih besar untuk terkena stroke disbanding

dengan orang yang tanpa riwayat stroke pada keluarganya.

d) Perbedaan ras

Fakta terbaru menunjukkan bahwa stroke pada orang Afrika-

Karibia sekitar dua kali lebih tinggi daripada orang non-

Karibia. Hal ini dimungkinkan karena tekanan darah tinggi dan

diabetes lebih sering terjadi pada orang afrika-karibia daripada

orang non-Afrika Karibia. Hal ini dipengaruhi juga oleh factor

genetic dan faktor lingkungan

3.6.4. Manifestasi Klinis

Menurut (Tarwoto Edisi II) , manifestasi klinis stroke tergantung dari

sisi atau bagian mana yang terkena, rata-rata serangan, ukuran lesi dan

adanya sirkulasi kolateral. Pada stroke hemoragik, gejala klinis meliputi:

a) Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparise) atau

hemiplegia (paralisis) yang timbul secara mendadak.

Kelumpuhan terjadi akibat adanya kerusakan pada area motorik di

korteks bagian frontal, kerusakan ini bersifat kontralateral artinya

jika terjadi kerusakan pada hemisfer kanan maka kelumpuhan otot

pada sebelah kiri. Pasien juga akan kehilangan kontrol otot vulenter

34

dan sensorik sehingga pasien tidak dapat melakukan ekstensi

maupun fleksi.

b) Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

Gangguan sensibilitas terjadi karena kerusakan system saraf otonom

dan gangguan saraf sensorik.

c) Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma),

terjadi akibat perdarahan, kerusakan otak kemudian menekan

batang otak atau terjadinya gangguan metabolik otak akibat

hipoksia.

d) Afasia (kesulitan dalam bicara)

Afasia adalah defisit kemampuan komunikasi bicara, termasuk

dalam membaca, menulis dan memahami bahasa. Afasia terjadi jika

terdapat kerusakan pada area pusat bicara primer yang berada pada

hemisfer kiri dan biasanya terjadi pada stroke dengan gangguan

pada arteri middle sebelah kiri.

Afasia dibagi menjadi 3 yaitu:

(1) Afasia motorik

Afasia motorik atau ekspresif terjadi jika area pada area Broca,

yang terletak pada lobus frontal otak. Pada afasia jenis ini

pasien dapat memahami lawan bicara tetapi pasien tidak dapat

mengungkapkan dan kesulitan dalam mengungkapkan bicara.

(2) Sensorik

Afasia sensorik terjadi karena kerusakan pada area Wernicke,

yang terletak pada lobus temporal. Pada afasia sensori pasien

35

tidak dapat menerima stimulasi pendengaran tetapi pasien

mampu mengungkapkan pembicaraan. Sehingga respon

pembicaraan pasien tidak nyambung atau koheren.

(3) Afasia global

Pada afasia global pasien dapat merespon pembicaraan baik

menerima maupun mengungkapkan pembicaraan.

e) Disatria (bicara cedel atau pelo)

Merupakan kesulitan bicara terutama dalam artikulasi sehingga

ucapannya menjadi tidak jelas. Namun demikian, pasien dapat

memahami pembicaraan, menulis, mendengarkan maupun

membaca. Disartria terjadi karena kerusakan nervus cranial

sehingga terjadi kelemahan dari otot bibir, lidah dan laring. Pasien

juga terdapat kesulitan dalam mengunyah dan menelan.

f) Gangguan penglihatan, diplopia.

Pasien dapat kehilangan penglihatan atau juga pandangan menjadi

ganda, gangguan lapang pandang pada salah satu sisi. Hal ini terjadi

karena kerusakan pada lobus temporal atau parietal yang dapat

menghambat serat saraf optik pada korteks oksipital. Gangguan

penglihatan juga dapat disebabkan karena kerusakan pada saraf

cranial III, IV dan VI.

g) Disfagia

Disfagia atau kesulitan menelan terjadi karena kerusakan nervus

cranial IX. Selama menelan bolus didorong oleh lidah dan glottis

menutup kemudian makanan masuk ke esophagus.

36

h) Inkontinensia.

Inkontinensia baik bowel maupun badder sering terjadi karena

terganggunya saraf yang mensarafi bladder dan bowel.

Table 2.1

Manifestasi klinis stroke berdasarkan lokasi pembuluh darah

Lokasi Syndrome

Arteri Karotis Interna

(ICA) Kelumpuhan pada tangan, kaki dan wajah

yang berlawanan dengan kerusakan otak.

Gangguan sensori pada kaki, wajah, dan

tangan yang berlawanan dengan kerusakan

otak.

Afasia, apraksia, agnosia

Middle Cerebral Arteri

(MCA)

Hemiplegi kontralateral .

Gangguan sensori kontralateral.

Afasia .

Anterior Cerebral Arteri

(ACA) Paralisis kontralateral

Gangguan berjalan

Kehilangan sensoris

Kerusakan kognitif

Inkontinensia urine

Arteri Vertebra Pusing

Nistagmus

Dispagia

Disatria

Nyeri pada muka, hidung, atau mata

Kelemahan pada wajah

Gangguan pergerakan

Arteri basiler Quadriplegia

Kelemahan otot wajah, lidah, dan faringeal

Sumber : (Tarwoto Edisi II 2013)

Table 2.2

perbedaan PIS dan PSA

Gejala dan tanda PIS PSA

Kelainan / defisit Hebat Ringan

Sakit kepala Hebat Sangan Hebat

Kaku kuduk Jarang Biasanya ada

Kesadaran Terganggu Terganggu sebentar

Hipertensi Selalu ada Biasanya tidak ada

Lemah sebelah tubuh Ada sejak awal Awalnya tak ada

LCS Erotrosit > 5000/mm3 Eritrosit . 25.000/mm3

Angiografi Shift ada Shift tidak ada

CT-Scan Area putih Kadang normal

Sumber: Junaidi, 2011

37

3.6.5. Patofisiologi dan WOC

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensisitif oksigen dan

glukosa karena jaringan otak tidak dapat menyimpan kelebihan oksigen

dan glukosa seperti halnya pada otot. Meskipun berat otak sekitar 2%

dari seluruh badan, namun menggunakan sekitar 25% suplay oksigen

dan 70%glukosa. Jika aliran darah ke otak terhambat maka akan terjadi

iskemia dan terjadi gangguan metabolism otak yang kemudian terjadi

gangguan perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami

hipoperfusi disebut penumbra. Jika aliran darah ke otak terganggu, lebih

dari 30 detik pasien dapat mengalami tidak sadar dan dapat terjadi

kerusakan jaringan otak yang permanen jika aliran darah ke otak

terganggu lebih dari 4 menit.(Tarwoto Edisi II 2013)

Untuk mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan

melakukan dua mekanisme tubuh yaitu mekanisme anastomis dan

mekanisme autoregulasi. Mekanisme anastomis berhubungan dengan

suplai darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa.

Sedangkan mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan

mekanisme/usaha sendiri dalam menjaga keseimbangan.

Misalnya jika terjadi hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan

mengalami vasodilatasi . (Tarwoto Edisi II).

1) Mekanisme anastomis

Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis.

38

a) Arteri Karotis

Arteri karotis terbagi manejadi karotis interna dan karotis eksterna.

Karotis interna memperdarahi langsung ke dalam otak dan

bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri

anterior dan media. Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah

dna faring, meningens.

b) Arteri Vertebralis

Arteri vertebralis berasal dari arteri subclavia. Arteri vertebralis

mencapai dasar tengkorak melalui jalan tembus dari tulang yang

dibentuk oleh prosesus tranverse dari vertebra servikal mulai dari c6

sampai dengan c1. Masuk ke ruang cranial melalui foramen

magnum, dimana arteri-arteri vertebra bergabung menjadi arteri

basilar. Arteri basilar bercabang menjadi 2 arteri serebral posterior

yang memenuhi kebutuhan permukaan medial dan inferior arteri

baik bagian lateral lobus temporal dan occipital. Meskipun arteri

karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan 2 sistem arteri yang

terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi ke duanya disatukan

oleh pembuluh dan anastomosis yang membentuk sirkulasi wilisi.

Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri media

dan arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri komunikan

anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Normalnya

aliran darah dalam arteri komunikans hanyalah sedikit. Arteri ini

merupakan penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan darah

arteri yang dramatis.

39

Gamabar 2.2 Circle Willis

2) Mekanisme autoregulasi

Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk

metabolisme serebral yang dipenuhi oleh aliran darah secara terus-

menerus. Aliran darah serebral dipertahankan dengan kecepatan

konstan 750ml/menit. Kecepatan serebral konstan ini dipertahankan

oleh suatu mekanisme homeostasis sistemik dan local dalam rangka

mempertahankan kebutuhan nutrisi dan darah secara adekuat.

Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan aliran

darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah otak

maupun perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya

suplai oksigen dan glukosa. Berkurangnya oksigen atau

meningkatnya karbondioksida merangsang pembuluh darah untuk

berdilatasi sebagai kompensasi tubuh untuk meningkatkan aliran

darah lebih banyak. Sebalikya keadaan vasodilatasi memberi efek

pada tekanan intracranial. Kekurangan oksigen dalam otak

40

(hipoksia) akan menimbulkan iskemia. Keadaan iskemia yang

relative pendek/cepat dan dapat pulih kembali disebut transient

ischemic attacks (TIAs). Selama periode anoxia (tidak ada oksigen)

metabolism otak cepat terganggu. Sel otak akan mati dan terjadi

perubahan permanen antara 3-10 menit anoksia.

