status neurologi 3

7/26/2019 Status Neurologi 3

1/19

STATUS ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Clavi Hanm P!a"ama Da!#m

NIM : $%$&'$&$()

D*+",! P,m-im-in. : #!& /isn A0i A!i-*w*1 S2&S1 M&K,s

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. R Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekeraan : Ibu Rumah !angga Pen"i"ikan : S#

Alamat : Jl.Si"akat$n Rt %& Rw %'( !egal !anggal masuk RS : )*+%'+)%,-

A& ANAMNESIS

#ilakukan seara all$anamnesis kepa"a anak "ari pasien yang "ilakukan "i bangsal R$sella /-

RSU# 0ar"inah pa"a tanggal )'September )%,-.

K,lhan U"ama : tangan "an kaki kanan sulit "igerakan seak , hari SMRS.

K,lhan Tam-ahan :waah men$ng 1 sulit berbiara( pusing( nyeri pinggang( kaki kiri

sering kaku( pusing( lemas.

Riwa3a" P,n3a+i" S,+a!an.:

Se$rang pasien wanita 65 tahun "atang ke I2# RSU# 0ar"inah "engan keluhan utama tangan

"an kaki kanan lemah "an sulit "igerakan seak , hari SMRS. 0eluhan ini "iakui pasien timbul

seara men"a"ak( pasien "atang "alam kea"aan sa"ar( ti"ak a"a keang( "an ti"ak a"a mual3

muntah( pasien mengeluhkan waahnya mena"i men$ng "an sulit berbiara. Selain itu pasien

mengeluh nyeri pinggang kiri "irasakan sampai ke kaki kiri sehingga kaki kiri sering kaku3kaku

"irasakan saat akti4itas maupun saat istirahat. 0a"ang pasien uga merasa kesemutan "an terasa

baal "i kaki kiriya. Sebelumnya pasien uga pernah merasakan hal seperti ini( namun kali ini

,


2/19

keluhan "irasakan lebih berat. Pasien merasa pusing ek$t3ek$t( a"a "emam( "an ba"an terasa

lemas( A 1 A0 lanar ti"ak a"a keluhan. !i"ak a"a riwayat trauma "i kepala ataupun atuh

ter"u"uk sebelumnya.

Riwa3a" P,n3a+i" Dahl

3 Riwayat penyakit kening manis seak 5 tahun yang lalu

3 Riwayat penyakit "arah tinggi seak tahun yang lalu

3 Riwayat asma maupun alergi "isangkal

3 Riwayat $perasi sebelumnya "isangkal

3 Riwayat batuk lama atau penyakit kr$nis "isangkal

3 Riwayat penyakit antung( paru( li4er( "an ginal "isangkal

3 Riwayat keang "an str$ke "isangkal

3 Riwayat alergi makanan+$bat "isangkal

Riwa3a" P,n3a+i" K,la!.a

3 Riwayat penyakit kening manis "isangkal

3 Riwayat penyakit "arah tinggi "isangkal

3 Riwayat asma maupun alergi "isangkal

3 Riwayat batuk lama atau penyakit kr$nis "isangkal

3 Riwayat penyakit antung( paru( li4er( "an ginal "isangkal

3 Riwayat penyakit yang sama "engan pasien "isangkal

3 Riwayat keang "an str$ke "isangkal

Riwa3a" K,-iasaan

3 Riwayat mer$k$k "isangkal

3 Riwayat minum k$pi "isangkal

3 Riwayat minum alk$h$l "isangkal

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebr$spinal: D,mam 456

0eang 738Sa+i" +,2ala 456

H,mi2l,.ia 456

Sistem 0ar"i$4askuler: Jantung ber"ebar 738

)


