8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

1/6

3

DESKRIPSI KASUS

1. Identitas Pasien

 Nama : Tn. D

 Nomor rekam medis : 090458-2015

Jenis kelamin : Laki-Laki

Usia : 42 tahun

eker!aan : olisi

"#ama : $slam

2. Anamnesis

"namnesis dilakukan autoanamnesis ke%ada %asien %ada tan##al 18 Desem&er

2015 !am 11.00 '$(

Keluhan utama

andan#an )ata *a&ur saat mem&a+a se!ak 2 &ulan ,an# lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

asien datan# ke %oliklinik )ata UD "m&ara/a %ada tan##al 18

Desem&er 2015 den#an keluhan %andan#an ka&ur saat mem&a+a. )em&a+a le&ih

 !elas !ika di!auhkan. asien men#atakan &elum %ernah memakai ka+amata.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

i/a,at en,akit ,an# sama : Disan#kal

i/a,at i%ertensi : Disan#kal

i/a,at D) : Disan#kal

i/a,at aler#i o&at : Disan#kal

i/a,at trauma mata : Disan#kal

i/a,at o%erasi mata : Disan#kal

. Pemeriksaan !isik 

.1 Status "eneralis

*eadaan umum : (aik tam%ak sakit sedan#.

8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

2/6

3

*esadaran : om%os )entis

Tanda 3ital : TD : 12080 mm# Nadi : 80menit re#uler  

uhu : 67o ernaasan : 20menit

*e%ala : Normo+e%hal

aru : tidak dilakukan

"&domen : tidak dilakukan

kstremitas : tidak dilakukan

.2 Status #$kalis

Status %&talm$l$gis

'% Pemeriksaan %D %S1. ekitar )ata

u%ra+ilia

o ontok 

ilia

o ontok 

o Trikiasis

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

2. al%e&rae su%erior  

(en!olan

;edem

i%eremis

o&&lestone

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

6. al%e&rae inerior  

(en!olan

;edem

i%eremis

o&&lestone

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati  Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati  Ne#ati 

4. )ar#o %al%e&ra su% et in Normal Normal

5. un+tum Lakrimal su% et in Normal Normal

7. a++us Lakrimal Normal Normal

. *on!un#ti

$n!eksi siliar 

$n!eksi kon!un#ti

8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

3/6

3

;edem

?olikel

a%il

*emotik

u&.kon!. &leedin#

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

 Ne#ati 

8. (ul&us ;kuli

ksoendotalmos

@erakan

 Nista#mus

tra&ismus

 Normal

 Normal

 Ne#ati  Ne#ati 

 Normal

 Normal

 Ne#ati  Ne#ati 

9. klera

$kterik Ne#ati Ne#ati  

10. *ornea

'arna

ikatrik 

$niltrat

;edem

 Neo

8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

4/6

3

16. u%il

$sokor 

elek %u%il =dire+t

A $ndire+t Letak

(entuk

6 mm

BB

entral

(ulat

6mm

B B

entral

(ulat

Lensa

"daTidak 

Terletak%ada

tem%atn,a Tidak 

'arna

U!i &a,an#an $ris

"da

Terletak %ada

tem%atn,a

*eruh

 Ne#ati 

"da

Terletak %ada

tem%atn,a

Jernih

 Ne#ati 

15. ekret Ne#ati Ne#ati  

17. 3isus Natural

1. 3isus *a+amata * *

18. "utoreraksi S+,-, /*,-2

A10,

S+,-2 /*,-,

A1

19. *oreksi Plan$ Plan$

20. "DD +1.,,

21 T$; Normal Normal

. Resume

Tn. D datan# ke oli )ata UD "m&ara/a den#an keluhan %andan#an

mata ka&ur saat mem&a+a se!ak 2 &ulan ,an# lalu. asien men#atakan mem&a+a

8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

5/6

3

akan le&ih !elas !ika di!auhkan. e&elumn,a %asien &elum %ernah men##ukan

ka+amata.

Dari hasil %emeriksaan isik dida%atkan

8/19/2019 Isi Ujian Pasien Ajeng

6/6

3

•"d sanationam : Du&ia ad (onam