KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGIPERIODE 28 DESEMBER 2015 – 30 JANUARI 2016

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH, KOTA TEGAL

STATUS PASIEN UJIAN

PERIODE UJIAN : 28 DESEMBER 2015 – 30 JANUARI 2016

Penulis :Noor Isty Fauzia Ulhaq

Penguji : dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. KARDINAH, KOTA TEGAL

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS UJIAN PASIEN

Nama Mahasiswa / NIM : Noor Isty Fauzia Ulhaq/ 030.10.207Dokter Penguji : dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.Periode Ujian : 25 Januari 2016 – 29 Januari 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A.A.R

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Procot, Slawi

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Masuk RS : Sabtu 23 Januari 2016 jam 06.30 WIB

1. Anamnesis

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di bangsal Edelwais Bawah

Ruang 118 RSUD Kardinah pada Hari Selasa 26 Januari 2016 jam 11.30 WIB

1.1 Keluhan Utama

Nyeri kepala belakang sebelah kiri

1.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Tn. A datang diantar keluarganya ke IGD RSUD Kardinah, Kota Tegal

tanggal 23 Januari 2016 pada jam 06.30 WIB dengan nyeri kepala belakang

sebelah kiri sudah 5 hari SMRS, pada saat di anamnesa keluhan ini sudah

berlangsung 8 hari, nyeri ini seperti berat dan terasa seperti di ikat dan disertai

penglihatan yang buram dan double seperti ada bayangan pada penglihatan mata

sebelah kiri. 2 jam SMRS pasien mengalami sakit kepala yang hebat di kepala

belakang sebelah kiri lalu lama kelamaan jatuh pingsan keluhan terjadi sangat

tiba-tiba ketika sedang bermain-main dengan anaknya. Pasien juga menngaku

sebelum jatuh pingsan pasien mengalami muntah. Pasien menyangkal bahwa

pasien demam dan kejang. Pasien mengaku mengalami keluhan seperti ini sudah

ketiga kalinya dalam setahun.

1.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak pernah ada yang mengalami hal yang serupa dengan

pasien. riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal, riwayat diabetes mellitus

pada keluarga disangkal.

1.4 Riwayat Masa Lampau

1.4.1 Riwayat Penyakit Dahulu

Kejadian ini sudah sering terjadi pada pasien dan pernah ke RS sebelumnya

dengan keluhan yang sama. Pasien juga ± 1bulan yang lalu mengalami sakit

kuning dan dirawat dirumah sakit.

1.4.2 Riwayat Trauma

Pasien tidak memiliki riwayat trauma yang mengenai daerah kepala, leher,

ataupun tulang belakang sebelumnya.

1.4.3 Riwayat Operasi

Pasien tidak memiliki riwayat operasi.

1.5 Tinjauan Sistem

Sistem saraf : demam (-), kejang (-), sakit kepala (+), penurunan

kesadaran (+), kelemahan anggota gerak (-),

kesemutan (-)

Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-), bengkak-bengkak

pada tungkai (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat

diabetes mellitus (-),

Sistem pernapasan : batuk (-), sesak napas (-), napas berbunyi (-)

Sistem gastrointestinal : mual (-), nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), menahan

defekasi (+), flatus (+)

Sistem urogenital : sulit BAK (-), dapat menahan miksi (+)

Sistem intergumen : ruam-ruam (-), bercak petechiae (-), basah (-)

Sistem muskuloskeletal : arthralgia (-), nyeri punggung bawah (-)

2.3 Status Praesens

2.3.1 Survei Primer

Airway (Jalan Napas) : Paten

Breath (Pernapasan) : Normal

Circulation (Sirkulasi) : TD 120/80, NaDI 88

Disability (Kecacatan) : GCS 15 (E4 M6 V5)

2.3.2 Survei Sekunder

Status Generalis

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis (GCS = 15)

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Cukup

Sikap pasien : Kooperatif

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali / menit

Suhu : 36,0 oC

Pernapasan : 24 kali / menit

Kulit

Warna : sawo matang

Suhu raba : hangat

Turgor : baik

Kelenjar getah bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Retroaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submentalis : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Kepala : normocephali, deformitas (-), distribusi rambut merata

Mata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), pupil reguler &

isokor 3 mm / 3 mm; refleks cahaya langsung (+)/(+), refleks

cahaya tidak langsung (+)/(+)