3/19

Nyeri "a"a 738

Hi2,!",nsi 456

Sistem Pernapasan: atuk 738

Pilek 738

Sesak napas 738Nyeri "a"a 738

Sistem 2astr$intestinal: Mual 738#iare 738

Nyeri perut 738

Sulit A 738

Sulit menelan 738

Sistem Ur$genital: A0 lanar 798

Nyeri 738

Panas 738#apat menahan A0 798

Sistem Integumen: Ruam3ruam 738

0emerahan 738

2atal 738

Sistem muskul$skeletal: Nyeri pa"a punggung 738

N3,!i 2in..an. 456

7& PEMERIKSAAN FISIK

7#ilakukan tanggal )' September )%,-8

K,a#aan Umm

0esa"aran : Apatis

0ea"aan umum : !ampak sakit berat( kesakitan

0esan gii : 0esan gii ukup

Sian$sis : 3

Ikterik : 3

#ehi"rasi : 3

Asites : 3;"ema : 3


4/19

Sikap pasien : 0$$perati= "engan pemeriksa

Tan#a Vi"al

!ekanan #arah : ,%+'% mmiler

!inggi a"an : ,5* m

erat a"an : 5& kg

MI : ),() kg+m)7n$rm$weight8

As2,+ K,0iwaan

!ingkah aku : 2elisah

Alam Perasaan : iasa

Pr$ses Pikir : Baar

Kli"

Barna : Saw$ matang Pigmentasi : Merata

;=l$resensi : !i"ak a"a Petekie : !i"ak

A"a

Jaringan Parut : !i"ak a"a Ikterus : !i"ak a"a

Pertumbuhan rambut : Merata embab+0ering : embab

Suhu Raba : Panas Pembuluh "arah : !i"ak melebar

0eringat : A"a !urg$r : aik

apisan emak : Se"ikit Sian$sis : !i"ak a"aCe"em : !i"ak a"a ain3lain : !i"ak a"a

K,l,n0a! G,"ah 7,nin.

Preaurikuler : ti"ak teraba membesar

Retr$aurikuler : ti"ak teraba membesar

-


5/19

Subman"ibula : ti"ak teraba membesar

Submental : ti"ak teraba membesar

eher : ti"ak teraba membesar

Suprakla4ikula : ti"ak teraba membesar

Inguinal : ti"ak "ilakukan pemeriksaan

A>illa : ti"ak "ilakukan pemeriksaan

K,2ala

;kspresi waah : 0esakitan

Simetri muka : Asimetris

entuk : N$rm$ephali

Rambut : $phthalamus : ti"ak a"a ;n$pthalamus : ti"ak a"a

0el$pak : $e"em 7 3 8 ensa : ernih

Sklera : ikterik 7 3 8 2erakan mata : n$rmal akti=

apangan penglihatan : n$rmal !ekanan b$la mata : n$rmal+palpasi

Nistagmus : ti"ak a"a R/+R/! : 9+9

0$nungti4a : anemis7 3 8 Disus : ti"ak "inilai

T,lin.a

entuk : N$rm$tia Membran timpani : sulit "inilai

iang telinga : lapang Penyumbatan : 3+3

Serumen : 9+9 Per"arahan : 3+3

/airan+sekret : 3+3 !uli : 3+3

Hi#n.

entuk : n$rmal Septum "e4iasi : 7 3 8

#e=$rmitas : 7 3 8 /a4um nasi : lapang

Perna=asan uping hi"ung : 7 3 8 Sekret : 7 3 8

5


6/19

/$nha In=eri$r : eutr$=i ;pista>is : 7 3 8

Ml"

ibir : kering( puat !$nsil : !, E!,(

tenang

angit3langit : ti"ak a"a t$n$lan au pernapasan : ti"ak a"a

2igi geligi : aries( ti"ak lngkap !rismus : ti"ak a"a

Faring : ti"ak hiperemis Selaput len"ir : ti"ak a"a

i"ah : n$rm$gl$sia( atr$=i papil 738 Muk$sa : ti"ak hiperemis

L,h,!

!ekanan Dena Jugularis 7JDP8 : 5 9 ) m


7/19

3Bheeing 7 3 8( R$nki 7 3 8 3Bheeing 7 3 8( R$nki 7 3 8

9an"n.

Inspeksi : !ampak pulsasi iktus $r"is "i I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri

Palpasi : !eraba iktus $r"is "i I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri

Perkusi :

atas kanan : I/S III3ID garis sternalis kanan "engan suara re"up

atas kiri : I/S DI( , m me"ial garis mi"kla4ikularis kiri "gn suara re"up

atas atas : I/S III linea parasternal kiri "engan suara re"up

Auskultasi: unyi antung I3II murni reguler( 2all$p 738( Murmur 738.

