Intususepsi pada Anak Mariella Valerie 102013433 / C4Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA) Jalan Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11510 E-mail: mariella.2013fk433@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak Intususepsi adalah gangguan yang serius di mana usus kecil ataupun usus besar terselip ke bagian lain dari usus. Kejadian ini seringkali membendung usus dan mencegah makanan atau cairan melewati usus. Intususepsi juga memotong suplai darah ke bagian usus yang terkena. Intususepsi adalah penyebab paling umum dari sembelit usus pada anak-anak. Intususepsi jarang dijumpai pada orang dewasa. Kebanyakan kasus intususepsi dewasa merupakan hasil dari penyakit lain yang mendasari. Sebaliknya, sebagian besar kasus intususepsi pada anak-anak tidak punya alasan yang mendasari. Dengan penanganan yang cepat, intususepsi sering dapat berhasil diobati tanpa masalah berkepanjangan.Kata kunci: intususepsis, usus, anak-anak

Abstract Intussusception is a serious disorder which the small intestine or large intestine tucked into other parts of the intestine. These events often stem intestine and prevents food or liquid passing through the intestines. Intussusception also cut off the blood supply to the part of that intestine. Intussusception is the most common cause of intestinal constipation in children. Intussusception is rare in adults. Most cases of adult intussusception is the result of other underlying disease. Instead, most cases of intussusception in children have no underlying reasons. With the rapid handling, intussusception can often be successfully treated with no lasting problems.Key words: intussuception, intestine, pediatric

Pendahuluan Intususepsi adalah keadaan yang umumnya terjadi pada anak-anak, dan merupakan kejadian yang jarang terjadi pada dewasa, intususepsi adalah masuknya segmen usus proksimal (kearah oral) kerongga lumen usus yang lebih distal (kearah anal) sehingga menimbulkan gejala obstruksi berlanjut strangulasi usus. Definisi lain invaginasi atau intususepsi yaitu masuknya segmen usus (intesusceptum) ke dalam segment usus di dekatnya (intususcipient). Invaginasi atau intususepsi merupakan keadaan gawat darurat, dimana bila tidak ditangani segera dan tepat akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Hampir 65% kasus invaginasi terjadi pada anak-anak umur kurang dari 1 tahun, paling sering dijumpai pada ileosekal. Invaginasi sangat jarang dijumpai pada orang tua, serta tidak banyak tulisan yang membahas hal ini secara rinci.1

Anamnesis Anamnesis sangat penting untuk menegakan diagnosis. Sekitar 70% kasus dapat di diagnosis karena anamnesis. Untuk kasus ini anamnesis dilakukan secara Alloanamnesis yakni tanya jawab dengan oarang tua dalam hal ini adalah ibu pasien. Adapun anamnesis yang perlu ditanyakan adalah: Identitas pasien Riwayat penyakit sekarang yang meliputi apa keluhan utama, sejak kapan keluhan dirasakan, warna BAB, konsistensi BAB, dst. Riwayat penyakit dahulu, apakah sebelumnya pernah mengalami hal yang sama? Riwayat penyakit keluarga, apakah di keluarga pernah atau ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien?Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik berupa: Inspeksi: dilihat keadaan umum pasien, seperti rewel, menangis atau diam saja. Dilihat juga adanya tanda-tanda anemia dan bentuk abdomen. Palpasi: palpasi abdomen sesuai kuadran secara teratur dan terstruktur untuk mengetahui ada atau tidaknya massa abdomen. Perkusi: perkusi sesuai kuadran secara secara acak dan terstruktur, untuk mengetahui bunyi usus. Auskultasi : dilakukan secara acak dan secara terstruktur, untuk mengetahui bising usus.2 Pemeriksaan colok dubur (rectal toucher) teraba seperti portio uteri, feses bercampur lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda yang patognomonik.. Pemeriksaan Penunjang