Telinga : Deformitas (-)

Hidung : Deformitas (-), lipatan nasolabialis kanan menghilang

Bibir : Pucat (-), sianotik (-)

Mulut : Deformitas (-), sudut mulut kanan turun, trismus (-)

Lidah : Hiperemis (-), atrofi papil (-), tampak tidak simetris (deviasi ke

sisi kanan)

Tonsil : Sulit dinilai

Faring : Sulit dinilai

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Toraks : Datar, napas simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Jantung : S1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Retraksi sela iga (-), suara nafas vesicular (+)/(+), ronkhi (-)/(-),

wheezing (-)/(-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), supel, hematom (-), jejas (-), vulnus (-),

bising usus (+), pembesaran hepar (-), pembesaran limpa (-)

Ekstremitas : Akral hangat, jejas (-), oedem (-)

Status Psikikus

Cara Berpikir : realistik

Perasaan Hati : euthym, afek serasi

Tingkah Laku : aktif, tidak apatis

Ingatan : amnesia (-)

Kecerdasan : sesuai dengan usia

Status Neurologis

Kesadaran kuantitatif (GCS) : E4 M6 V5

Orientasi : baik

Kepala

Bentuk : Normocephali

Simetri : Simetris

Nyeri tekan : tidak ditemukan

Pulsasi : teraba

Leher

Sikap : lurus

Pergerakan : tahanan (-)

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I : (-)

Brudzinsky II : (-)

Kernig : (-)

Laseque : (-)

Nervi Kranialis

N. I (N. Olfaktorius)

Pemeriksaan Kanan KiriSubjektif Anosmia (-), halusinasi olfaktorik (-)

Dengan bahan Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II (N. Optikus)

Pemeriksaan Kanan KiriTajam penglihatan Pasien masih mampu melihat

hitungan jari dan dapat menyebutkan dengan benar. Pemeriksaan dengan kartu snellen ditunda (pasien dalam kondisi rawat inap) hanya saja pada mata sebelah kiri pandangan terlihat

double.

Lapang penglihatan Dalam batas normal

Dalam batas normal

Melihat Warna Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Okuli Tidak dilakukan pemeriksaan

N. III (N. Okulomotorius)

Pemeriksaan Kanan KiriSela mata Ptosis (-) Ptosis (-)

Kedudukan bulbus Eksoftalmus (-); Enoftalmus (-)

Eksoftalmus (-); Enoftalmus (-)

Pergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)

Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus, atau pun diplopia pada gerakan bulbus okuli ke arah superior, inferior, supero-medial, supero-lateral, inferior lateral, dan medial

Nistagmus Dalam batas normal

Pupil Reguler, isokor, ukuran 3 mm / 3 mm

Refleks cahaya langsung (+) (+)

Refleks cahaya tak langsung (+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)

N. IV (N. Troklearis)

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)

Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus. Melihat kembar pada mata sebelah kiri

N. V (N. Trigeminus)

Pemeriksaan Kanan KiriN. V Cabang 1 (N. Oftalmikus)

Sensibilitas Eusthesia Eusthesia

Refleks kornea Tidak dilakukan pemeriksaan

N. V Cabang 2 (N. Maksilaris)

Sensibilitas Eusthesia Eusthesia

N. V Cabang 3 (N. Mandibularis)

Sensibilitas Eusthesia Eusthesia

Membuka mulut (+), tampak simetris kanan dan kiri

Mengunyah Pasien mampu makan sendiri

Menggigit Pasien mampu makan sendiri

Refleks Rahang (+)

N. VI (N. Abdusens)

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan bulbus, sikap bulbus, dan melihat kembar (diplopia)

Tak tampak adanya hambatan pergerakan bulbus, strabismus, atau pun diplopia pada gerakan bulbus okuli ke arah lateral

N. VII (N. Fasialis) :

Pemeriksaan Kanan KiriCabang Motorik

Mengerutkan dahi (+), tampak simetris kanan dan kiri

Menutup mata Lagoftalmus (-) Lagoftalmus (-)

Memperlihatkan gigi (-), tampak adanya hambatan

(+)

Menggembungkan pipi (-) (+)

Tanda Chovstek (-) (-)