Perdarahan dari sebua arteri intrakranium biasnya disebabkan oleh

aneurisma (arteri yang melebar) yang pecahnya karena suatu

penyakit. Penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan

rapuh adalah penyebab tersering perdarahan intraserebrum.

Penyakit semavam ini adalah hipertensi atau angiopati amiloid

(dimana penegndapan protein di dinding arteri-arteri kecil diotak).

Jika seseorang mengalami perdarahan intraserebrum, darah dipaksa

masuk ke dalam jaringan otak, merusak neuron (sel-sel) otak yang

terkena tidak dapat berfungsi dengan benar.

Pecahnya sebuah aneurisma merupakan penyebab tersering

perdarahan subaraknoid. Pada perdarahan subaraknoid, darah

didorong kedalam ruang subaraknoid yang mengelilingi otak.

Jaringan otak pada awalnya tidak terpengaruh tetapi pada tahap

selanjutnya dapat terganggu.

Kadang satu-satunya gejala perdarahan subaraknoid adalah nyeri

kepala, tetapi jika diabaikan maka gejala ini dapat berakibat fatal.

Nyeri kepala khas pada pedarahan subaraknoid timbul mendadak,

parah, dan tanpa sebab yang jelas.pasien menerangkan sebagai

“kepala seperti dipukul palu”, “sakit kepala terparah seumur

41

hidupku”. Nyeri kepala ini sering disertai oleh muntah, kaku leher,

atau kehilangan kesadaran sementara. Namun, hamper 30% dari

semua perdarahan subaraknoid memperlihatkan gejala yang

berbedadengan gejala yang dijelaskan diatas, dan perdarahan

subaraknoid yang kecil, terutama pada orang berusia lanjut,

mungkin tidak menimbulkan nyeri kepala hebat atau memiliki

serangan yang parah. Karena itu, semua nyeri kepala yang

timbulmendadak harus segera diperiksa oleh dokter.

42

WOC

Katup jantung rusak, miokard infark,

endokarditis Aneurisma, malformasi,

arteriovenous

Factor-faktor risiko stroke

Pendarahan intarserebral

Emboli serebral Perembesan darah ke dalam

parenkim otak

Penekanan jaringan otak

Infark otak, edema dan henrniasi otak

Stroke (cerebrovaskular accident)

Deficit neurologis

Infark

serebral

Kehilangan

control volunter MK :Risiko

peningkatan TIK

Kerusakan terjadi

pada lobus frontal

kapasitas, memori,

atau fungsi

intelektual kortikal

Disfungsi bahasa

dan komunikasi

MK: gangguan

perfusi jaringan

serebral

Hemiplagi

dan

hemiparesis

Kompresi

batang otak Kerusakan

fungsi dan

efek psikologis

Disatria,

disfasia, afasia

apraksia

MK: Gangguan

mobilitas fisik

koma

Depresi saraf

kardiovaskuler dan

pernapasan

Lapang perhatian

terbatas, kesulitan

dalam pemahaman

lupa, kurang mtivasi,

MK :

gangguan

komunikasi

verbal

Intake nutrisi

tidak adekuat

Kelemahan

fisik umum

Kegagalan

kardiovaskuler

dan pernafasan

MK : Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

MK : gangguan

perawataan diri ( ADL) kematian

Sumber:

Buku ajar Arif Muttaqin

43

3.6.6. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Tarwoto Edisi II):

1. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya

perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari

sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler

2. CT scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara

pasti.

3. Lumbal pungsi

Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan

lumbal menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau

perdarahan pada intrakranial

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil

pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan

infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark

sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

6. Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang

berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna

44

terdapat pada trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding

aneurisma pada perdarahan subaraknoid.

3.6.7. Penatalaksanaan

Menurut (Tarwoto,Edisi II):

1. Medis

a) Pembedahan

Di lakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm

atau volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau

pemasangan pintasan ventrikulo-peritoneal bila ada

hidrosefalus obstruktif akut.

b) Terapi obat-obatan

Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :Stroke

hemoragik

1) Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium

2) Diuretik : manitol 20%, furosemide

3) Antikonvulsan : fenitolin

2. Keperawatan

a) Pada fase akut

1) Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan

ventilator.

2) Monitor peningkatan tekanan intrakranial

3) Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah

4) Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG

5) Evaluasi status cairan dan elektrolit

45

6) Kontrol kejang jika ada

7) dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri

Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi

lambung dan pemberian makanan

8) Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan

antikoagulan

9) Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,

keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial,

dan refleks

b) Fase rehabilitasi

1) Pertahankan nutrisi yang adekuat

2) Program management bladder dan bowel

3) Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak

sendi (ROM)

4) Pertahankan integritas kulit

5) Pertahankan komunikasi yang efektif

6) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

7) Persiapan pasien pulang

3.6.8. Komplikasi

Menurut (Tarwoto Edisi II)

1. Hipoksia serebral

Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah

adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen

yang dikirimkan ke jaringan.

46

2. Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera

Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah

jantung, dan itegritas pembuluh darah serebral.Hidrasi adekuat

(cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan

memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi

ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran

darah serebral dan potensi luasnya area cedera.

3. Embolisme serebral

Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard.

Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya

menurunkan aliran darah serebral.Disritmia dapat mengakibatkan

curah jantung tidak konsisten dan penghentikan thrombus lokal.

Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus

diperbaiki. (Suddarth, 2010)

47

3.7. Asuhan Keperawatan

Menurut (Tarwoto Edisi II) pengkajian keperawatan pada pasien stroke

meliputi :

3.7.1. Pengkajian

Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke

meliputi :

1) Identitas pasien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,

tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

2) Keluhan utama

Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan

anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat

berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan

kesadaran.

3) Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal

yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal

sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada

serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat

mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi

nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

48

4) Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan ( Donna D.Ignativicius,2010).

5) Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes mellitus.

6) Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi

stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga

7) Pemeriksaan fisik

a) Kesadaran

Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran

samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan

GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat

pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan

compos metis dengan GCS 13-15.

b) Tanda-tanda Vital

(1) Tekanan darah

Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat

tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan

diastole > 80.

49

(2) Nadi

Biasanya nadi normal.

(3) Pernafasan

Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan

pada bersihan jalan napas.

(4) Suhu

Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke

hemoragik.

c) Rambut

Biasanya tidak ditemukan masalah

d) Wajah

Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V

(Trigeminal) : biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan

dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan kapas

halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada

Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata simetris, dapat

mengangkat alis, mengernyitkan dahi, mengernyitkan hidung,

menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi

tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat

diminta mengunyah pasien kesulitan untuk mengunyah.

e) Mata

Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil

isokor, kelopak mata tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II

(optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada

nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm,

50

pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip

dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV

(troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan

perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) : biasanya

hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri

dan kanan.

f) Hidung

Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada

pernapasan cuping hidung. Pada pemeriksan nervus I

(olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang

diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya

ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada

nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak

lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan

gerak tangan-hidung.

g) Mulut dan gigi

Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma

akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir

kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah

dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat

menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX

(glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak

simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien

dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII

51

(hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan

dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang

jelas saat bicara.

h) Telinga

Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan

nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang bisa

mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana

lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara

keras dan dengan artikulasi yang jelas.

i) Leher

Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke

hemragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan

kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+) .

j) Thorak

(1) Paru-paru

Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan

Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan

Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)

Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)

(2) Jantung

Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : biasanya ictus cordis teraba

Perkusi : biasanya batas jantung normal

Auskultasi: biasanya suara vesikuler

52

(3) Abdomen

Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites

Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar

Perkusi : biasanya terdapat suara tympani

Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak

terdengar. Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada

saat perut pasien digores biasanya pasien tidak merasakan

apa-apa.

(4) Ekstremitas

(a) Atas

Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra.

CRT biasanya normal yaitu < 2 detik.Pada

pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien

stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada

bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan

reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon

apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek

bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak

ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan

pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari

tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek

Hoffman tromer (+)).

53

(b) Bawah

Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan

bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky

(+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak

mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum

pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn

(reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut

dari atas ke bawah biasanya tidak ada respon fleksi

atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis

diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan

apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek

patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan

(reflek patella (+)).Menurut (Tarwoto Edisi II):

Tabel 2.3 pemeriksaan Reflek

Reflek Teknik Pemeriksaan Respon

Bisep Lengan pasien disemiflesikan,

ketok tendon bisep

Fleksi lengan

bawah

Trisep Lengan bawah disemiflesikan,

ketok tendon trisep

Ekstensi lengan

bawah

Patella Tingkai di fleksikan dan

digantung, ketok pada tendon

muskulus kuadrisep femoralis,

di bawah atau di atas patella

Ekstensi tungkai

bawah

Achiles Tungkai bawah di fleksikan

sedikit, ketok tendon achiles

Plantar fleksi

pada kaki.