Radiologi: film polos dapat menunjukan tanda-tanda obstruksi usus halus dan massa pada jaringan yang dibebabkan oleh kepala dari intususepsi Ultrasonografi: suatu pemeriksaan noninvasif, dapat mengidentifikasi massa abdomen Barium enema diperlukan untuk diagnosis definitif. Gambaran diagnostik adalah obstruksi total pada aliran barium dengan defek pengisisan kresentrik pada lokasi obstruksi. Menggambarkan gambaran seperti per coiled spring. Foto dengan kontras barium enema dilakukan bila pasien ditemukan dalam kondisi stabil, digunakan sebagai diagnostik maupun terapeutik. USG membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan longitudinal invaginasi.3

Working Diagnosis

Intususepsi

Intususepsi adalah suatu keadaan, dimana segmen usus proksimal (intususepsum) berinvaginasi kedalam segmen distal (intususepien) serta kemudian didorong ke distal oleh peristaltik usus.4

Gambar 1. Intususepsis Sumber: www.google.co.id

Diagnosis Banding

1. Divertikulum Meckel Divertikulum meckel adalah sisa dari kantung telur embrional yang juga disebut sebagai duktus omfalomesenterikus atau duktus vitelinus. Duktus omfalomesenterikus menghubungkan kantung telur dengan usus saat perkembangan embrio dan memberikan nutrisi sampai plasenta dibentuk. Antara minggu ke 5 sampai ke 7 kehamilan, duktus ini menipis dan memisahkan diri dengan intestinum. Tetapi sebelum involusi ini, epitel kantung telur ini mengembangkan suatu lapisan yang sama dengan lapisan lambung. Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur sisa. Divertikulum Meckel merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan anomali saluran cerna bawaan yang paling sering terjadi pada 2-3% dari semua bayi. Divertikulum Meckel khas merupakan kantong ileum sepanjang 2-6cm disepanjang tepi antimesenterika, sekitar 50-75 cm dari katup ileosekal. Jarak dari katub ileosekal tergantung pada umur penderita. Sisa duktus omfalomesenterikus yang lain jarang terjadi, antara lain duktus yang terus berongga, tali padat, atau tali dengan kista sentral atau divertikulum yang disertai dengan tali yang menetap diantara vertikulum dan umbilikus.4

Gambar 2. Divertikulum MeckelSumber: www.google.co.id Perdarahan rektum yang bisa merah cerah, merah tua, atau hitam, harusnya mewaspadai seseorang, bagi kemungkinan ulserasi peptikum yang berhubungan dengan mukosa lambung ektopik didalam divertikulum. Kadang-kadang timbul perdarahan samar dan menyebabkan anemia defisiensi besi.

Manifestasi Klinis

Gejala klasik obstruksi usus halus bila menunjukan diagnosis divertikulum Meckel. Dalam kasus intususepsi atau volvulus di sekeliling pita, maka mulainya gejala bisa sangat kuat. Kadang-kadang peradangan akut dalam atau disekitar divertikulum menimbulkan gejala yang tak dapat dibedakan dari yang berhubungan dengan appendisitis akuta. Mual, anoreksia dan ketidaknyamanan atau nyeri periumbilikus lazim yang ditemukan bersama appendisitis akuta jarang ditemukan dalam pasien divertikulum Meckel.Tanda fisik yang lazim adalah nyeri tekan lokalisata atau massa yang dapat dipalpasi dalam kuadran kanan bawah abdomen, tanda klasik obstruksi usus. Tak ada tanda ini yang spesifik bagi divertikulum Meckel, tetapi salah satu nya akan mewaspadai pemeriksaan yang cerdik bagi kemungkinan komplikasi. 5

Pemeriksaan Diagnostik

Rontgenogram polos jarang membantu. Pemeriksaan kontas usus halus jarang memperlihatkan divertikulum Meckel oleh sebab itu pemeriksaan ini jarang dilakukan. Pemeriksaan barium enema akan memperlihatkan kantung yang keluar seperti penonjolan bulat yang rata di dinding usus.3