Cabang SensorikPerasaan lidah (2/3 anterior)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Hiperakusis Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII ( N. Vestibulokoklearis)

Pemeriksaan Kanan KiriN. Koklearis

Tajam pendengaran Pasien masih mampu mendengarkan percakapan sehari-hari

Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VestibularisManuver Nylen-Barany (Dix-Hallpike)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes kalori Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX (N. Glossofaringeus)

Pemeriksaan Kanan KiriPerasaan lidah (1/3 posterior)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas faring Tidak dilakukan pemeriksaan

N. X (N. Vagus)

Pemeriksaan Kanan & KiriArkus faring Sulit dinilai

Berbicara (fonasi) Disfonia (-)

Menelan Pasien mampu makan dan minum

Refleks sinus karotikus Tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks okulokardiak Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (N. Aksesorius)

Pemeriksaan Kanan KiriMengangkat bahu (+), normotonus, kekuatan motorik: 5

Memalingkan kepala (+), normotonus, kekuatan motorik: 5

N. XII (N. Hipoglossus)

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan lidah Tak simetris, tampak deviasi ke

kanan Tremor (-) (-)Fasikulasi (-) (-)Disartria (+)

Badan dan Anggota Gerak

Badan

Respirasi : gerak napas simetris

Gerakan koluma vertebralis : tahanan (-)

Sensibilitas

Pemeriksaan Kanan KiriTaktil Eusthesia EusthesiaNyeri Eusthesia EusthesiaSuhu Tidak dilakukan pemeriksaan Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak atas

Motorik

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Trofi Eutrofi EutrofiTonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Kanan KiriBiseps (+) (+) mengalami

perluasanTriseps (+) (+)

Refleks Patologis

Pemeriksaan Kanan KiriHoffman-Tromner (-) (-)

Sensibilitas

Pemeriksaan Kanan KiriTaktil Eusthesia EusthesiaNyeri Eusthesia EusthesiaSuhu Tidak dilakukan pemeriksaan Diskriminasi 2 titik Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak bawah

Motorik

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Aktif AktifKekuatan 5 5Trofi Eutrofi EutrofiTonus Normotonus Normotonus

Refleks Fisiologis

Pemeriksaan Kanan KiriPatella (+) (+)Achilles (+) (+)

Refleks Patologis

Pemeriksaan Kanan KiriBabinsky (-) (-)Chaddock (-) (-)Oppenheim (-) (-)Gordon (-) (-)Schaeffer (-) (-)

Klonus

Pemeriksaan Kanan Kiri

Paha (Patella) (-) (-)Kaki (Achilles) (-) (-)

Sensibilitas (kanan / kiri)

Pemeriksaan Kanan KiriPergerakan Eusthesia EusthesiaKekuatan Eusthesia EusthesiaTrofi Tidak dilakukan pemeriksaan Tonus Tidak dilakukan pemeriksaan

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Romberg yang dipertajam : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Fukuda : tidak dilakukan pemeriksaan

Disdiadokokinesis : tidak dilakukan pemeriksaan

Ataksia : tidak dilakukan pemeriksaan

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan pemeriksaan

Dismetri : tidak dilakukan pemeriksaan

Gerakan involunter (abnormal)

Tremor : (-)

Korea : (-)

Athetose : (-)

Ballismus : (-)

Hemiballismus : (-)

Distonia : (-)

Mioklonus : (-)

Alat Vegetatif

Miksi : masih dapat dikontrol

Defekasi : masih dapat dikontrol

Refleks Anal : tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks Kremaster : tidak dilakukan pemeriksaan

Refleks Bulbokavernosus : tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Luhur

Astereognosis : (-)

Apraksia : (-)

Afasia : (-)

Tes lain-lain

Tes Patrick : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Kontra-Patrick : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Lhermitte : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Naffziger : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Gaenslen : tidak dilakukan pemeriksaan

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium Darah

Tanggal 23 Jnuari 2016, dilaporkan jam 17.15 WIB

Pemeriksaan (17/12/2015) Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologi

CBCHemoglobin 13,7 13,7 – 17,7 g/dlHematokrit 37,2 42 – 52 %Trombosit 237 150 – 521 ribu/uLLeukosit 4,9 4,4 – 11,3 ribu/uLEritrosit 4,8 4,5 – 5,9 juta/uLRDW 12,9 11,5 – 14,5 %MCV 78,5 80 – 96 UnitMCH 28,8 28 – 37 PcgMCHC 36,8 33 – 36 g/dL

