laporan kasus ajeng anggi

Download Laporan Kasus Ajeng Anggi

Post on 08-Aug-2015

56 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS CKD

Altama L. S. Arianti Anggraini Diajeng P. I. Tara Lesianida Kepanitraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Koja

IDENTITAS PASIENNama : Ny. M Usia : 45 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status : Menikah Suku : Jawa Tgl msk RS : 25 Oktober 2012

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami pasien yang dilakukan pada tanggal: 29 Oktober 2012, pukul: 07.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak napas sejak beberapa bulan SMRS

Keluhan Tambahan: Tangan dan kaki kesemutan, kedua kaki sedikit bengkak, gatal-gatal seluruh tubuh, penglihatan buram, mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan utama sesak napas sejak beberapa bulan SMRS. Saat ini sesaknya bertambah parah dibandingkan sebelumnya. Sesak dirasakan terus menerus, lebih parah pada posisi berbaring dan saat melakukan aktivitas. Jika tidur OS harus menggunakan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesaknya. Os mengeluh tangan dan kakinya kesemutan namun tidak baal. Kedua kaki pasien sedikit bengkak.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os mengeluh lemas dan gatal-gatal pada sekujur tubuhnya. Demam dan sakit kepala disangkal oleh pasien. Penglihatan buram. Tidak ada batuk pilek maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada nyeri dada. Ada mual namun tidak muntah. Tidak ada nyeri perut. BAB dan BAK lancar. OS mengaku memiliki riwayat DM yang tidak rutin mendapat pengobatan. Riwayat hipertensi disangkal pasien namun ia mengaku baru memiliki hipertensi semenjak sakit.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat sakit seperti ini sebelumnya (+) Riwayat transfusi darah (-) Riwayat DM (+) Riwayat HT (-) Riwayat Asma (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat sakit serupa ( - ) Riwayat DM ( - ) Riwayat HT ( - ) Riwayat Asma ( - ) Riwayat Keganasan ( - )

RIWAYAT KEBIASAANOs tidak merokok Minum jamu-jamuan rutin Minum-minuman beralkohol disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN

Os sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: tampak sakit berat Kesadaran : kompos mentis Status Gizi BB : 50 kg TB : 165cm IMT : 18,36 (underweight)

Tanda vital TD : 150/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 28 x/menit Suhu : 350C

PEMERIKSAAN FISIKKepala : normochepali, Rambut : hitam bercampur uban, distribusi merata, allopecia (-) Wajah : simetris, ikterik (-), petekie (-) Mata : edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor , CA(+/+), SI(-/-). Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+) Hidung : deviasi septum (-), sekret -/-, nafas cuping hidung (+)

PEMERIKSAAN FISIKGigi Mulut : bibir kering (+), gusi berdarah (-), mulut tidak simetris (-) Lidah : lidah kotor (+), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-) Leher Gerakan : tidak ada kelainan JVP : 5 - 2cm H2O KGB : tidak membesar

PARU

Inspeksi

Dada simetris kanan kiri Pengembangan dada simetris

PalpasiPerkusi Auskultasi

Pergerakan napas kanan kiri tidak ada yang tertinggal Focal fremitus (+/+) melemah Redup Batas paru-hepar tidak dapat dinilai

Suara nafas vesikuler , ronkhi (+/+), whezing (-/-)

JANTUNG ictus cordis tidak dapat dinilai Tidak teraba thrill di keempat katup

Inspeksi

PalpasiPerkusi

Batas jantung tidak dapat dinilai

Auskultasi

Bunyi jantung I, II reguler, gallop (-), murmur (-)

ABDOMEN

Inspeksi

Abdomen tampak membuncit. Tidak nampak dilatasi vena

PalpasiPerkusi Auskultasi

Nyeri tekan ( + ) pada ulu hati Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

Timpani pada keempat kuadran abdomen

BU ( + ) normal

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : Atas : akral hangat + / +, edema - / Bawah : akral hangat + / +, edema + / +

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012) 9:25:59Pemeriksaa nHemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Ureum

Hasil5,0 10.200 16 291.000 146

Nilai Normal11,2 15,7 3900 10000 34-45 182 369 rb 17-43

Satuang/dl /ul % /ul Mg/dl

InterpretasiMenurun meningkat menurun N meningkat

KreatininGDS Na K Cl

7,8116 114 4,25 119

0,4 0,760 100 134 146 3,4 4,5 96 108

mg/dlMg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L

meningkatmeningkat menurun N meningkat

PEMERIKSAAN LAB (25-10-2012)Pemeriksaan Ph PCO2 Hasil 7,30 28,2 Nilai Normal 7,35 7,45 32 45 mmHg Satuan Interpretasi Menurun Menurun

PO2HCO3 BE O2 saturasi

100,113,8 -12,5 97,1

95 10021 28 -2,5 2,5 94 100

mmHgMeq/L Meq/L %

NMenurun Menurun N

EKG (25-10-2012) 09:34

PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012) 7:59:56Pemeriksaan Urin lengkap Warna Kuning agak keruh Tidak normal Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi

Berat jenis Ph Albumin glukosa Keton Bilirubin Darah samar Nitrit urobilinogen

1,015 6,0 1+ 1+ 2+ 0,2

1,003-1,030 4,6-8,5 0,1-1 EU

N N Meningkat Meningkat N N Meningkat N N

PEMERIKSAAN LAB (26-10-2012)Pemeriksaan SedimenLekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal Ca oksalat Karbonat Fosfat Asam urat Amorf Sel ragi Lain-lain N N N N N N N 10-15 3-5 1+ > , kesemutan (+), bengkak (+), gatal (+), penglihatan buram (+), mual (-) O : TD : 160/90, S : 35,4C, N : 102x/mnt, P : 28x/mnt Tampak sakit berat, KA +/+, perut buncit, bengkak, SN melemah, rh +/+ A : CKD stage ? e.c. DM tipe II retinopathy diabeticum neuropathy diabeticum dispepsia P : Captopril 12,5mg (3x1), nifedipine 3x1tab, aminoral 3x1, vectrin 3x1, meptyn syr 3x1cth, bicnat, inj oxtercid 2x1gr, inj furosemid 1x1, inh ventolyn+flexotid

Anjuran: Hemodialisa, Tirah Baring, Diet rendah garam rendah kalium, Restriksi air, konsul bagian mata

FOLLOW UPTanggal 1 November 2012 Jam 07.00

S : pasien telah ditranfusi dengan PRC, sesak (+)