54

Tabel 2.4 ringkasan fungsi-fungsi saraf cranial

NO NERVUS FUNGSI

1 Alfaktorius Sensorik :Menerima ransangan dari hidung

dan mghantarkan ke otak untuk diproses

sebagai sensasi bau.

2 Optikus Sensorik :Menerima ransangan dari mata

dan mghantarkan ke otak untuk diproses

sebagai sensasi visual (penglihatan).

3 Oculomotorius Motorik :Menggerakkan sebagian besar otot

bola mata

4 Trochlearis Motorik Menggerakkan beberapa otot mata

5 Abducen Motorik Melakukan gerakan abduksi mata

6 Trigeminus Sensori : menerima ransangan dari wajah

lalu diproses diotak sebagai

ransangan sentuhan

Motorik : menggerakkan rahang

7 Fasialis Sensori:

menerima ransangan dari bagian anterior

lidah untuk diproses di otak sebagai

persepsi rasa

Motorik:

mengendalikan otot wajah untuk

menciptakan ekspresi wajah

8 Vestibulotrochlearis Sensorik :Mengendalikan keseimbangan

tubuh,Menerima ransangan dari telinga

untuk dip roses di otak sebagai suara

9 Glassofaringeus Sensori: menerima ransangan dari bagian

posterior lidah sebagai sensi rasa

Motoris : mengendalikan organ-organ

dalam

10 Vagus Sensori: menerima ransangan dari organ-

organ dalam

Motoris : mengendalikan organ-organ

dalam

11 Assesorius Motorik :Mengendalikan pergerakan kepala

12 Hipoglasus Motorik :Mengendalikan pergerakan lidah

Sumber : Arif Muttaqin

55

3.7.2. Kemungkinan Diagnosa Yang Muncul

Menurut (Tarwoto Edisi II):

a) Gangguan perfusi jaringan serbral b.d gangguan aliran darah,

oklusi, perdarahn, vasospasme seperbal, edema serebral,

peningkatan tekanan intra cranial.

b) Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neoromuskuler, kelemahan ,

parestesia, paralisis

c) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidak mampuan untuk mengabsorsi mutrien.

d) Gangguan perawatan diri : ADL b.d deficit neoromuskuler,

menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilanga control otot,

gangguan koknitof.

e) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penurunan perfusi

serebral ≤ 50-60 mmHg.

f) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

neoromuskuler, kelemahan umum.

56

3.7.3. Rencana Asuhan Keperawatan

Tabel 2.5 intervensi teoritis

No Diagnose Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi ( NIC)

1 Gangguan perfusi

jaringan serebral

berhubungan

dengan aliran darah

keotak tersumbat.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan selama 3x

24 jam, diharapkan suplai aliran darah

ke otak lancar.

Kriteria Hasil :

Nyeri kepala berkurang sampai

hilang

Berfungsinya saraf dengan bai

TTV stabil

Monitoring neurologis

1. Monitor ukuran dan kesimetrisan pupil

2. Monitor keluhan nyeri kepala

3. Monitor TTV

4. Monitor respon klien terhadap pengobatan

5. Hindari aktifutas jika TIK meningkat

6. Atur posisi pasien semi fowler 45°

7. Anjurkan pasien untuk istirahat

8. Ajarkan pasien teknik relaksasi

9. Ukur skala nyeri

10. Kaji status neurologic setiap jam

11. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

12. Kaji reflek kornea

13. Evaluasi keadaan motorik dan sensorik pasien

14. Anjurkan pasien untuk tidak nenekuk lututnya, batuk, bersin,

mengedan

15. Pertahankan suhu normal

16. Monitor kejang dan beri obat antikejang

2 Gangguan mobilitas

fisik Joint movemen:active

Mobility level

Self care:ADLs

Transfer performance

Criteria hasil:

Klien meningkat dalam aktifitas

fisik

Exercisetherapy:ambulation

1. Monitoring vital sign sebelum /sesudahlatihan dan lihat

respon pasien saat latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi

sesuai dengan kebutuhan

3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan

cegah terhadap cidera

4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

57

Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

Memferbalisasikan perasaan

dalam meningkatkan kekuatan

dan kemampuan berpindah

Memperagakan pengunaan alat

bantu untuk mobilisasi(walker)

5. Kaji kemampuan pasien tentang ambulasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhanADLs secara

mandiri sesuai kemampuan

7. Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhanADLs

8. Berikan alat bantu jika klien memerlukan

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi

10. Kaji kemampuan motorik

11. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM minimal 4x

perharinbila mungkin

12. Atur posisi pasien

13. Observasi daerah yang tertekan

3 Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan status nutrisi

dapat ditingkatkan dengan kriteria

hasil:

1. Asupan Nutrisi tidak

menyimpang dari rentang normal

2. Asupan makanan tidak

menyimpang dari rentang normal

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan Status

nutrisi: Asupan nutrisi dapat

ditingkatkan dengan kriteria hasil :

1. Asupan kalori sebagian besar

adekuat

2. Asupan protein sebagian besar

adekuat

3. Asupan lemak sebagian besar

adekuat

4. Asupan karbohidrat sebagian

Menajemen Nutrisi

1. Identifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan yang dimiliki

pasien

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang di butuhkan pasien

3. Anujrkan pasien untuk meningkatkan intake

4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

5. Kaji kemmpuan pasien untukmendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan.

Terapi nutrisi

6. Kaji kebutahan nutrisi parenteral

7. Berikan nutrisi enteral, sesuai kebutuhan

8. Berikan nutrisi enteral

9. Hentikan pemberian makanan melalui selang makan begitu

pasien mampu mentoleransi asupan (makanan) melalui oral

10. Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang

dianjurkan

Nutrion Monitoring

11. BB pasien dalam batas normal

12. Monitor adanya penurunan berat badan

58

besar adekuat

5. Asupan vitamin sebagian besar

adekuat

13. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

14. Monitor interaksi anak/ orang tua selama makan

15. Monitor turgor kulit

16. Monitor mual dan muntah

17. Monitor kadar alb, protein, Hb ,Ht

18. Catat adanya edema hiperemik, hipertonik papilla lidah dan

cavitas oral

4 Deficit perawatan diri Tujuan :

Activity intolerance

Mobility : physical impaired

Self care deficit hygiene

Sensory perception, auditory disturbed

Kriteria Hasil :

Perawatan diri : aktivitas

kehidupan sehari-hari ( ADL)

mampu untuk melakukan aktifitas

perawatan fisik dan pribadi secara

mandiri atau dengan alat bantu

Perawatan diri mandi : mampu

untuk membersihkan diri sendiri

secara mandiri dengan atau tanpa

alat bantu

Perawatan diri hygiene: mampu

untuk memepertahankan

kebersihan dan penampilan yang

rapi secara mandiri dengan atau

tanpa alat bantu

Perawatan diri Hygiene oral

:mampu untuk merawat mulut

dan gigi secara mandiri dengan

atau tanpa alat bantu

Mampu mempertahankan

Self care assistane : ADLs

1. Monitor kemampuan klien untu perawatan diri yang mandiri

2. Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk

kebersihan diri

3. Sediakan bntuan sampai klien mampu secara utuh untuk

melakukan self care

4. Borong klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan

5. Dorong klien untuk melakukn secara mandiri dan beri bantuan

ketika tidak mampu melakukan

6. Berika aktivitas yang rutin setiap hari

Self care assistance bathing/ hygiene

7. Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan

aktivitas perawatan diri

8. Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas

perawatan diri

9. Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan

10. Tempat handuk, sabun, deodorant, alat cukur, dan aksesoris

lainnya yang dibutuhkan disamping tempat tidur atau dikamar

mandi

11. Menyediakan artikel pribadi yang diinginkan ( misalnya

deodorant, sikat gigi, sabun mandi, sampo, lotin, dan produk

aroma terapi )

12. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan

hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal

13. Memfasilitasi pasien menyikat gigi pasien

59

mobilitas yang diperlukan untuk

kekamar mandi dan menyediakan

perlengkapan mandi

Membersihkan dan mengeringkan

tubuh

Mengungkapkan secara verbal

kepuasan tentang kebersihan

tubuh dan hygiene oral

14. Mementau pembersihan kuku, menurut kemampuan

perawatan diri pasien

15. Memantau intekgritas kulit pasien

16. Menjaga kebersihan ritual

17. Memfasilitasi pemeliharaan rutin yang biasa pasien tidur,

isyarat sebelum tidur/ alat peraga , dan benda-benda asing

5 Resiko peningkatan

TIK berhubungan

dengan penurunan

perfusi serebral ≤ 50-

60 mmHg.

Tujuan

Circulation status

Tissue perfusion : serebral

Criteria Hasil :

Mendemonstrasikan kemampuan

kognitif yang ditandai dengan:

Berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan

Menunjukan perhatian,

konsentrasi dan orientasi

Memproses informasi

Membuka keputusan dengan

benar

Menunjukan sensori motorik cranial

yang utuh :

Tingkat kesadaran membaik

Tidak ada gerakan involunter

Intracranial pressure (ICP) monitoring

1. Berikan informasi pada keluarga

2. Monitor tekanan perfusi serebral

3. Catat respon pasien terhadap stimulation

4. Monitor tekanan intracranial dan respon neorologi terhadap

aktifitas

5. Monitor intake dan outputcairan

6. Kolaborasi pemberian antibiotic

7. Posisikan pasien pada posisi semi fowler

8. Minimalkan stimulasi dari lingkungan

Peripheral sensasion management

9. Monitor adanya daerah tertentu yang peka terhadap panas atau

dingin, tajam atau tumpul

10. Monitor adanya paretese

11. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi

atau laserasi

12. Gunakan sarung tangan untuk proteksi

13. Batasi gerak pada kepala, leher dan punggung

14. Monitor kemampuan BAB

15. Kolaborasi pemberian analgesic

16. Monitor adanya tromboplebitis

60

6 Gangguan

komunikasi verbal

berhubungan

dengan gangguan

neoromuskuler,

kelemahan umum.