Diff CountNeutrofil 66,5 50 – 70 %Limfosit 24,9 25 – 40 %Monosit 7,4 2 – 8 %Eosinofil 1 2 – 4 %Basofil 0,4 0 – 1 %

Laju Endap Darah (LED)LED 1 jam 11 0 – 15 mm/jamLED 2 jam 21 0 – 25 mm/jam

Elektrolit

Natrium (Darah) 129,2 136 – 145 mmol/LKalium (Darah) 3,21 3,3 – 5,1  mmol/LKlorida (Darah) 96,7 98 – 106   mmol/L

Kimia KlinikGula Darah Puasa 114 74 – 115 mg/dLSGOT / ASAT 23,6 15,0 – 40,0 Unit/LSGPT / ALAT 26,3 10,0 – 40,0 Unit/LUreum 25 12,8 – 42,8 mg/dLCreatinine 1,04 0,9-1,3 Mg/dL

Sero-imunologiHBsAg POSITIF NEGATIF HIV

CEA

Reaktif

1,08

Non reaktif

<4

2.4.2 Pemeriksaan Radiologi

Foto CT-Scan Kepala Dengan Kontras (tanggal hasil: 25 Januari 2016)

Deskripsi :

Tampak masa isoden pada puntamen sinistra, area hiperden tempat

disekitar lesi

Pada CE CT Lesi tak enhance

Ventrikel lateral sinistra sempit

Struktur median deviasi ke kanan

Kesan : Massa cerebri pada puntamen sinistra

2.5 Resume

Pasien Tn. A, laki-laki 33 tahun, datang dengan nyeri kepala belakang sebelah

kiri sejak 5 hari SMRS, pada saat di anamnesa keluhan ini sudah berlangsung 8

hari, nyeri ini seperti berat dan terasa seperti di ikat dan disertai penglihatan yang

buram dan double seperti ada bayangan pada penglihatan mata sebelah kiri. 2 jam

SMRS pasien mengalami sakit kepala yang hebat di kepala belakang sebelah kiri

lalu lama kelamaan jatuh pingsan keluhan terjadi sangat tiba-tiba ketika sedang

bermain-main dengan anaknya. Pasien juga menngaku sebelum jatuh pingsan

pasien mengalami muntah. Pasien menyangkal bahwa pasien demam dan kejang.

Pasien mengaku mengalami keluhan seperti ini sudah ketiga kalinya dalam

setahun. Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala, leher, atau tulang

belakang sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat DM, hipertensi dan

penyakit lainnya sebelum munculnya gejala. Pemeriksaan tanda-tanda vital

menunjukan pasien memiliki hipertensi grade 1. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan paresis N. II kiri. pada pemeriksaan Babinsky (+) dan terjadi perluasan

pada biseps.

2.6 Diagnosa Kerja

2.6.1 Diagnosis I

Diagnosis Klinis : cephalgia kronis, penurunan kesadaran,

paresis N. II sinistra

Diagnosis Etiologis : masssa isoden puntamen sinistra/ abses

cerebri, infeksi susunan saraf pusat

(ensefalitis)

Diagnosis Patologis : -

Diagnosis Topis : parenkim otak, puntamen sinistra

2.6.2 Diagnosis II

HIV

2.6.3 Diagnosis III

Hepatitis

2.7 Penatalaksanaan

Pada prinsipnya, tatalaksana dilakukan untuk mempertahankan

hemodinamika, memelihara fungsi neuron, dan mencegah kerusakan lebih lanjut..

1) Medikamentosa

O2 3 liter per menit

IVFD Tutofusin 24 tpm

Injeksi IV Citicoline (Brainact) 1 gr tiap 12 jam

Injeksi IV Tofedex 1 ampul

Injeksi IV Lansoprazol 1 gr tiap 12 jam

Injeksi IV Metil prednisolon 62,5 mg / 8 jam

Injeksi IV Levofloxacin 1 gr/12 jam

Depakote ER 500 mg 1x1

Amitriptilin 1x1/2

2) Non-Medikamentosa

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar dirawat inap untuk

mencegah kerusakan otak lebih lanjut

2.8 Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam