INTUSUSEPSIPENDAHULUAN

Intususepsi adalah kelainan di mana invaginasi segmen usus ke dalam lumen usus sebelah, menyebabkan obstruksi usus. Intususepsi adalah ileokolik dalam 80% kasus tetapi mungkin juga ileoileal, colocolic, atau ileocolic. Dengan diagnosis dini, resusitasi cairan yang tepat, dan terapi, angka kematian dari intususepsi pada anak-anak kurang dari 1%. Jika tidak diobati, namun, kondisi ini adalah seragam fatal dalam 2-5 hari.

Dibandingkan dengan reduksi terbuka intususepsi pada anak-anak, reduksi laparoskopi dikaitkan dengan waktu yang lebih pendek dalam operasi, waktu yang lebih singkat untuk pemberian nutrisi yang penuh, kurang perlu untuk narkotika intravena, dan pelepasan dari rumah sakit yang cepat. Dalam review retrospektif, yang termasuk 65 pasien yang diobati dengan laparoskopi dan 27 pasien yang diobati dengan eksplorasi laparotomi selama periode 10-tahun, jumlah komplikasi adalah serupa antara prosedur terbuka dan laparoskopi.1 (Dua puluh satu pasien yang menjalani operasi laparoskopi diperlukan konversi ke prosedur terbuka.)2

PEMBAHASANGejala KlinisPasien dengan intususepsi biasanya bayi dan seringkali orang yang terkena infeksi saluran pernapasan atas, yang menunjukkan gejala-gejala berikut: Muntah: Awalnya, muntah nonbilious dan refleksif, tapi ketika terjadi obstruksi usus, muntah menjadi empedu Nyeri perut: Nyeri pada intususepsi adalah kolik, parah, dan intermiten Mencret darah dan lendir: Orang tua melaporkan tinja seperti jelly, ini adalah campuran lendir, sloughed mukosa, dan perdarahan, diare juga bisa menjadi tanda awal dari intususepsi Kelesuan: Hal ini dapat merupakan gejala tunggal intususepsi, yang membuat diagnosis kondisi yang menantang Massa abdomen teraba2,3

Konstelasi tanda dan gejala intususepsi merupakan salah satu presentasi paling klasik dari setiap penyakit pediatrik, namun triad klasik muntah, sakit perut, dan mencret darah per rektum terjadi dalam satu sepertiga pasien. Pasien biasanya bayi yang datang dengan gejala muntah, sakit perut, mencret darah dan lendir, lesu, dan terdapat massa perut yang teraba. Gejala ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas.3

Dalam keadaan langka, orang tua melaporkan 1 atau lebih serangan sebelumnya sakit perut dalam waktu 10 hari sampai 6 bulan sebelum episode saat ini. Pasien-pasien ini lebih cenderung memiliki tanda yang mengarah ke indikasi bedah menyebabkan serangan berulang dari intususepsi dengan reduksi spontan.2

Nyeri pada intususepsi adalah kolik, berat, dan berselang. Orang tua atau pengasuh menggambarkan anak seperti mengangkat kaki sampai ke perut dan menendang kaki di udara. Di antara serangan, anak tampak tenang dan lega.2

Awalnya, muntah nonbilious dan refleksif, tapi ketika terjadi obstruksi usus, muntah menjadi bilious. Setiap anak dengan muntah bilious diasumsikan memiliki kondisi yang harus diperlakukan pembedahan sampai terbukti sebaliknya. Orang tua juga melaporkan adanya tinja yang terlihat seperti jelly. Ini adalah campuran dari lendir, mukosa usus yang nekrosis, dan menumpahkan darah. Diare juga dapat menjadi tanda awal dari intususepsi.2

Kelesuan adalah gejala yang relatif umum dengan intususepsi. Alasan kelesuan terjadi tidak diketahui, karena kelesuan belum dijelaskan dan dikaitkan dengan bentuk-bentuk obstruksi usus. Kelesuan dapat merupakan gejala tunggal, yang membuatkan sulit untuk menegakkan diagnosis . Pasien yang ditemukan memiliki proses usus yang lambat, setelah inisiasi hasil pemeriksaan septik.2

Dalam sebuah studi observasional prospektif, Weihmiller dkk menilai beberapa kriteria klinis untuk risiko-stratifikasi anak dengan kemungkinan intususepsi. Studi ini mengidentifikasi bahwa usia yang lebih tua dari 5 bulan, jenis kelamin laki-laki, dan kelesuan adalah 3 prediktor klinis yang penting dari intususepsi.3Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik, pasien biasanya kelihatan sehat dan cukup makan. Intususepsi jarang berlaku pada anak-anak yang kekurangan gizi. Pada anak ditemukan memiliki periode kelesuan bergantian dengan tangisan yang kuat, dan siklus ini berulang setiap 15-30 menit. Bayi bisa pucat, yg mengeluarkan keringat, dan hipotensi jika syok telah terjadi.3

Hallmark penemuan fisik pada kelainan intususepsi adalah penonjolan massa deperti sosis di regio hipokondrium kanan dan kekosongan di kuadran kanan bawah (tanda Dance). Massa ini sulit untuk di deteksi dan sebaiknya diraba di antara spasm kolik, yaitu bila bayi tenang. Distensi perut sering ditemukan jika obstruksi penuh.1-3

Jika gangren usus dan infark terjadi, peritonitis dapat disarankan berdasarkan kekakuan. Pada awal proses penyakit, darah dalam tinja adalah tanda pertama dari gangguan suplai darah ke mukosa usus. Kemudian, frank hematochezia dan tanda jelly stool yang klasik muncul. Demam dan leukositosis adalah tanda-tanda akhir dan dapat menunjukkan gangren transmural dan infark.4

Pasien dengan intususepsi sering tidak memiliki tanda-tanda dan gejala klasik, yang dapat menyebabkan keterlambatan dalam penegakkan diagnosis dan menyebabkan komplikasi penyakit yang lebih parah. Mempertahankan indeks kecurigaan yang tinggi untuk intususepsi adalah penting ketika mengevaluasi anak muda dari 5 tahun yang datang dengan nyeri perut atau ketika mengevaluasi anak dengan HSP atau diskrasia hematologi.DiagnosisPenelitian laboratorium biasanya tidak membantu dalam evaluasi pasien dengan intususepsi, meskipun leukositosis dapat menjadi indikasi gangren penyakit progresif. Dengan gejala muntah terus menerus dan penyerapan cairan dalam usus yang terhambat, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit dapat terjadi.4

Pencitraan ultrasonografi telah dipercayai memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas dalam mendeteksi intususepsi ileokolika. Radiografi abdomen juga dapat mengungkapkan karakteristik diagnostik intususepsi, tetapi sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini masih dipertanyakan. Jika segmen usus yang direseksi pada saat reduksi operasi, obstruksi usus dengan edema, konstipasi, infiltrasi limfosit, dan infark transmural biasa ditemukan.3Pemeriksaan Penunjang yang digunakan dalam diagnosis intususepsi adalah sebagai berikut: Radiografi: Foto abdomen tanpa kontras menunjukkan tanda-tanda yang mengarah ke intususepsi hanya pada 60% kasus. Rontgen abdomen menunjukkan dilatasi usus kecil dan kurangnya gas di kuadran kanan bawah dan atas. Penemuan ini diikuti oleh pola yang jelas dari obstruksi usus kecil, dengan tingkat dilatasi dan udara-cairan dalam usus kecil saja. Jika distensi bersifat umum dan tingkat udara-cairan juga hadir dalam usus besar, temuan lebih mungkin merupakan gastroenteritis akut dari intususepsi. Pandangan dekubitus lateral kiri juga sangat membantu. Jika terlihat udara di sekum, diagnosa intususepsi ileocecal sangatlah tidak mungkin.3,5Gambar 1. Rontgen abdomen menunjukkan dilatasi usus kecil dan kurangnya gas di kuadran kanan bawah dan atas.3 Ultrasonografi: Hallmark dari ultrasonografi meliputi sasaran dan tanda-tanda pseudokidney. Satu studi melaporkan bahwa secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi untuk mendeteksi intususepsi ileokolika adalah 97,9% dan 97,8%, masing-masing. Para penulis menyimpulkan bahwa USG harus digunakan sebagai pemeriksaan lini pertama untuk penilaian kemungkinan intususepsi anak. Ultrasonografi menghilangkan risiko paparan radiasi dan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Hal ini juga membantu untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari sakit perut. Meski begitu, ultrasonografi sangat tergantung pada operator, karena itu, hati-hati dalam menginterpretasikan hasil yang diperoleh. Kehadiran asites dan segmen panjang intususepsi dapat digunakan sebagai prediktor sonografi dalam kegagalan untuk manajemen non-operatif. Deteksi sonografi ascites, udara, dan tidak adanya aliran darah di dinding usus sangat mengarah ke diagnosis gangren usus.3Gambar 2. Ultrasonografi abdomen mengungkapkan tanda sasaran klasik dari intususeptum dalam sebuah intussuscipiens.3 Kontras enema: Ini adalah cara tradisional dan paling dapat diandalkan untuk membuat diagnosis dari intususepsi pada anak-anak. Berhati-hati ketika melakukan kontras enema pada anak berusia lebih dari 3 tahun, karena sebagian besar pasien ini memiliki tanda indikasi bedah, biasanya dalam usus kecil. Hasil diagnostik dan terapi enema lebih rendah pada pasien ini. Enema dikontraindikasi pada pasien yang gangren usus atau perforasi dicurigai.3,6Gambar 3. Barium enema menunjukkan intususepsi dalam descending colon.3Gambar 4. Pandangan Laparoskopi dari intususepsi jejuno-jejunal6

Gambar 5. Penampilan intraoperatif intususepsi ileoileal6

Gambar 6. Anatomi intususepsi6 Diagnosis BandingDalam keadaan langka, intususepsi menunjukkan gejala prolaps dari intususeptum melalui anus. Prolaps tersebut dapat di diagnosis banding dengan prolaps rektum. Pemeriksaan yang cermat dapat membedakan antara 2 presentasi, sebagai berikut:

Anal crypts mengarah ke luar dalam prolaps dubur dan tidak dengan intususepsi

Pemeriksaan dengan menggunakan jari dapat dilalui antara prolaps dan anus pada pasien dengan intususepsi tetapi tidak pada pasien dengan prolaps rektum.3Kondisi yang perlu dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial intususepsi, meliputi: Gastroenteritis (muntah)

HenochSchnlein purpura (HSP) (rash) Kolik

Volvulus

Meckel divertikulum1,4 Setiap proses yang menyebabkan nyeri perut atau perdarahan GI

Radang usus buntu

Trauma tumpul pada abdomen dalam Pengobatan Darurat

Sindrom Muntah siklik3 Hernia

Torsi testis pada Pengobatan Darurat

Alergi susu

Etiologi dan PatofisiologiPatogenesis intususepsi idiopatik tidak begitu difahami. Kelainan ini diyakini sebagai kelainan sekunder karena ketidakseimbangan dalam kekuatan longitudinal di sepanjang dinding usus. Dalam intususepsi enteroenteral, ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh massa yang bertindak sebagai titik utama atau dengan pola peristaltik yang tidak teratur (misalnya, ileus pada periode pasca operasi).2-4

Sebagai akibat dari ketidakseimbangan dalam kekuatan dinding usus, terjadi invaginasi daerah usus ke dalam lumen usus yang berdekatan. Bagian yang menginvaginasi dari usus (yaitu, intususeptum) benar-benar masuk ke bagian usus yang dimasuki (yaitu, intussuscipiens). Proses ini berlanjut dan daerah yang lebih proksimal mengikuti, yang memungkinkan intususeptum untuk melanjutkan sepanjang lumen intussuscipiens.