NOC :

Anxiety self control

Coping

Sensory function : hearing& vision

Fear sefl control

Criteria Hasil :

Komunikasi : penerimaan,

intrepretasi dan ekspresi pada

lisan, tulisan, dan non

verba;meningkat.

Komunikasi ekspresif (kesulitan

bicara) : ekspresi pesan verbal

Pengolahan informasi : klien

mampu untuk memperoleh,

mengatur dan menggunkan

informasi

Mampu mengontrol respon

ketakutan dan kecemasan

Mampu memanajemen

kemampuan fisik yang dimiliki

Mampu mengkomunikasikan

kebutuhan lingkungan dan sosial.

Communication Enhacement : speech Defisit

1. Gunakan penerjemah jika diperlukan

2. Beri satu kalimat simple satiap bertemu, jika diperlukan

3. Konsultasikan dengan dokter kebutuan terapi bicara

4. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan utuk

mengulagi permintaan

5. Dengarkan dengan penuh perhatian

6. Berdiri didepan pasien ketika sedang berbicara

7. Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa tubuh, gambar,

daftar, kosakata bahasa asing, computer, dan lainnya untuk

memfasilitasi

8. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan

9. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan

alat bantu bicara

10. Berikan pujian positif jika perlu

11. Anjurkan pada pertemuan kelompok

12. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur

61

3.7.4. Implementasi

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana

rencana keperawatan dilaksananakan, melaksanakan intervensi yang telah

ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melakukan intervensi yang

telah dicatat dalam rencana keperawatan klien. Agar implementasi

perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya ,pertama-tama

harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan

telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respon klien terhadap setiap

intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini pada penyedia perawatan

kesehatan lainya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat

mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses

keperawatan berikutnya.

3.7.5. Evaluasi

Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil

yang diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi

keperawatan, kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.

Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan

pasien kearah pencapaian.

62

BAB III

TINJAUAN KASUS

5.1.Pengkajian

5.1.1. Identitas Klien

Nama/initial : Tn. A No MR :499097

Umur : 64 th Ruang Rawat : Neuro

Jenis Kelamin : Laki-lak Tgl Masuk : 3 juni 2018

Satus : Kawin Tgl Pengkajian: 6 juni 2018

Agama : Nasrani Tgl Operasi : -

Pekerjaan : Pensiunan Dx. Medis :Stroke

Pendidikan : STM Haemoragik

Alamat : Panyabungan

Penanggung Jawab

Nama : Ny. J

Umur : 43 th

Hub Keluarga : Menantu

Pekerjaan : IRT

5.1.2. Alasan Masuk

Pasien masuk IGD pada tanggal 03 juni 2018 diantar keluarga jam 02:00

WIB dengan keluhan kepala pusing,nyeri dan kelemahan anggota gerak

sebelah kiri sejak 14 jam yang lalu TD:190/80 mmhg,N:80x/i,S:37,6˚C,

P:22x/i. GCS=15 E:4 V:5 M:6

63

5.1.3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 juni 2018 jam

09:00WIB diruangan rawatan neurologi dengan keluhan keluarga

mengatakan pasien sering mengeluh sakit kepala,pundak terasa

berat,tangan dan kaki terasa lemah dan berat.GCS:10 E:4 V:4 M:2

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien pernah di rawat 2 bulan yang lalau

dengan riwayat hipertensi di RSU Panyabungan(Tidak Terkontrol).

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada mengalami penyakit yang sama

dengan pasien dan tidak mempunyai penyakit kronis lainnya.

5.1.4. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Apatis

GCS : 10 (E:4 V:4 M:2)

BB/TB :54 kg/164 cm

Tanda Vital

Suhu : 37˚C Pernafasan : 21 x/i

Nadi : 70 x/i TD : 140/ 90 mmHg

64

a. Kepala

1. Rambut

Rambut pasien tampak hitam beruban, lebat, rambut tidak

menunjukan tanda- tanda kekurangan gizi (rambut

jagung)teraba kasar, tidak ada penonjolan .

2. Mata

Mata simetris kiri dan kanan, bola mata simetris kiri dan kanan,

warna konjungtiva tidak anemis , ukuran pupil 3mm ( +/+ )tidak

ada gangguan penglihatan.

3. Telinga

Bentuk dan posisi simetris kiri dan kanan, integritas kulit bagus,

warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda- tanda infeksi,

dan tidak ada alat bantu dengar.Tidak ada nyeri tekan,tidak ada

gangguan pendengaran.

4. Hidung

Simertiskiridan kanan, warna kulit sama dengan warna kulit

laintidak ada lesi, tidak ada sumbatan, tidak ada tanda- tanda

infeksi perdarahan,tidak ada polip dan tidak ada gangguan

pendengaran.

5. Mulut dan gigi

Mukosa bibir lembab, gigi lengkap, tidak ada karies,

65

b. Leher

Warna sama dengan kulit yang lain, integritas kulit baik,, tidak ada

pembesaran kelenjer tiroid. Teraba arteri karotis.

c. Thorak

1. Paru-paru

I. simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi,pergerakan dinding

dada sama kiri dan kanan P:21x/i.

P. tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembengkakan

P. sonor

A. vesikuler

2. Jantung

I. simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi

P. tidak teraba iktus cordis di ICS 5

P. redup

A. Bj1,Bj2 normal,tidak ada bunyi tambahan(mur-mur

d. Abdomen

I. tidak ada lesi,

P. bising usus normal,15x/m

P. tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

A. timpany

e. Punggung

Tidak terdapat lesi, tidak ada tanda tanda dekubitus.

66

f. Ekstremitas

Atas :

Pasien mengalami kelemahan pada tangan kiri, terpasang infus RL

di sebelah kanan.

Bawah :

Pasien mengalami kelemahan pada kaki bagian kiri.

Kekuatan Otot

5555 2222

5555 2222

Reflek:

1) Fisiologis

a) Reflek patela(KPR)

Positf (+) pada kaki kanan, negartif(-) pada kaki kiri

b) Bisep(BPR)

Positif (+) pada tangan kanan kanan.

c) Tricep(TPR)

Positif (+) pada tangan kanan kanan.

d) Achiles(APR)

Positf (+) pada kaki kanan, negartif(-) pada kaki kiri

67

2) Patilogis

a) Openhem

Positif (+) pada kaki kanan, Negatif (-) pada kaki kiri

b) Babinsky

Positif (+) pada kaki kanan, Negatif (-) pada kaki kiri

g. Genetalia

Tidak di periksa

h. Integument

Turgor kulit lembab, elastisitas kulit <3 dtk, terdapat udem pada

anggota gerak bawah.

i. Persyarafan

NO NERVUS FUNGSI HASIL

PEMERIKSAAN

1 Alfaktorius Menerima ransangan dari

hidung dan mghantarkan ke otak

untuk diproses sebagai sensasi

bau.

tidak ada kelainan,

pasien dapat

membedakan bau

dengan baik

2 Optikus Menerima ransangan dari mata

dan mghantarkan ke otak untuk

diproses sebagai sensasi visual (

penglihatan).

tidak ada ganggua pada

penglihatan pasien.

3 Oculomotorius Menggerakkan sebagian besar

otot bola mata

tidak ada gangguan pada

otot mata.

4 Trochlearis Menggerakkan beberapa otot

mata

Pergerakan bola mata

tidak terganggu

5 Abducen Melakukan gerakan abduksi

mata

Pergerakan mata tidak

terganggu

6 Trigeminus Sensori : menerima ransangan

dari wajah lalu diproses diotak

sebagai ransangan sentuhan

Motorik : menggerakkan rahang

pasien dapat merasakan

nyeri tekan yang sama

7 Fasialis Sensori: menerima ransangan

dari bagian anterior lidah untuk

diproses di otak sebagai persepsi

rasa

pasien dapat merasakan

dan membedakan rasa

asam , manis, pahit dan

asin.

68

Motorik: mengendalikan otot

wajah untuk menciptakan

ekspresi wajah

Namun terdapat pelo

karena mengalami

kelemahan otot wajah

8 Vestibulotrochle

aris

Mengendalikan keseimbangan

tubuh

Menerima ransangan dari telinga

untuk dip roses di otak sebagai

suara

pasien dapat mendengar

dengan baik, namun

mengalami gangguan

keseimbangan.

9 Glassofaringeus Sensori: menerima ransangan

dari bagian posterior lidah

sebagai sensi rasa

Motoris : mengendalikan organ-

organ dalam

tidak ada ganggun

10 Vagus Sensori: menerima ransangan

dari organ-organ dalam

Motoris : mengendalikan organ-

organ dalam

Tidak ada gangguan

11 Assesorius Mengendalikan pergerakan

kepala

Tidak ada gangguan

pada pergerakan kepala

12 Hipoglasus Mengendalikan pergerakan lidah pasien mampu

menggerakkan lidah dari

kiri ke kanan dan

sebaliknya.