P,m-lh Da!ah

Arteri !emp$ralis : teraba pulsasiArteri 0ar$tis : teraba pulsasi

Arteri rakhialis : teraba pulsasi

Arteri Ra"ialis : teraba pulsasi

Arteri Fem$ralis : teraba pulsasi

Arteri P$plitea : teraba pulsasi

Arteri !ibialis P$steri$r : teraba pulsasi

Arteri #$rsalis Pe"is : teraba pulsasi

A-#*m,n

Inspeksi : #atar( warna saw$ matang( ti"ak ikterik( ti"ak a"a spi"er ner4y( ti"ak a"a

e=l$resensi yang bermakna( ti"ak a"a "ilatasi 4ena.

Auskultasi : ising usus 7 9 8( ->+menit

Palpasi : #in"ing perut : Supel( rigi" 7 3 8( nyeri tekan epigastrium 7 3 8( nyeri lepas 7 3 8

"e=ense musular 738( massa 738( un"ulasi 738


8/19

G,ni"alia : !i"ak "ilakukan pemeriksaan

An..*"a G,!a+

L,n.an Kanan Ki!i

Ct$t

!$nus : n$rm$t$nus n$rm$t$nus

Massa : eutr$=i eutr$=i

Sen"i : n$rmal n$rmal

2erakan : pasi= akti=

0ekuatan : % 5

Ce"em: : ti"ak a"a ti"ak a"a

ain3lain : Palmar eritema 738( ptehie 738( lubbing =inger 738( akral "ingin 738

Tn.+ai #an Ka+i Kanan Ki!i

Ct$t

!$nus : n$rm$t$nus hipert$nus

Massa : eutr$=i eutr$=i

Sen"i : n$rmal n$rmal


0ekuatan : % &

Ce"em: : ti"ak a"a ti"ak a"a

Nyeri tekan : 3 3

/R! : G)H G)H

ain3lain : Ulkus 738( 4arises 738( e"ema 738( lubbing =inger 738( akral "ingin 738

*


9/19

STATUS NEUROLOGI

K,sa#a!an +an"i"a"i : 2/S ,, 7;- M5 D)8

O!i,n"asi : !erganggu

R,l,+s Fisi*l*.is

R,l,+s Pa"*l*.is

Tan#a Ran.san. M,nin.,al

0aku ku"uk : 3

ru"inski I : 3

ru"inski II : 3

0ernig : 3

ase? : terbatas sampai su"ut 6%

'

P,m,!i+saan Kanan Ki!i

S2 #an In

isep K 9

!risep K 9

Patela K 9

Ahiles K 9

P,m,!i+saan Kanan Ki!i

S2 #an In


10/19

P,nin.+a"an T,+anan In"!a+!anial

Penurunan 0esa"aran : 738

Muntah pr$yektil : 738

Sakit kepala : 738

;"ema papil : ti"ak "ilakukan pemeriksaan

Sa!a K!anial

N,!vs I Ola+"*!is : N$rm$smia

N,!vs II O2"i+s

N,!vs III O+l*m*"*!is

,%

Kanan Ki!i

0etaaman penglihatan aik aik Menilai warna aik aik

Fun"usk$pi !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

Papil !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

Retina !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

Me"an penglihatan aik baik

Kanan Ki!i

Pt$sis 3 3

2erakan mata ke me"ia 9 9

2erakan mata ke atas 9 9

2erakan mata ke bawah 9 9

entuk Pupil ulat( is$k$r &mm ulat(is$k$r &mm

Re=lek /ahaya angsung 9 9

Re=lek /ahaya !i"ak angsung 9 9

Re=lek Ak$m$"ati= 9 9

Strabismus #i4ergen 3 3

#ipl$pia 3 3


11/19

N,!vs IV T!*+l,a!is

N,!vs V T!i.,mins

N,!vs VI A-#s,n

N,!vs VII Fasialis

,,

Kanan Ki!i

2erakan mata ke lateral bawah 9 9

Strabismus k$n4ergen 3 3

#ipl$pia 3 3

Kanan Ki!i

7a.ian M*"*!i+

Menggigit 9 9

Membuka mulut 9 9

7a.ian S,ns*!i+

Cphtalmik baik baik

Ma>illa baik baik

Man"ibula baik baik

R,l,+ K*!n,a baik baik

Kanan Ki!i2erakan mata ke lateral 5 5

Strabismus k$n4ergen ; ;

#ipl$pia ; ;

