FORMAT PORTOFOLIO

Kasus 4

Topik : Epidural Hematoma

Tanggal (kasus) : 10 Februari 2015 Presenter : dr. Dwi Putri Arlina

Tanggal Presentasi: 28 Februari 2015 Pendamping: dr. Dedi Suryadi

Tempat Presentasi: RSUD Embung Fatimah, Batam

Obyektif presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pria, 32 tahun, kecelakaan lalu lintas

Tujuan : Menangani kegawatdaruratan dan menangani cedera kepala

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi E-Mail Pos

Identitas Pasien

Nama : Tn. Budi

Usia : 32 th

Alamat : Kavling baru No 37

Agama : Katolik

Pekerjaan : Pegawai swasta

Suku : Batak

No. RM : 71849

Tanggal masuk : 10 Februari 2015

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis : kecelakaan lalu lintas, pingsan, muntah

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya

3. Riwayat kesehatan / penyakit : belum pernah trauma di daerah kepala sebelumnya

4. Riwayat sosio ekonomi : bekerja sebagai pegawai swasta, belum menikah, tinggal

bersama orang tuanya.

Daftar Pustaka:

1. Hafid A. Buku Ajar Ilmu Bedah. Epidural Hematoma. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004; p.

818-819

2. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC, 2003. p.

818-9

3. PERDOSSI. Konsensus Nasional Penanganan Trauma Kapitis dan Trauma Spinal.

Jakarta: PERDOSSI Bagian Neurologi FKUI/RSCM, 2006. p. 9-11

4. Price SA, Wilson LM. Cedera Sistem Saraf Pusat. In: Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit. 6th ed. Jakarta: EGC; 2006; p. 1174.

5. American Association of Neurological Surgeons: Guidelines for the Management of

Severe Head Injury. 1995.

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis epidural hematoma

2. Penyebab dan gejala klinis epidural hematoma

3. Penanganan kegawatdaruratan dan tatalaksana epidural hematoma

Subyektif

Pasien diantar oleh keluarga dengan keluhan pasca kecelakaan lalu lintas. Menurut cerita

orang yang melihat, satu jam sebelum masuk IGD RSUD Embung Fatimah, pasien ditabrak

oleh sepeda motor yang melaju kencang dari sisi kanan ketika hendak menyebrang jalan.

Pasien langsung jatuh ke sisi kiri dan kepala membentur aspal.

Pasien tidak ingat kejadian yang terjadi, namun dapat menjawab ketika ditanya nama dan

alamat, pasien juga ingat bahwa saat itu ia hendak ke warung untuk membeli rokok,

kemudian pasien kehilangan kesadaran, dan ketika sadar pasien sudah berada di RSUD

Embung Fatimah.

Pasien merasakan sakit kepala, mual, dan ada muntah 2x berisi makanan tidak menyemprot.

Tidak ada riwayat ada keluar darah dari hidung maupun telinga. Tidak ada sesak, kejang,

nyeri dada, nyeri perut, maupun kelemahan anggota gerak. Pasien belum pernah mengalami

trauma pada bagian kepala seperti ini sebelumnya.

Pasien belum melakukan pemeriksaan ataupun pengobatan untuk sakit ini sebelumnya.

Obyektif

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : GCS E3M6V5

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital : TD 130/90 mmHg, N 88 x/m, P 24 x/m, S 36 °C, saturasi 97%

Kepala : Hematom regio frontoparietal sinistra diameter 5cm dengan nyeri

tekan, hematom palpebra (-/+), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya

langsung dan tidak langsung +/+

Leher : Jejas (-), NT (-)

Thorax : Jejas (-), gerakan dada simetris, NT (-)

Paru s.n vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-, perkusi sonor

Jantung S1 S2 reguler M (-) G (-)

Abdomen : Jejas (-), datar, supel, BU (+) 4x/m, NT (-), defence muscular (-),

hepar/lien tidak teraba, perkusi timpani

Ekstremitas : Akral hangat, CRT 2”, kekuatan motorik 5 pada tiap ekstremitas,

sensorik baik, refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-),

lateralisasi (-)

Defisit neurologis (-)

Pemeriksaan Penunjang (Lab darah 1 0 / 0 2/ 20 1 5 )

Assessment

Hb : 14,1 g/dl Trombosit : 182000/mm3

Ht : 39% Eritrosit : 5 juta/mm3

Leukosit : 8000/mm3 Diff Count : 0/0/1/82/12/5

BT : 3’30” CT : 7’30”

Gol darah : O/Rh(+) HbsAg : negatif

Anti HIV : non reaktif GDS : 118 g/dl

1. Cedera kepala ringan GCS 14. Berdasarkan :

- Riwayat trauma pada bagian kepala

- GCS E3M6V5 = 14

2. Suspek EDH. Berdasarkan :

Riwayat kehilangan kesadaran lucid interval

Keluhan nyeri kepala dan muntah

Planning (konsul Sp.BS)

Rawat inap

O2 3L/m nasal kanul

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Inj. Ondancentron 3x1 amp iv

Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

Inj. Ketorolac 3x30 mg v

Inj. Piracetam 3x3 gr iv

CT Scan kepala non kontras

Follow Up

1 1 Februari 2015

S : Nyeri kepala, mual muntah berkurang

O : GCS E3M6V5/ TSS

TD : 130/80 N: 80x/m S : 36°C P : 20x/m Sat 98%

Kepala : hematom regio frontoparietal sinistra (+), hematom palpebra -/+, pupil isokor,

refleks cahaya +/+

Thorax : c/p dbn

Abdomen : Bu (+) 3x/m, datar, supel, NT (-)

Ekstremitas : motorik dan sensorik baik, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+) normal,

lateralisasi (-)

Defisit neurologis (-)

Hasil CT Scan kepala non kontras

Kesan :

- Perdarahan epidural regio frontalis kiri dengan estimasi volume 42,26cc disertai sefal

hematoma

- Herniasi subfalcine ke kanan sejauh 3mm

- Tulang-tulang intak tidak tampak fraktur

A : Epidural Hematom. Berdasarkan:

- Riwayat trauma pada daerah kepala

- Riwayat kehilangan kesadaran – lucid interval

- Amnesia retrograd

- Keluhan nyeri kepala, mual, dan muntah

- Hematom pada regio frontooksipital

- Tidak ada defisit neurologis

- Hasil CT Scan yang menunjukkan kesan epidural hematom

P : Craniotomy cito

Persiapan :

o SIO & informed consent tindakan beserta risikonya

o Konsul anestesi

o Sedia darah WB 300cc

o Cukur gundul

o Inj. Ceftriaxone 2gr iv 1 jam sebelum operasi

Dilakukan craniotomy selama 120 menit

Instruksi post op :

- Observasi kesadaran dan tanda vital

- IVFD NaCl 0,9% 2000cc/24 jam

- Inj. Ceftriaxone 2x2 gr iv

- Inj. Ketorolac 3x30 mg iv

- Inj. Piracetam 3x3 gr iv

- Inj. Ottozol 2x1vial iv

- Inj. Ondansentron 3x1 amp iv

- NGT tertutup

- O2 3L/m

- Puasa sampai bising usus positif

- Bed rest elevasi kepala 30°

- Cek darah lengkap dan elektrolit post op

- Rawat bersama dokter spesialis saraf

Konsul Sp.S

Advis terapi tambahan :

- IVFD Clinimix 1000c/24 jam

- Inj. Kalnex 1x1 amp iv

- Inj. Neurobion 1 amp drip dalam NaCl 500cc

- Sinral 2x1 tab po

- Fenitoin 3x100 mg po

1 2 Februari 2015

S : nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual muntah (-), flatus (-)

O : GCS E4M6V5/ TSS

TD : 140/90 N: 80x/m S : 36°C P : 20x/m sat 97%

Kepala : luka tertutup verban, rembesan (-), hematom palpebra -/+, pupil isokor,

refleks cahaya +/+

Thorax : c/p dbn

Abdomen : Bu (+) 1x/m, datar, supel, NT ulu hati

Ekstremitas : motorik dan sensorik baik, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+)

normal, lateralisasi (-)

Defisit neurologis (-)

Laboratorium darah (12/02/2015)

Hb : 12,8 g/dl Trombosit : 177000/mm3

Ht : 36% Eritrosit : 5 juta/mm3

Leukosit : 6000/mm3 Na : 148 mEq/L

Kalium : 3,7 mEq/L Chlorida : 110 mEq/L

A : Post craniotomy e.c EDH hari 1

P : - Diet cair bertahap via NGT mulai 100cc, bila tidak ada residu mulai diet ML target

1500 kkal/hari extra putih telur 5-6 butir/hari

- IVFD NaCl 0,9% dikurangi menjadi 500cc/24 jam

- Inj. Kalnex besok stop

- Terapi lain lanjut

- GV setiap 2 hari

- Bila sudah diet lunak saran pindah ruang biasa

1 3 Februari 2013

S : nyeri kepala, makan minum (+), muntah (-), flatus (+), BAB (-)

O : GCS E4M6V5/ TSS

TD : 150/90 N: 84x/m S : 36°C P : 20x/m sat 98%

Kepala : luka tertutup verban, rembesan (-), hematom palpebra -/+, pupil isokor,

refleks cahaya +/+

Thorax : c/p dbn

Abdomen : Bu (+) 4x/m, datar, supel, NT (-)

Ekstremitas : motorik dan sensorik baik, refleks patologis (-), refleks fisiologis (+)

normal, lateralisasi (-)

Defisit neurologis (-)

A : Post craniotomy e.c. EDH hari 2

P : Boleh pindah ruang rawat biasa, terapi lain lanjut.

Bila tidak ada kendala, boleh pulang pada hari ke 5 post operasi

Edukasi setelah pulang rawat :

- Kontrol poli bedah saraf sesuai jadwal yang telah ditentukan

- Bed rest

- Segera bawa kembali ke RS apabila ditemukan tanda-tanda penurunan kesadaran,

kelemahan anggota badan, kejang, muntah-muntah, atau nyeri kepala hebat.

Prognosis

Ad vitam : Dubia ad Bonam

Ad fungtionam : Dunia ad Bonam

Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

EPIDURAL HEMATOMA

DEFINISI

Hematoma epidural (EDH) merupakan kumpulan darah di antara duramater dan tabula

interna karena trauma. Pada penderita traumatic hematoma epidural, 85-96% disertai fraktur

pada lokasi yang sama. Perdarahan berasal dari pembuluh darah -pembuluh darah di dekat

lokasi fraktur.

Sebagian besar hematoma epidural (EDH) (70-80%) berlokasi di daerah temporoparietal, di

mana bila biasanya terjadi fraktur calvaria yang berakibat robeknya arteri meningea media

atau cabang-cabangnya, sedangkan 10% EDH berlokasi di frontal maupun oksipital.

EPIDEMIOLOGI

60 % penderita hematoma epidural adalah berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada

umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang

berusia kurang dari 5 tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki

dibanding perempuan dengan perbandingan 4:1.

PATOFISIOLOGI

Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter.

Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea

media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.

Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan

antara durameter dan tulang di permukaan os temporale. Perdarahan yang terjadi

menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih

lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di

medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf

cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan

ptosis kelopak mata.

Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang

berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang tinggi. Timbul tanda-tanda lanjut

peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda

vital dan fungsi pernafasan.

Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga

makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan

sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan

nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara

dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut

interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada

Epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat

atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien

langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar.

Sumber perdarahan :

• Arteri meningea ( lucid interval : 2 – 3 jam )

• Sinus duramatis

• Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena

diploica

Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf karena

progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung

mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial.Karena itu

setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama,

apalagi progresif memberat, harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti

ETIOLOGI

Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja, beberapa keadaan

yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya benturan pada kepala pada

kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya

berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.

GEJALA KLINIS

Pada anamnesa didapatkan riwayat cedera kepala dengan penurunan kesadaran. Pada kurang

lebih 50 persen kasus kesadaran pasien membaik dan adanya lucid interval diikuti adanya

penurunan kesadaran secara perlahan sebagaimana peningkatan TIK. Pada kasus lainnya,

lucid interval tidak dijumpai, dan penurunan kesadaran berlangsung diikuti oleh detoriasi

progresif. Epidural hematoma terkadang terdapat pada fossa posterior yang pada beberapa

kasus dapat terjadi sudden death sebagai akibat kompresi dari pusat kardiorespiratori pada

medulla. Pasien yang tidak mengalami lucid interval dan mereka yang terlibat pada

kecelakaan mobil pada kecepatan tinggi biasanya akan mempunyai prognosis yang lebih

buruk.

Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar.

Pada perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada

permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan

bradikardia. Pada tahap akhir kesadaran akan menurun sampai koma yang dalam, pupil

kontralaterak juga akan mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak

menunjukkan reaksi cahaya lagi, yang merupakan tanda kematian.

Tanda Diagnostik Klinik Epidural Hematoma :

1. Lucid interval (+)

2. Kesadaran makin menurun

3. Late hemiparese kontralateral lesi

4. Pupil anisokor

5. Babinsky (+) kontralateral lesi

6. Fraktur daerah temporal

Gejala dan Tanda Klinis Epidural Hematoma di Fossa Posterior :

1. Lucid interval tidak jelas

2. Fraktir kranii oksipital

3. Kehilangan kesadaran cepat

4. Gangguan serebellum, batang otak, dan pernafasan

5. Pupil isokor

DIAGNOSIS

Diagnosis epidural hematoma didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang seperti

foto Rontgen kepala dan CT scan kepala. Adanya garis fraktur yang menyokong diagnosis

epidural hematoma bila sisi fraktur terletak ipsilateral dengan pupil yang melebar garis

fraktur juga dapat menunjukkan lokasi hematoma.

Computed tomografi (CT) scan otak akan memberikan gambaran hiperdens (perdarahan) di

tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal dan tampak bikonveks.

DIAGNOSIS BANDING

1. Subdural Hematoma

Perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arachnoid, akibat robeknya bridging

veins. Gejala klinisnya adalah :

- sakit kepala

- kesadaran menurun + / -

Pada pemeriksaan CT scan otak didapati gambaran hiperdens (perdarahan) diantara

duramater dan arakhnoid, umumnya robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan

sabit.

2. Subarakhnoid hematoma

Gejala klinisnya yaitu :

- kaku kuduk

- nyeri kepala

- bisa didapati gangguan kesadaran

Pada pemeriksaan CT scan otak didapati perdarahan (hiperdens) di ruang subarakhnoid.

PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

• Dekompresi dengan trepanasi sederhana

• Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan

posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan

drainase vena.

Dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema

cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana

yang terbaik.

Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin

(24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk

penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.

Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang dapat

masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium

bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat

dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek

protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan

adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan

dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar

serum 3-4mg%.

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat :

• Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)

• Keadaan pasien memburuk

• Pendorongan garis tengah > 3 mm

Penatalaksaan epidural hematoma dapat dilakukan segera dengan cara trepanasi dengan

tujuan melakukan evakuasi hematoma dan menghentikan perdarahan.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada :

• Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )

• Besarnya

• Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena

kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15%

dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami

koma sebelum operasi.