5.1.5. Data Biologis

NO AKTIVITAS SEHAT SAKIT

1 Makanan dan Minuman

Makan

Menu Nasi+sayur+lauk Nasi+sayur+lauk

Porsi 1 ½ porsi 1/2 porsi

Makanan kesukaan Mie instan Tidak ada

Pantangan Makanan

mengandung

garam

Ikan bakar, lalapan, telur

mata sapi

Cemilan Tidak ada Buah dan bubur

Minuman

Jumlah 8 gelas/ hari 4 gelas/ hari

Minuman kesukaan Semua suka Air putih + susu

Pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Eliminasi

BAB

Frekuensi 1x/hari Tidak ada

Warna Kekuningan Tidak ada

69

Bau Khas

Konsistensi Lembek Tidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi ±5x/ hari Terpasang kateter, out

500cc/12 jam

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Bau Pesing Pesing

Konsistensi Cair Cair


3 Istirahat Tidur

Waktu Malam Tidak ada

Lama 8 jam 6 jam

Waktu bangun Pagi Pagi

Hal yang

mempermudah tidur

Tidak ada Tidak ada


4 Personal Hygiene

Mandi 3x/hari Total care

Cuci rambut Setiap mandi Total care

Gosok gigi 2x/hari 1x/hari

Potong kuku Ada Tidak ada

5 Rekreasi

Hobi Memancing Tidak ada

Minat khusus Tidak ada Tidak ada

Penggunaan waktu

luang

Memancing Tidak ada

6 Ketergantungan

Merokok Tidak Tidak

Minuman Tidak Tidak

Obat-obatan Tidak Tidak

5.1.6. Riwayat Alergi

Keluarga mengataka tidak ada riwayat alergi terhadap

pasien(makanan,obat-obatan,udaradan debu.

5.1.7. Data Psykologis

Saat berkomukikasi pasien mampu mempertahankan kontak mata.Pasien

mampu menjawab pertanyaan saat pengkajian dengan baik.

70

5.1.8. Data Sosial

pasien dapat memahami apa yang kita jelaskan,orang yang sangat

berharga dan dapat memberi rasa nyaman bagi pasienyaitu keluarga

karna keluarga yang selalu ada untuk pasien(anak dan istri).hubungan

pasien dengan masyarakat sangat baik dan aktif dalam lingkungan

masyarakat.

5.1.9. Data Spiritual

Saat sehat pasien taat beribadah.namun sekarang pasien tengah terbaring

di rumah sakit sejak 4 hari yang lalu sehingga pasien tidak dapat karna

proses penyakit yg di alaminya

5.1.10. Data Penunjang

EKG : Sinus Rhyitym

71

CT-Scan

Senin 4 Juni 2018

Pemeriksaan Hasil Normal

Kalium 3,30 mg/dl 9-11 mg/dl

Natrium 125,1 mEq/l 135-147 mEq/l

Klorida 90,9 mEq/l 100-106 mEq/l

Rabu 6 Juni 2018


HB 11,6 g/dl 13-16 g/dl

Leukosit 11.790 /mm 5.000-10.000/mm

Trombosit 385.000 /mm 150-400 ribu/mm

Hematokrit 32 %

72

Jumat 8 Juni 2018


Kalium 3,46 mEq/l 3,5-5,5 mEq/l

Natrium 114,9 mEq/l 135-147 mEq/l

Khlorida 83,3 mEq/l 100-106 mEq/l

Test Report Flag Unit Normal

Alb 2,9 L g/dl 3,8-5,4

ALT 22 U/L 0-41

AST 40 H U/L 0-37

Bili-D 0,11 Mg/dl _ _-0,20

Bili-D 0,35 Mg/dl _ _-1,23

C-Chol 254 H Mg/dl _ -201

C-HDL 37 Mg/dl 30-71

CREAT 2,08 H Mg/dl 0,80-1,30

Gluk 93 H Mg/dl 74-106

TPROT 5,4 L g/dl 6,3-8,4

Trigly 109 Mg/dl 60-165

UA 5,6 Mg/dl 3,5-7,2

Urea 60 H Mg/dl 15-43

LDL 195 Mg/dl 0-130

5.1.11. Data Pengobatan

Obat Dosis Kegunaan Efek samping

Obat oral Amlodipine 1x1

5mg

Mengatasi hipertensi -dapat menyebabkan

pusing

Haloperidol 2x1

0,5 mg

Untuk mengatasi

gangguan pergerakan

yang tidak terkintrol

pada pasien

Keinginan untuk terus

bergerak

Cilostazol 2x1

100 mg

Digunakan untuk

mencegah pengumpalan

darah

-sakit kepala

-jantung berdebar

-pusing

Injeksi Citicolin 2x1

250 mg

Untuk menghilangkan

luka pada otak seperti

penyakt stroke

Aman diminum dalam

jangka pendek 0-90 hari

73

Infus RL 500cc

20x/i

Digunakan untuk

memenuhi kebutuhan

cairan dan elektrolit dan

mengatasi dehidrasi

-nyeri dada

-detak jantung abnormal

-penurunan TD

5.1.12. Data Fokus

DS :

Pasien mengatakan nyeri kepala

Pasien mengatakan kurang beristirahat karna nyeri

Pasien mengatakan pundak terasa berat

Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitas seperti

biasa.

Pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri terasa berat.

Pasien mengatakan aktifitasnya di bantu oleh keluarga

Pasien mengeluh badan terasa lemah

Pasien mengatakan mual saat akan makan

Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang

Keluarga mengatakan pasien tidak mau makan

Pasien mengatakan badan teras gatal-gatal

Pasien mengatakan badan terasa bedan terasa berkeringat

Keluarga mengatakan pasien tidak ada mandi selama dirawat

Keluarga mengatakan pasien hanya dilap selama dirawat

74

DO :

TD:140/90 mmhg, N:70x/i, P:21x/i, S:37˚C

GCS=10 E:4 V:4 M:2

Skala nyeri 3-4

Pasien tampak memengangi kepala

Pasien tampak gelisah

Pasien tampak meringis

Pasien tampak terbaring lemah

Pasien tampak kesusahan saat mengangkat kaki dan sebelah kiri

Paisen tampak di bantu saat beraktivitas ADL

Kalium : 3,30 mg/dL

Natrium : 125,1mEg/l

Klorida : 90,9 mEg/l

Hb : 11,6 g/dL

Alb 2,9 g/dl

Pasien tampak menolak saat makan

Pasien tampak menghabiskan ½ porsi makanan

Pakaian pasien tampak kotor

Rambut pasien tampak kotor

Rambut tampak beruban dan berminyak

Pasien tampak tidak mampu untuk mandi

Pasien tidak mampu berpakian sendiri

75

Kekuatan otot:

5555 2222

5555 2222

5.1.13. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 DS:


Pasien mengatakan kurang

beristirahat karna nyeri

Pasien mengatakan pundak

terasa berat

DO:

Pasien tampak memengangi

kepala



Pasien tampak lemah

Pasien tampak di bantu keluarga

saat beraktifitas

GCS : 10 E: 4 V: 4 M: 2

TD:140/90 mmhg,

N:70x/i,

P:21x/i,

S:37˚C

Skala Nyeri 3-4

Gangguan perfusi

jaringan serebral

aliran darah

keotak

tersumbat

2 DS:

Pasien mengatakan tidak mampu

melakukan aktifitas seperti biasa.

Pasien mengatakan tangan dan

kaki sebelah kiri terasa berat.

Pasien mengatakan aktifitasnya

di bantu oleh keluarga

Gangguan

mobilitas fisik

gangguan

neuro

muskular.

76

DO:


Pasien tampak kesusahan saat

mengangkat kaki dan sebelah kiri

Paisen tampak di bantu saat

beraktivitas ADL

Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222

3 DS:

Pasien mengeluh badan terasa

lemah

Pasien mengatakan mual saat

akan makan

Keluarga pasien mengatakan

nafsu makan pasien berkurang

Keluarga mengatakan pasien

tidak mau makan

DO:

Kalium : 3,30 mg/dL



Hb : 11,6 g/dL

Alb 2,9 g/dl

Pasien tampak menolak saat

makan

Pasien tampak menghabiskan ½

porsi makanan

Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

darikebutuhan

tubuh

ketidak

mampuan

untuk

mengabsorbsi

nutrien

4 DS:

Pasien mengatakan badan teras

gatal-gatal

Pasien mengatakan badan terasa

bedan terasa berkeringat

Keluarga mengatakan pasien tidak

ada mandi selama dirawat


hanya dilap selama dirawat

DO:

Pasien tidak mampu untuk mandi

Pasien tidak mampu untuk

Defisit perawatan

diri

kelemahan

77

berpakain sendiri

Rambut pasien tampak kotor

Rambut tampak beruban dan

berminyak

Pasien tampak tidak rapi

Pakaian pasien tampak kotor


a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke

otak terhambat.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

c. Ketidak seimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.