2. Volvulus

Volvulus kolon digambarkan sebagai puntiran atau rotasi segmen mobil kolon sekitar mesenteriumnya. Derajat rotasi dapat bervariasi dari 180 derajat sampai sebanyak empat sampai lima revolusi lengkap. Tergantung pada derajat rotasi, makan dihasilkan obstruksi sebagian atau lengkap. Yang bisa berlanjut ke iskemia usus dan gangren. Kolon sigmoideum merupakan tempat terlazim, yang membentuk sekitar 80% dari yang terlibat, yang kedua sekum sekitar 15%. Volvulus mungkin merupakan sebab terlazim obstruksi kolon stangulata.

Volvulus SigmoideumGambaran klonis volvulus sigmoideum timbul bila gelung sigmodiem berlebihan dan mempunyai basis sempit, yang disebut gelung omega. Gelung ini mudah terpuntir dan bila gelung atas turun didepan gelung bawah, maka akan tibul obstruksi tertutup. Jika vulva ileosekalis kompeten, maka timbul obstruksi gelung tertutup ganda. Gejala tak dapat dibedakan dari obstruksi usus lain dan bisa akut atau subakut. Gejala akut lebih mungkin timbul pada pasien yang lebih muda. Pasien volvulus sigmoideum memperlihatkan distensi jelas pada abdomen. Gelung sigmoideum bisa dapat dipalpasi dan nyeri tekan akut. Tidak ada pemeriksaan fisik atau data laboratorium yang biasanya membedakan volvulus dari obstruksi akut abdomen lainya, walupun kadang-kadang segmen berdilatasi yang infrak bisa dipalpasi sebagai massa timpani.4Bayi mengalami gangguan pasase lambung akibat kelainan bawaan perutnya buncit. Tetapi buncit ini tidak tegang, kecuali bila ada perforasi.

Gambar 3. Volvulus SigmoideumSumber: www.google.co.id

Etiologi

Kegagalan parsial atau komplit involusi duktus omfalomesenterikus meninggalkan berbagai struktur sisa. DM merupakan struktur sisa yang paling lazim dan merupakan anomali saluran cerna bawaan yang paling sering, terjadi pada 2-3% dari semua bayi. DM khas merupakan kantung ileum sepanjang 3-6 cm di sepanjang tepi antimesenterika, sekitar 50-70 cm dari katup ileosekal. Jarak dari katup ileosekal tergantung pada umur penderita. Sisa duktus omfalomesenterikus yang lain jarang terjadi, antara lain duktus yang terus berongga, tali padat, atau tali dengan kista sentral atau divertikulum yang disertai dengan tali yang menetap di antara vertikulum dan umbilikus.9

Epidemiologi

Intususepsi ini merupakan penyebab obstruksi intestinum yang paling lazim pada umur antara 3 bulan sampai 6 tahun, kelainan ini jarang pada anak sebelum umur 3 bulan dan frekuensi menurun setelah 36 bulan. Sebagian besar kasus terjadi pada anak berusia 1 hingga 2 tahun. Pada anak berusia kurang dari 2 tahun, hampir semua kasus idiopatik. 95% kasus intususepsi terjadi pada anak dibawah usia 5 tahun. Intususepsi ileosekal lazim ditemukan diselurh Afrika, sedangkan di Nigeria Selatan lazim ditemukan intususepsi saekokolon. Pada anak yang lebih besar, persentasi kasus yang disebabkan oleh titik pemicu patologis meningkat. Pada anak usia muda, sering terjadi intususepsi ileokolon, ileum berinvaginasi ke dalam kolon, dimulai pada atau dekat dengan katup ileocaecal. Apabila terdapat titik pemicu patologis, intususepsi yang terjadi dapat ileoileal, jejunoileal, atau jejunojejunal. Insidens bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup. Laki-laki berbanding perempuan adalah 4:1. Beberapa intususepsi akan membaik spontan atau mengalami autoamputasi, jika tidak diobati, kebanyakan akan menyebabkana kematian.9Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal pendorong untuk terjadinya intususepsinya seperti apendiks yang terbalik, divertikulum Meckelli, polip usus, duplikasi, atau limfosarkoma. Jarang, keadaan tersebut menjadi penyulit purpura Henoch-Schonlein, dengan hematoma intramural yang berperan sebagai puncak intususepsi. Jarang, intususepsi terjadi pascabedah dan juga selalu ileoileal. Intususepsi terjadi pada penderita kistik fibrosis yang mengalami dehidrasi. Lesi luar biasa antara lain tumor metastase, hemangioma, benda asing, infeksi parasit, dan tinja membatu (fecalith), mereka dapat terjadi setelah kemoterapi kanker. Titik-titik pendorong lebih sering pada penderita yang amat muda dan penderita yang tua.10

Patofisiologi

Sebagai segmen usus proksimal masuk kedalam usus distal, maka terjadi pembendungan vena, mulamula menyebabkan obstruksi usus dan menyebabkan tinja gelap, berdarah,mukoid ( current jelly ) serta kemudian lanjut menjadi iskemia, infark dan perforasi usus. Secara klasik, mulainya intususepsi ditandai oleh semakin sering nya serangan kolik abdomen kemudian timbul distensi abdomen, muntah, demam, letargi dan akhirnya tinja current jelly yang khas. Perkembangan invaginasi menjadi suatu iskemik terjadi oleh karena penekanan dan penjepitan pembuluh-pembuluh darah segmen intususeptum usus atau mesenterial. Bagian usus yang paling awal mengalami iskemik adalah mukosa. Ditandai dengan produksi mucus yang berlebih dan bila berlanjut akan terjadi strangulasi dan laserasi mukosa sehingga timbul perdarahan. Campuran antara mucus dan darah tersebut akan keluar anus sebagai suatu agar-agar jeli darah (red currant jelly stool).

Keluarnya darah per anus sering mempersulit diagnosis dengan tingginya insidensi disentri dan amubiasis.Iskemik dan distensi sistem usus akan dirasakan nyeri oleh pasien dan ditemukan pada 75% pasien. Adanya iskemik dan obstruksi akan menyebabkan sekuestrisasi cairan ke lumen usus yang distensi dengan akibat lanjutnya adalah pasien akan mengalami dehidrasi, lebih jauh lagi dapat menimbulkan syok. Mukosa usus yang iskemik merupakan port de entry intravasasi mikroorganisme dari lumen usus yang dapat menyebabkan pasien mengalami infeksi sistemik dan sepsis.

Selama fase dini, pemeriksaan abdomen mungkin tidak memberikan informasi apa-apa, kecuali dapat diraba masa panjang pada abdomen kuadran kanan atas atau epigastrium, tanpa bisa meraba atau kuadran kanan bawah . Kemudian dalam perjalananya, tanda peritonitis dan syok bisa terjadi. Jarang, intususeptum bisa tampil sebagai massa, yang prolaps dari anus atau di palpasi dengan jari tangan pada pemeriksaan rektum.5

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering dijumpai berupa nyeri kolik sampai kejang yang ditandai dengan flexi sendi koksa dan lutut secara intermiten, nyeri disebabkan oleh iskemi segmen usus yang terinvaginasi. Iskemi pertama kali terjadi pada mukosa usus bila berlanjut akan terjadi strangulasi yang ditandai dengan keluarnya mucus bercampur dengan darah sehingga tampak seperti agar-agar jeli darah Terdapatnya darah samar dalam tinja dijumpai pada + 40%, darah makroskopis pada tinja dijumpai pada + 40%.6

Diare merupakan suatu gejala awal disebabkan oleh perubahan faali saluran pencernaan ataupun oleh karena infeksi. Diare yang disebut sebagai gejala paling awal invaginasi, didapatkan pada 85% kasus. Pasien biasanya mendapatkan intervensi medis maupun tradisional pada waktu tersebut. Intervensi medis berupa pemberian obat-obatan. Hal yang sulit untuk diketahui adalah jenis obat yang diberikan, apakah suatu antidiare (suatu spasmolitik), obat yang sering kali dicurigai sebagai pemicu terjadinya invaginasi. Sehingga keberadaan diare sebagai salah satu gejala invaginasi atau pengobatan terhadap diare sebagai pemicu timbulnya invaginasi sulit ditentukan.6

Muntah reflektif sampai bilus menunjukkan telah terjadi suatu obstruksi, gejala ini dijumpai pada + 75% pasien invaginasi. Muntah dan nyeri sering dijumpai sebagai gejala yang dominan pada sebagian besar pasien. Muntah reflektif terjadi tanpa penyebab yang jelas, mulai dari makanan dan minuman yang terakhir dimakan sampai muntah bilus. Muntah bilus suatu pertanda ada refluks gaster oleh adanya sumbatan di segmen usus sebelah anal. Muntah dialami seluruh pasien. Gejala lain berupa kembung, suatu gambaran adanya distensi sistem usus oleh suatu sumbatan didapatkan pada 90%.

Gejala lain yang dijumpai berupa distensi, pireksia, Dances Sign dan Sausage Like Sign, terdapat darah samar, lendir dan darah makroskopis pada tinja serta tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah terjadi perforasi. Dances Sign dan Sousage Like Sign dijumpai pada + 60% kasus, tanda ini patognomonik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah yang ditinggalkan intususeptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai Dances Sign.6

Trias Invaginasi:1. Anak mendadak kesakitan episodic, menangis dan mengangkat kaki (Craping pain), bila lanjut sakitnya kontinyu2. Muntah (cairan lambung)3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan dalam).

Penatalaksanaan

1. Reduksi HidrostatikKasus intususepsi yang masuk kerumah sakit merupakan suatu kasus gawat darurat. Tindakan pertama yaitu mengatasi kekurangan cairan, elektrolit dan keseimbangan asam-basa nya. Bila tidak di kontraindikasi, maka harus diusahakan reduksi dengan enema barium.kontraindikasi enema barium adalah jika telah terjadi peritonitis. Apabila terapi enema barium gagal, maka operasi harus sudah mulai di pertimbangkan.Adapun syarat - syarat pengelolaan secara hidrostatik antara lain keadaan umum mengizinkan, tidak ada gejala dan tanda rangsang peritoneum, anak tidak toksis, dan tidak terdapat obstruksi tinggi. Prosedur dapat dilakukan dalam keadaan sedasi. Kateter Foley dimasukkan ke rektum lalu NaCl 0,9% atau barium dimasukkan per rektal dari ketinggian 3 kaki, interval 3 menit, dilakukan observasi dengan fluoroskopi, lanjutkan prosedur bila terjadi reduksi. Tunggu 10 menit bila tidak terjadi reduksi keluarkan barium. Prosedur ini dapat diulangi sampai 3 kali. Reduksi berhasil harus dikonfirmasi dengan adanya kontras yang melewati ileum terminalis, bila pipa rektal ditarik keluar anus akan keluar barium beserta feses dan udara, pada pemeriksaan fisik, perut tampak kempes dan massa menghilang. Pada kasus-kasus dimana reduksi sempurna dengan barium enema tidak mungkin terjadi, prosedur ini dapat sangat mengurangi ukuran intususepsi sehingga panjang insisi yang dibutuhkan pada tindakan operasi dapat dikurangiTerapi mulai dengan enema barium (EB) yang berhasil mengurangi intususepsi pada lebih dari 50% kasus. Untuk prosedur ini pasien sebaiknya mendapai sedasi yang lebih adekuat.

Gambar 4. Terapi barium enemaSumber: www.google.co.id

2. Reduksi manual (milking) dan reseksi ususJika EB merupakan kontraindikasi atau tidak berhasil, maka pasien akan memerlukan reduksi intaoperasi.Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi, peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada invaginasi yang sudah berlangsung lebih dari 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11% setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Biasanya reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan dengan larutan fisiologik.Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-2 kali, dikerjakan operasi tanpa barium enema.Kegagalan mereduksi intususepsi dengan prosedur non-operatif juga memerlukan operasi. Eksplorasi dilakukan melalui insisi pada kuadran kanan bawah perut. Reduksi dilakukan dengan mengurut pelan distal usus agar keluar dari intususepsi (milking), jangan menarik usus keluar karena dapat menimbulkan cedera sekunder pada usus seperti ileus paralitik, perforasi, adhesif. Reseksi dapat dilakukan pada bagian usus yang gangren. Lalu dibuat anastomosis primer ileocolica.7

Prognosis

Diagnosis dan terapi dini akan menurunkan angka kematian. Terapi dini yang adekuat akan memberi prognosis yang baik. Prognosis sangat baik bila terapi dimulai dalam kurun waktu 24 jam dihitung dari awal munculnya gejala. Intususepsi yang tidak diterapi umumnya fatal. Secara umum angka kematian akibat intususepsi adalah 1-2%.Ada kemungkinan terjadi rekurensi di kemudian hari walaupun intususepsi telah diterapi adekuat. Angka rekurensi mencapai sekitar 8-12% terutama setelah prosedur reduksi hidrostatik (banyak terjadi pada 24-48 jam pertama).8

KomplikasiApabila penyakit terus berjalan tanpa ditanggulangi dengan baik, maka dapat menimbulkan komplikasi berupa obstruksi usus halus, nekrosis, bahkan perforasi (frank peritonitis). Setelah dilakukan operasi, masih dapat menimbulkan komplikasi berupa infeksi, dehisensi luka, kebocoran pascaoperasi, obstruksi dan colonic tears. Sebagian kecil pasien dapat berlanjut kronik.8

Kesimpulan

Intususepsi adalah suatu keadaan, dimana segmen usus proksimal (intususepsum) berinvaginasi kedalam segmen distal (intususepien) serta kemudian didorong ke distal oleh peristaltik usus. 65% kasus timbul pada bayi berusia kurang dari 1 tahun dengan insiden puncak antara bulan ke lima dan sembilan kehidupan, merupakan penyakit Infantile idiopathic intussuseption dan merupakan kasus kegawatandaruratan bagian bedah. Terapi barium enema dapat dilakukan apabila tidak ada tanda peritonitis, dan reduksi manual ( milking) dapat dilakukan jika terapi barium enema gagal. Diagnosis dan terapi dini akan menurunkan angka kematian. Terapi dini yang adekuat akan memberi prognosis yang baik. Prognosis sangat baik bila terapi dimulai dalam kurun waktu 24 jam dihitung dari awal munculnya gejala.. Intususepsi yang tidak diterapi umumnya fatal. Secara umum angka kematian akibat intususepsi adalah 1-2%.

Daftar Pustaka

1. Nelson. Ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003. h.13142. Gleadle J. At a Glance. Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2005. h.1733. Patel RP. Lecture notes radiology. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h.241 4. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1994. h.9-105. Rudolf. Buku ajar pediatri. 5th ed.Vol 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 20096. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. 2nd ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h.616-297. Brunicardi, et.al. Schwartzs: Principles of Surgery, 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 1999. p.38-438. Sastriasmoro S, Noerhamzah W. Buku kumpulan sajian kasus. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2000. h.357 9. Marcdante KJ, Behrman RE, Kliegman RM. Nelson essentials of pediatrics. 6th ed. Singapore: Saunders Elsevier; 2014. h.109-1410. Behrman RE & Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. h.277-93.

1