Kanan Ki!i

Fn.si M*"*!i+

Mengerutkan "ahi 9 9Mengangkat alis 9 9

Memeamkan mata 9 9

Menyeringai turun 9

Mengembungkan pipi 9 9

Menuurkan bibir turun 9

Re=lek 2labella 3 3

/h$4stek 3 3

Fn.si P,n.,


12/19

N,!vs VIII V,s"i-l*+*+l,a!is

N,!vs I= #an = Gl*ss*a!in.,s #an Va.s

N,!vs =I A+s,s*!is

N,!vs =II Hi2*.l*ss

Sis",mM*"*!i+

;kstremitas Superi$r

,)

Kanan Ki!i

Men"engar suara berbisik 9 9

!es Rinne !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

!es Beber !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

!es Swabah !i"ak "ilakukan !i"ak "ilakukan

Nistagmus 3 3

Past P$inting 3 3

Kanan Ki!i

Arkus =aring SimetrisU4ula etak "i tengah

Re=leks muntah !i"ak "ilakukan

!erse"ak 3

#isartria 3

#aya keap ,+& li"ah !i"ak "ilakukan

M,n.an.+a" -ah > M,n*l,h

0anan 9

0iri 9

Menulurkan li"ah 9 "e4iasi ke kanan

Atr$=i 3

Artikulasi !erganggu 7"isarthria8

!rem$r 3


13/19

0ekuatan M$t$rik : % 5

Kanan Ki!i

!$nus $t$t : n$rm$t$nus n$rm$t$nus

!r$=i : eutr$=i eutr$=i


;kstremitas In=eri$r

0ekuatan M$t$rik

: % &

Kanan Ki!i

!$nus $t$t : n$rm$t$nus hipert$nus

!r$=i : eutr$=i eutr$=i


G,!a+an inv*ln",! :

!rem$r : 3 3

/h$rea : 3 3

allismus : 3 3

Athet$se : 3 3

Sis",m S,ns*!i+

;kster$septi=:

3 Nyeri : "alam batas n$rmal3 Suhu : ti"ak "ilakukan

Pr$pri$septi=

3 Dibrasi : ti"ak "ilakukan3 P$sisi : "alam batas n$rmal

3 !ekan "alam : "alam batas n$rmal

Fn.si K,s,im-an.an #an K**!#inasi

!est Rh$mberg : 3

,&


14/19

#is"ia"$kinesia : 3

Jari3ari : 3

Jari3hi"ung : 3

!umit lutut : 3

Reb$un" Phen$men$n : 3

!rem$r : 3

0h$rea : 3

Fn.si V,.,"a"i

Miksi : 9

Ink$ntinensia urine : 3

#e=ekasi : 9

Ink$ntinensia al4i : 3

Fn.si Lh!

Astere$gn$sia : 3

Apraksia : 3

A=asia : A=asia gl$bal

K,a#aan Psi+is

Intelegensia : terganggu

#emensia : 738

!an"a regresi : 738

LA7ORATORIUM DARAH LENGKAP

7!anggal )* September )%,-8

3 H,m*.l*-in : ?1@ .#l 4N: 'B;'(63 E!i"!*si" : %1 '$(L 4N: @1B;1@6

3 L,+*si" : ')1) L'$%Ul 4N: @1;'$16

3 H,ma"*+!i" : B? 4N: %);@)6

3 !r$mb$sit : )55 +u L,%&+Ul 7N:,5%3-5%8

3 MCV : )(1' U 4N: )?&$$;??&$$6

,-


15/19

3 MCH : B@1) 2


16/19

3 MCH : B@1? 2


17/19

MRI Lm-al

,


18/19

DIAGNOSIS

#iagn$sis klinis :


19/19

). N$n3Me"ikament$sa :

e" rest

;le4asi kepala( leher( punggung &%$

Menelaskan tentang "iagn$sa penyakit terutama tentang tatalaksana

hingga pr$gn$sisnya. Mengen"alikan =akt$r risik$: kurangi makanan yang asin "an manis3manis

0$nsul Rehabilitasi Me"ik untuk =isi$terapi

0$ntr$l saat $bat habis

PROGNOSIS :

A" Ditam : A" b$namA" Fungsi$nam : #ubia A" malam

A" Sanati$nam : #ubia A" malam

,'

status neurologi 3

Documents