78

3.4 IMPLEMENTASI

No Hari/

Tgl

Diagnose Implementasi Jam Evaluasi Paraf

1 Rabu

6 Juni

2018

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan pecahnya

pembuluh darah

diotak

1. Memonitor ukuran dan

kesimetrisan pupil reflek cahaya

2. Memonitor keluhan nyeri kepala

3. Memonitor TTV

4. Mengatur posisi pasien semi

fowler 45°

5. Menganjurkan pasien untuk

istirahat

6. Mengukur skala nyeri

7. Mengukur GCS pasien

10.00

10.15

10.20

S:


Pasien mengatakan kurang

beristirahat karna nyeri


terasa berat

Pasien mengatakan nyaman

dengan posisi saat ini

O:


kepala



Ukuran pupil 3/3 mm (+/+)

GCS:10 E:4 V:4 M:2

TD:140/90 mmhg, N:70x/i,

P:21x/i, S:37˚C

Skala Nyeri 3-4

A:

Maslah belum teratasi

Ketidakefektifan perfusi aringan

serebral

79

P: intervebsi dilanjutkan

1. Monitor ukuran dan

kesimetrisan pupil


3. Monitor TTV

4. Atur posisi semi fowler 45°

5. Anjurkan pasien untuk

istirahat

2 Rabu

6 Juni

2018

Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan gangguan

neuro muscular.

1. Memonitoring TTV sebelum

dan sesudah latihan dan lihat


2. Mengkaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

3. Melatih pergerakan rom pasien

4. Mengajarkan pasien bagaimana

cara merubah posisi dan berikan

bantuan

5. Melatih pasien dalam pemenuhan

kebutuhanADLs secara mandiri

sesuai kemampuan (makan dan

minum sendiri) 6. Mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi (mengajarkan cara

miring kanan dan kiri) 7. Mengatu posisi pasien (semi

fowler, fowler, miring kiri/ kanan) 8. Mengobservasi daerah yang

tertekan (punggung, panggul,

bahu)

11.00 S:

Pasien mengatakan tidak mampu

melakukan aktifitas seperti biasa.




di bantu oleh keluarga.

Pada saat latihan pasien

mengatakan suasah saat

mengangkat kaki dan tangan

kirinya

O:

TD:140/90 mmhg, N:70x/i,

P:21x/i, S:37˚C



mengangkat kaki dan sebelah

kiri


beraktivitas ADL

80

Tidak ada daerah yang tertekan

Kekuatan otot

5555 2222

5555 2222

GCS:10 E:4 V:4 M:2

A:

Masalah belum teratasi Hambatan

mobilitas fisik

P: Intervensi dilanjutkan

1. Monitoring TTV sebelum dan

sesudah latihan dan lihat


2. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi

3. Damping dan bantu pasien

saat mobilisasi

4. Ajarkan pasien bagaimana

cara merubah posisi dan

berikan bantuan jika pelu

5. Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik

Ambulasi

Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai

kemampuan

81

No Hari/

Tgl


1 Kamis

7 Juni

2018

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan pecahnya

pembuluh darah

diotak


kesimetrisan pupil reflek cahaya


10. Memonitor TTV( nadi, tekanan

darah, pernafasan , suhu) 11. Mengatur posisi pasien semi

fowler 45°


istirahat



09.00 S:

Pasien mengatakan kepala

masih terasa nyri

Pasien mengatakan masih belum

bisa beristirahat karna nyeri


masih terasa berat

O:


kepala



GCS:10 E:4 V:4 M:2

TD:130/80 mmhg, N:78x/i,

P:20x/i, S:37,5˚C

Skala Nyeri 3-4

A:



serebral

82



kesimetrisan pupil


8. Monitor TTV



istirahat

2 Kamis

7 Juni

2018

Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

neuro muscular.





dalam mobilisasi

11. Melatih pergerakan ROM

pasien



bantuan jika pelu






miring kanan dan kiri) 15. Atur posisi pasien (semi fowler,

fowler, miring kiri/ kanan)

16. Mengobservasi daerah yang


10.00

S:


mampu melakukan aktifitas

seperti biasa.




masih di bantu oleh keluarga

O:

Td: 130/ 80mmHg N: 78x/m

RR: 20x/m S: 37,5°C




kiri


beraktivitas ADL

5555 2222

5555 2222

83

bahu)

GCS:10 E:4 V:4 M:2

A:


mobilitas fisik






dalam mobilisasi


saat mobilisasi






Ambulasi

Latih pasien dalam



kemampuan

3 Kamis

6 Juni

2018

Deficit perawatan

diri berhubungan

dengan kelemahan


1. Memonitor kemampuan

klien untu perawatan diri

yang mandiri

2. Memonitor kebutuhan klien

untuk alat alat bantu untuk

11.00 S:


tidak mamapu untu makan

dan minum sendiri


tidak mampu untuk ke toilet

84

kebersihan diri

3. Menyediakan bntuan sampai

klien mampu secara utuh

untuk melakukan self care

4. Membantu klien untuk

melakukan aktivitas sesuai

kemampuan


melakukn secara mandiri dan

beri bantuan ketika tidak

mampu melakukan

6. Memberika aktivitas yang

rutin setiap hari


1. Memfasilitasi pasien menyikat

gigi pasien

2. Memfasilitasi pasien mandi

3. Mementau pembersihan kuku,

menurut kemampuan perawatan

diri pasien

4. Memantau intekgritas kulit

pasien


sendiri


tidak mampu madi sendiri

O:

Pasien tampak disuapi saat

makan

Kulit pasien tampak

berminyak

Pasien tampak terbaring di

termpat tidur

Pakaian pasien tampak tidak

rapi

Kulit pasien tampak kotor

A:

Deficit perawatan diri


1. Monitor kebutuhan klien


kebersihan diri

2. Sediakan bntuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self care

3. Borong klien untuk


kemampuan

85

No Hari/

Tgl


1 Jumat

8 Juni

2018

Gangguan

perfusi jaringan

serebral

berhubungan

dengan pecahnya

pembuluh darah

diotak


kesimetrisan pupil


17. Memonitor TTV

18. Mengatur posisi pasien semi

fowler 45°


istirahat



10.00 S:

Pasien mengatakan kepala

masih terasa nyri


bisa beristirahat karna nyeri


masih terasa berat

O:



GCS:10 E:4 V:4 M:2

TD:140/90 mmhg, N:82x/i,

P:22x/i, S:37,5˚C

Skala Nyeri 3-4

Ukuran pupil 3/3 mm

Reflek cahaya +/+

A:



serebral

86



kesimetrisan pupil


13. Monitor TTV



istirahat

2 Jumat

8 Juni

2018

Gangguan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan gangguan

neuro muscular.





dalam mobilisasi

19. Melatih dan bantu pasien saat

mobilisasi (ROM pasif)



bantuan jika pelu






miring kanan dan kiri) 23. Mengatur posisi pasien (semi

fowler, fowler, miring kiri/ kanan)

24. Mengobservasi daerah yang

10.00 S:


mampu melakukan aktifitas

seperti biasa.




masih di bantu oleh keluarga

O:

TD:140/90 mmhg, N:82x/i,

P:22x/i, S:37,5˚C




kiri


beraktivitas ADL

5555 2222

87


bahu)

5555 2222

GCS:10 E:4 V:4 M:2

A:


mobilitas fisik






dalam mobilisasi


saat mobilisasi






Ambulasi

Latih pasien dalam



kemampuan

88

3 Jumat

8 Juni

2018

Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

1. Mengdentifikasi adanya alergi

atau intolerasi akanan yang

dimiliki pasien

2. Memberikan nutrisi enteral,

sesuai kebutuhan

3. Memberikan nutrisi enteral

4. Memberikan nutrisi yang

dibutuhkan sesuai batas diet

yang dianjurkan

5. Memastikan isersi intravena

cukup paten untuk pemberian

nutrisi intravena

6. Mempertahankan kecepatan

aliran yang konstan

7. Memonitor masukan dan output

10.00 S:

Pasien mengeluh badan terasa

lemah

Pasien mengatakan mual saat

akan makan

Keluarga pasien mengatakan

nafsu makan pasien berkurang


tidak mau makan

O:

Kalium : 3,30 mg/dL



Hb : 11,6 g/dL

Alb 2,9 g/dl

Pasien tampak menolak saat

makan

Pasien tampak menghabiskan ½

porsi makanan

A:

Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh


1. Kaji kebutahan nutrisi parenteral

89

2. Berikan nutrisi enteral, sesuai

kebutuhan

3. Berikan nutrisi enteral

4. Monitor masukan dan output

cairan

5. Monitor kadar albumin, protein

total, elektrolit, profil lipid,

glukosa darah dan kimia darah

4 Jumat

8 Juni

2018

Deficit perawatan

diri berhubungan

dengan kelemahan


7. Memonitor kemampuan

klien untu perawatan diri

yang mandiri

8. Memonitor kebutuhan klien


kebersihan diri

9. Menyediakan bntuan sampai

klien mampu secara utuh

untuk melakukan self care



kemampuan


melakukn secara mandiri dan

beri bantuan ketika tidak

mampu melakukan

12. Memberika aktivitas yang

rutin setiap hari


11.00 S:


tidak mamapu untu makan

dan minum sendiri


tidak mampu untuk ke toilet

sendiri


tidak mampu madi sendiri

O:

Pasien tampak disuapi saat

makan

Pasien tampak terbaring di

termpat tidur

Pasien tampak rapi

Pakaian pasien tampak bersih

A: masalah teratasi

Deficit perawatan diri

90

6. Memfasilitasi pasien menyikat

gigi pasien

7. Memfasilitasi pasien mandi

8. Mementau pembersihan kuku,

menurut kemampuan perawatan

diri pasien

9. Memantau intekgritas kulit

pasien


P: intervensi di pertahankan

4. Monitor kebutuhan klien


kebersihan diri

5. Sediakan bntuan sampai klien

mampu secara utuh untuk

melakukan self care

6. Borong klien untuk


kemampuan

7. Dorong klien untuk melakukn

secara mandiri dan beri

bantuan ketika tidak mampu

melakukan

8. Berika aktivitas yang rutin

setiap hari

75

BAB IV

PEMBAHASAN

Selama mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada klien Stroke Hemoragik

dengan di Ruang Rawat Neorologi RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi

Sumatra Barat dari tanggal 06 sampai 08 Juni 2018. Berapa hal yang perlu

dibahas, disini mahasiswa juga menemukan beberapa faktor penghambat dan

terdapat pula factor pendukung dari kasus yang penulis ambil.