Jika mesenterium intususeptum adalah lemah dan perkembangan invaginasi yang cepat, intususeptum dapat melanjutkan ke kolon distal atau sigmoid dan bisa prolaps keluar anus. Mesenterium intususeptum yang diinvaginasi oleh usus menyebabkan proses patofisiologis klasik setiap obstruksi usus.2-4

Pada awal proses ini, aliran kembali limfatik terhambat, kemudian, dengan peningkatan tekanan dalam dinding intususeptum, aliran vena terganggu. Jika proses obstruktif berlanjut, tekanan akan mencapai satu titik di mana aliran arteri dihambat, dan infark kemudian terjadi. Mukosa usus sangat sensitif terhadap iskemia karena terletak jauh dari pasokan arteri. Mukosa usus yang iskemik akan nekrosis yang mengarah dan menyebabkan tinja heme-positif dan kemudian ke tanda klasik "jelly stool" (campuran mukosa usus yang nekrosis, darah, dan lendir). Jika tidak diobati, gangrene transmural dan perforasi intususeptum dapat terjadi.2-4Infeksi virus adeno

Pembengkakan bercak jaringan limfoid

Peristaltik usus

Usus berinvaginasi ke dalam usus distal

Edema & Perdarahan mukosa

Peregangan usus

Obstruksi usus

Pemajanan reseptor nyeri

Akumulasi gas & cairan di dalam lumen

Nyeri

sebelah proksimal dari letak obstruksi

Distensi

Muntah

Kehilangan cairan & elektronik

Volume ECF menurun

Syok hipovolemik

Bagan 1. Patogenesis Intususepsi2 TerapiDari perspektif klinis, pasien dengan intususepsi dibagikan menjadi 2 kelompok dengan menjadikan usia 3 tahun sebagai titik rujukan. Pasien berusia 5 bulan sampai 3 tahun yang memiliki intususepsi jarang memiliki tanda indikasi bedah (yaitu, idiopatik intususepsi) dan biasanya responsif terhadap pengurangan non-operatif. Anak-anak dan orang dewasa lebih sering memiliki tanda indikasi bedah untuk intususepsi dan memerlukan operasi reduksi.2-4

Tingkat penurunan manajemen operasi intususepsi dicatat di rumah sakit pediatrik khusus dibandingkan dengan rumah sakit non-pediatrik. Hal ini disebabkan peningkatan pengalaman dengan dan penggunaan berbagai teknik reduksi secara radiologis.

Intususepsi terlihat pada pasien yang lebih tua dari usia 2-3 tahun dapat dikaitkan dengan berbagai kondisi medis atau situasi. The intususepsi pada pasien ini biasanya usus kecil ke dalam usus kecil, sehingga terapi enema kurang membantu dan biasanya tidak berhasil.

Beberapa jam setelah pengurangan non-operatif, mulailah memberi pada bayi diet yang dapat ditoleransi sesuai dengan usianya. Jika operasi reduksi dilakukan, diet disamakan dengan pasien pasca-operasi.2-4Terapi non-operatifMulai pengobatan dengam memberi cairan resusitasi melalui intravena dan dekompresi nasogastrik secepatnya.

Terapi Enema meliputi: Hidrostatik: Dengan barium atau kontras larut dalam air. Pneumatik: Dengan insuflasi udara, ini adalah pengobatan pilihan di banyak institusi, dan risiko komplikasi utama dengan teknik ini adalah kecil.2-4Terapi operatifOperasi tradisional ke dalam perut adalah sayatan melalui paraumbilikalis kanan. Intususepsi ini dikeluarkan melalui luka tersebut, dan reduksi manual dicoba terlebih dahulu. Adalah penting bahwa intususepsi dikeluarkan dari intussuscipiens.6

Jika reduksi manual tidak dapat dilakukan atau terjadi perforasi, reseksi segmental dengan anastomosis end-to-end dilakukan.

Laparoskopi telah ditambahkan ke armamentarium bedah untuk intususepsi dan dapat dilakukan dalam semua kasus intususepsi.6Indikasi tindakan operasi:2-4 Meckel divertikulum

Pembesaran kelenjar getah bening mesenterika

Tumor jinak atau ganas dari mesenterium atau usus, termasuk limfoma, polip, ganglioneuroma, dan hamartomas terkait dengan sindrom Peutz-Jeghers

Mesenterika atau duplikasi kista

Hematoma submukosa, yang dapat terjadi pada pasien dengan HSP dan koagulasi diskrasia

Pankreas ektopik dan gastric rests Inverted appendiceal stumps Jahitan dan kokot sepanjang anastomosis

Hematoma usus sekunder terhadap trauma abdomen

Benda asing

hemangioma

Sarkoma Kaposi

Pasca-transplantasi gangguan limfoproliferatif (PTLD) Komplikasi Perforasi selama reduksi non-operatif

Infeksi luka

Hernia internal dan perlengketan menyebabkan obstruksi usus

Sepsis dari peritonitis yang tidak terdeteksi (komplikasi utama dari diagnosis tidak terlepas pandang)

Perdarahan usus

Nekrosis dan perforasi usus

Kambuh2-4Dengan diagnosis dini, resusitasi cairan yang tepat, dan terapi, angka kematian dari intususepsi pada anak-anak kurang dari 1%. Jika tidak diobati, kondisi ini seragam fatal dalam 2-5 hari.6PengobatanTerapi obat saat ini tidak tergolong dalam komponen dari standar perawatan untuk intususepsi. Obat yang digunakan adalah untuk mengawal rasa sakit setelah operasi. Pada periode pasca-operasi, morfin intravena yang disesuaikan dengan berat badan biasanya diberikan. Apabila diet oral sudah bisa diberikan, asetaminofen dengan kodein atau ibuprofen dapat diberikan secara oral.

KESIMPULANBerbagai gangguan yang terdapat pada saluran pencernaan bayi dan anak salah satunya adalah adanya obstruksi pada usus dan hal ini mencakup mekanik maupun paralitik. Sedangkan intususepsi merupakan salah satu bentuk gangguan obstruksi usus yang sifatnya mekanik.Intususepsi merupakan gangguan saluran pancernaan yang dimanifestasikan dengan terjadinya invaginasi usus ke dalam bagian usus di bawahnya. Masalah yang utama muncul yaitu terjadinya rasa nyeri abdomen yang intermiten. Serta terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit hingga terjadi syok hipovolemik.

DAFTAR PUSTAKA1. Syamsuhidayat, R dan Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. h. 617, 26-8, 46.2. M. Kliegman, Robert. Nelson Text Book of Pediatric. Ed. 18. USA : Saunders El sevier; 2007. h. 1569-70.3. Felix C. Blanco. Intussusception. 25 Februari 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview. 20 Mei 2013.4. M. Towsend Jr, Courtney. Sabiston Text Book of Surgery. 18th Ed. USA : Saunders El sevier; 2007. h. 551-69. (e-book).

5. Rasad, Syahriar. Radiologi Diagnostik. Ed.2. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2008. h. 245-53, 56-8, 415-6.6. Michael S. Irish. Pediatric Intussusception Surgery. 14 April 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/937730-overview#showall. 20 Mei 2013.

Intususepsi PediatrikMohd Nur HaziqAbstrak: Intususepsi atau Invaginasi adalah suatu keadaan sebagaian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal. Bagian yang masuk disebut sebagai intussuseptum dan bagian yang menerima dikenali sebagai intussusepiens. Umumnya terjadi ileocoecal. Diagnosis bisa ditegakkan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik yang teratur dengan dibantu pemeriksaan penunjang seperti Barium Meal. Intususepsi dapat ditangani secara operatif maupun non-operatif.

Kata Kunci: Intususepsi, Invaginasi, Barium Meal, IleocoecalAbstract: Intussusception or Invagination is a condition where a segment of intestine invaginates into the adjoining intestinal lumen. Usually the proximal segment invaginates the distal segment. The proximal portion known as intussusceptum while the distal portion is known as intussuscipiens. Normally ileocoecal occurs. Proper anamnesis and physical examination with the help of additional workup such as Barium Meal is helpful to diagnose the patient with intussusception. Intussusception can be treated by operation or non-operative procedure.

Keywords: Intussusception, Invagination, Barium Meal, IleocoecalAlamat Korespondensi:Mohd Nur Haziq Bin Noor Hamizam Shah, 102011431

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510,

E-mail: hatake_kakashi_sensei92@hotmail.comIntususepsi Pediatrik

13