Dalam penerapan kasus keperawatan tersebut mahasiswa telah berusaha mencoba

menerapkan proses asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Hemoragik

sesuai dengan teori- teori yang ada keberhasilan yang dicapai akan diuraikan

sesuai dengan proses keperawatan dimulai dari pengkajian , diagnose, intervensi,

implementasi dan evaluasi.

8.1. Pengkajian

1. Identitas Klien

Pada kasus Tn.A mengalami stroke di usia 64 tahun sedangkan menurut

teori Tarwoto semakin bertambahnya usia,semakin besar resiko terjadinya

stroke. Hal ini tekait dengan penuaan yang terjadi secara alamiah. Pada

orang-orang usia lanjut pembuluh darah lebih kaku karena banyak

penimbunan plak.

Pada kasus Tn.A dengan jenis kelamin laki-laki sedangkan menurut teori

Tarwoto dibandingkan dengan perempuan, laki-laki juga cendrung

berisiko lebih besar mengalami stroke. Hal ini disebabkan karena laki-laki

76

cendrung merokok dan bahaya dari merokok adalah merusak lapisan

pembuluh darah pada tubuh.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada saat pemeriksaan Tn.A mengalami kelemahan pada ekstremitas

sebelah kiri (tangan dan kaki), sedangkan pada teoritis penderita stroke

mengalami kelemahan sebagian anggota tubuh. Pada kasus Tn.A

mengalami kesulitan saat berbicara tapi masih bisa jelas dan dapat

dipahami, sedangkan tinjauan teoritis terdapat afasia (kesulitan dalam

berbicara) pada penderita stroke (Tarwoto Edisi II).

3. Riwayat Kesehatan

Pada kasus Tn.A mengalami hipertensi dengan TD: 140/90 mmhg dan

sudah sering dirawat di rumah sakit dengan hipertensinya, sedangkan

menurut teori Tarwoto stroke juga cendrung terjadi akibat riwayat

hipertensi. karena hipertensi yang terjadi secara mendadak dapat

mengakibatkan pecahnya pembuluh darah pada tubuh.

4. Data Psikologis

Pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus tidak terdapat kesenjangan.

Dimana pada tinjauan teoritis terdapat tingkat stress dan kecemansan.

Sedangkan Pada tinjuan Tn.A mengalami stres, cemas dengan

penyakitnya Tn.A mempunyai harapan bisa cepat pulang kerumah dan

berkumpul kembali dengan keluarganya.

5. Pemeriksaan Penunjang

77

Pada tinjauan teoritis dan tinjauan kasus penulis mengalami hambatan

dalam pengkajian. Dimana pada tinjauan teoritis yang dilakukan

pemeriksaan tes diagnostic yang sebagian masih bersifat penelitian. Tes dan

pemeriksaan laboratorium. Angiografi serebral, CT scan, Lumbal pungsi,

MRI (Magnetic Imaging Resonance), EEG, Sinar X tengkorak, EKG.

Sedangkan pada tinjauan kasus Tn.A hanya melakukan pemeriksaan

laboratorium (natrium 114,9 mEq/l, klorida 83.3 mEq/l, Hb 11.6 g/dL, Alb

2.9 g/dl) EKG (sinus rhyitim) dan CT-Scan (stroke perdarahan).


Pada tujuan teoritis ditemukan 6 diagnosa keperawatan sedangkan pada

tinjauan pada kasus Tn.A karena hanya 4 diagnosa keperawatan yang

menjadi masalah dalam kasus Tn.A.

Diagnosa keperawatan tinjauan teoritis yang muncul :

a. Pada tinjauan teoritis Gangguan perfusi jaringan serbral b.d

gangguan aliran darah, oklusi, perdarahn, vasospasme seperbal,

edema serebral, peningkatan tekanan intra cranial, sedangkan pada

kasus Tn.A Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan pecahnya pembuluh darah diotak. Karena pada Tn.A

mengalami nyeri kepala dengan skala nyeri 3-4, dan pada hasil CT-

Scan di jelaskan bahwa pasien mengalami stroke perdarahan.

b. Pada tinjauan teoritis Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan

neoromuskuler, kelemahan , parestesia, paralisis sedangkan pada

kasus Tn.A Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

78

gangguan neuromuscular. Karena pada Tn.A didapatkan data bahwa

pasien mengalami kelemahan sebagian anggota gerak, paisen tidak

mampu untuk beraktifitas, pasien mengatakan tangan dan kaki

sebelah kiri teras berat, pasien tampak tidak mampu mengangkat

tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot pasien

5555 2222

5555 2222

c. Pada tinjauan teoritis Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d ketidak mampuan untuk mengabsorsi mutrien,

sedangkan pada kasus Tn.A Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk

mengabsorbsi nutrient. Karena pada Tn.A didapatkan data bahwa

pasien mual pada saat akan makan, pasien hanya menghabiskan ½

dari porsi makan yang diberikan, kalium 3.30 mg/dL, natrium 125.1

mEg/l, klorida 90.9 mEg/l, Hb 11.6 g/dl, Alb 2.9 g/dl.

d. Pada tinjauan teoritis Gangguan perawatan diri : ADL b.d deficit

neoromuskuler, menurunya kekuatan otot dan daya tahan, kehilanga

control otot, gangguan koknitof, sedangkan pada kasus Tn.A Defisit

perawatan diri berhubungan dengan kelemahan. Karena pada Tn. A

didapatkan data bahwa mengatakn bahwa badan terasa gatal-gatal,

rambut pasien tampak kotor, pasien tampak tidak rapi, pakaian

pasien tampak kotor.

79

8.3.Intervensi

Dalam penyusunan rencana tindakan keperawtan pada klien berdasarkan

prioritas msalah yang ditemukan tidak semua rencana tindakan pada teori

dapat ditegakkan pada tinjauan kasus karena rencana tindakan pada tinjauan

kasus disesuaikan dengan keluhan dan dan keadaan klien.

Diagnosa pertama Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

aliran darah ke otak terhambat, perencanaan mahasiswa adalah Monitor

ukuran dan kesimetrisan pupil, Monitor keluhan nyeri kepala, Monitor TTV (nadi,

tekanan darah, pernafasan , suhu), Atur posisi pasien semi fowler 45°, Kaji tingkat

kesadaran dengan GCS.

Diagosa kedua Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuscular perencanaan mahasiswa yaitu : ajarkan pasien bagaimana

merubah posisi (mengajarkan cara miring kanan dan kiri), Atur posisi pasien (semi

fowler, fowler, miring kiri/ kanan), observasi daerah yang tertekan (punggung,

panggul, bahu), latih pasien dalam pemenuhan kebutuhanADLs secara mandiri

sesuai kemampuan (makan dan minum sendiri).

Diagnosa ketiga, Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan ketidak mampuan untuk mengabsorbsi nutrient,

Perencanaannya yaitu identifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan yang

dimiliki pasien, berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan, berikan nutrisi

yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan, Memonitor masukan

dan output.

80

Diagnosa keempat Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan,

Perencanaannya yaitu monitor kemampuan klien untu perawatan diri yang

mandiri, monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan

diri, sediakan bntuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self care, bantu klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan.

8.4.Implementasi

Setelah rencana tindakan ditetapkan maka dilanjutkan dengan melakkan

rencana tersebut dalam bentuk nyata, dalam melakukan asuhan keperawtan

pada klien dengan Stoke Hemoragik tidak mudah, rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan tetapi terlebih dahulu harus melakukan

pendekatan pada klien agar nantinya klien mau melaksanakan apa yang

perawat anjurkan. Sehingga seluruh rencana tindakan keperawatan yang

dilakukan sesuai dengan masalah yang dihadapi klien.


aliran darah ke otak terhambat, tindakan mahasiswa adalah Memonitor

ukuran dan kesimetrisan pupil, Memonitor keluhan nyeri kepala, Memonitor TTV

(nadi, tekanan darah, pernafasan , suhu), mengatur posisi pasien semi fowler 45°,

mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS.


neuromuscular, tindakan mahasiswa yaitu : mengajarkan pasien bagaimana

merubah posisi (mengajarkan cara miring kanan dan kiri), mengatur posisi pasien

81

(semi fowler, fowler, miring kiri/ kanan), mengobservasi daerah yang tertekan

(punggung, panggul, bahu),melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhanADLs

secara mandiri sesuai kemampuan (makan dan minum sendiri).

Diagnosa ketiga, Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


tindakannya yaitu mengidentifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan

yang dimiliki pasien, memberikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan,

memberikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan,

Memonitor masukan dan output.


tindakannya yaitu memonitor kemampuan klien untu perawatan diri yang

mandiri, memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan

diri, menyediakan bntuan sampai klien mampu secara utuh untuk

melakukan self care, membantu klien untuk melakukan aktivitas sesuai

kemampuan.

Dengan melakukan rencan tindakan keperawatan penulis tidak menemukan

kesulitan yang berarti hal ini disebabkan karena :

1. Adanya factor perencanaan yang baik dan sistemtis sehingga klien

memudahkan untuk melakukan tindakan keperawatan.

2. Pendekatan yang dilakukan pada klien

8.5.Evaluasi

82

Dari 4 diagnosa keperawatan yang penulis tegakkan sesuai dengan apa

yang penulis temukan dalam melakukan studi kasus dan melakukan asuhan

keperawatan belum ada perkembangan, maka untuk mencapai hasil yang

maksimal perlu adanya kerja sama antara penulis dengan pasien, keluarga

dan tim kesehatan lainnya.


aliran darah ke otak terhambat,ditegakkan pada tanggal 6 Juni 2018.

Masalah belum teratasi dengan data pasien Pasien tampak gelisah, Pasien

tampak meringis, GCS : 12( E: 2 V: 4, TD:140/90 mmhg, N:82x/i, P:22x/i,

S:37,5˚C, Skala Nyeri 3-4, Ukuran pupil 3/3 mm, Reflek cahaya +/+


neuromuscular, ditegakkan pada tanggal 6 Juni 2018. Maslah teratasi pada

tangal 9 Juni 2018 dengan Pasien mengatakan masih belum mampu

melakukan aktifitas seperti biasa, Pasien mengatakan tangan dan kaki

sebelah kiri terasa berat, Pasien mengatakan aktifitasnya masih di bantu

oleh keluarga

Diagnosa ketiga Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


ditegakkan pada tanggal 6 Juni 2018 malah belum teratasi Pasien

mengatakan Pasien mengatakan mual saat akan makan, Keluarga pasien

mengatakan nafsu makan pasien berkurang, Keluarga mengatakan pasien

tidak mau makan

83


masalah teratasi dengan data pasien Pasien tampak terbaring di termpat

tidur, Pasien tampak rapi, Pakaian pasien tampak bersih

84

BAB V

PENUTUP

12.1. Kesimpulan

a. Pengkajian

Saat dilakukan pengkajian ditemukan data-data yang sesuai dengan

penyakit Stroke Hemoragik, dan nantinya data tersebut menjadi dasar bagi

mahasiswa untuk menegakkan diagnosa dalam melakukan tindakan

keperawatan. Data yang didapatkan antara lain : keluarga mengatakan

pasien sering mengeluh sakit kepala,pundak terasa berat,tangan dan kaki

terasa lemah dan berat. GCS:10 E:4 V:4 M:2.

b. Diagnosa

Berdasarkan data yang didapatkan dalam pengkajian ditemukan 4 diagnosa

pada kasus Tn.A yaitu Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan aliran darah ke otak terhambat, Gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan gangguan neuromuscular, Ketidak seimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak mampuan untuk

mengabsorbsi nutrient, Defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan.

c. Intervensi

Intervensi yang dilakukan pada Tn.A diantaranya yaitu : Monitor ukuran dan

kesimetrisan pupil, Monitor keluhan nyeri kepala, Monitor TTV (nadi, tekanan

darah, pernafasan , suhu), Atur posisi pasien semi fowler 45°, Kaji tingkat

kesadaran dengan GCS, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi (mengajarkan

85

cara miring kanan dan kiri), Atur posisi pasien (semi fowler, fowler, miring kiri/

kanan), observasi daerah yang tertekan (punggung, panggul, bahu), latih pasien

dalam pemenuhan kebutuhanADLs secara mandiri sesuai kemampuan (makan dan

minum sendiri).

identifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan yang dimiliki pasien,

berikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan, berikan nutrisi yang dibutuhkan

sesuai batas diet yang dianjurkan, Memonitor masukan dan output. monitor

kemampuan klien untu perawatan diri yang mandiri, monitor kebutuhan

klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri, sediakan bntuan sampai

klien mampu secara utuh untuk melakukan self care, bantu klien untuk

melakukan aktivitas sesuai kemampuan.

d. Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada Tn.A yaitu: Memonitor ukuran dan

kesimetrisan pupil, Memonitor keluhan nyeri kepala, Memonitor TTV (nadi,

tekanan darah, pernafasan , suhu), mengatur posisi pasien semi fowler 45°,

mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS.

mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi (mengajarkan cara miring kanan

dan kiri), mengatur posisi pasien (semi fowler, fowler, miring kiri/ kanan),

mengobservasi daerah yang tertekan (punggung, panggul, bahu),melatih pasien

dalam pemenuhan kebutuhanADLs secara mandiri sesuai kemampuan (makan dan

minum sendiri).

mengidentifikasi adanya alergi atau intolerasi akanan yang dimiliki pasien,

memberikan nutrisi enteral sesuai kebutuhan, memberikan nutrisi yang

86

dibutuhkan sesuai batas diet yang dianjurkan, Memonitor masukan dan

output.memonitor kemampuan klien untu perawatan diri yang mandiri,

memonitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk kebersihan diri,

menyediakan bntuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan

self care, membantu klien untuk melakukan aktivitas sesuai

kemampuan.mengukur dan mementau Td, nadi, pernafasan dan suhu pasien

e. Evaluasi

Evaluasi yang penulis dapatkan selama melakukan asuhan keperawatan

pada Tn. A dengan implementasi/ tindakan keperawatan yang telah di

lakukan 3 diagnose keperawatan belum teratasi 1 diagnosa teratasi dan

dipertahankan yaitu Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

12.2. Saran

Berdasarkan hasil penerapan proses keperawatan yang telah dilakukan maka

mahasiswa dapat memberikan saran yang mungkin berguna untuk pembaca.

Saran-saran tersebut antara lain: walaupun sudah dilakukan pengkajian sebaik

mungkin namun masih perlu ditingkatkan dimasa yang akan datang disamping

itu diharapkan keluarga bersikap terbuka dalam memberikan informasi yang

sangat berguna untuk melakukan rencana tindakan, diharapkan dalam

melakukan rencana keperawatan terhadap pasien, mahasiswa dan perawat

ruangan dapat mengembangkan teori- teori atau menggunkan sumber yang

terbaru yang dapat diterapkan dengan baik pada pasien, dalam pelaksanaan

diharapkan perawat betul-betul melaksanakan rencana keperawatan dalam

bentuk nyata dan melakukan penanganan Stroke Hemoragik dengan cepat dan

87

tepat, dan evaluasi diharapkan merupakan kebenaran dari suatu keadaan itu

sebagi perawat yang profesional dituntut untuk lebih cermat dalam

mengevaluasi suatu keadaan

88

DAFTAR PUSTAKA

Aru W, Sudoyo. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi V.Jakarta:

Interna Publishing.

Badan pusat statistic, (2013, juli) bps. go. Id. [online], http:// sp 2010. Bps. go. Id

/index. Php / siti/ table? Tid = 321

Brunner & suddarth. (2013). Keperawatan Medikal – Bedah Edisi 12 . Jakarta: EGC

Junaidi, Iskandar.,2011.Stroke Waspadai Ancamannya.Yogyakarta : ANDI

Kelompok Studi Serebrovaskuler Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia.,2004. Guidelines Stroke 2004. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf

Indonesia (PERDOSSI).

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Nanda (2015). Diagnosa Keperawatan Defenisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 T

Heather Heather Herdaman, Shigemi Kamitsuru, Jakarta: EGC.

Rico JS, Suharyo H, dan Endang K. 2008. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Kejadian Stroke pada Usia Muda Kurang dari 40 Tahun. Jurnal

Epidemiologi.2008:1-13.

Susilo, Hendro. 2007. Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke,

Suatu Pendekatan Baru. Bangkalan.

Tarwoto, Wartonah, Eros SS. 2013. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : CV. Sagung Seto.

Yayasan Stroke Indonesia.2007. Penderita Stroke Meningkat. Jakarta: Yayasan

Stroke Indonesia

89

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas Penulis

Nama : Resi Anggara

Tempat / Tanggal Lahir : Labuh Gunung / 5 Januari 1995

Alamat : Labuh Gunung

II. Nama Orang Tua

Ayah : Arius

Ibu : Mesrawati

III. Pendidikan

1. SD N 01 LABUAH GUNUNG : 2002 - 2009

2. SMP N 1 LAREH SAGO HALABAN : 2009 – 2012

3. SMK KOSGORO 2 PAYAKUMBUH : 2012-2015

4. STIKes PERINTIS PADANG : 2015- sampai sekarang

karya tulis ilmiah laporan studi kasus asuhan …repo.stikesperintis.ac.id/138/1/16 resi...

Documents