INSUFISIENSI ARTERI AKUT

ETIOLOGIIskemia arterial akut disebabkan oaleh emboli atau thrombosis akut mengikuti obstruksi parsial kronik. Emboli dapat berasal dari jantung atau bukan jantung.

Table Etiologi Insufisiensi Arteri Akut

EmboliFibrilasi AtriumPenyakit katup jantung (penyakit jantung reumatik atau endokarditis)Infark miokard (dengan atau tanpa aneurisma ventrikel)Katup jantung prsotetikMiksoma atriumEmbolus paradoksikKardiomiopati kongestifKardiomiopati hepertropikKalsifikasi annulus katup mitralPeriferLesi ulkus arteriosklerosisAneurisma (aorta, iliaka, femoralis, poplitea, subclavia, axillaris)Komplikasi kateterisasi atrialThrombosisAterosklerosis pada segmen penyempitan (dengan atau tanpa gangguan aliran)Perdarahan intraplakPenyalahgunaan obat

PATOFISIOLOGIEmboli yang berasal dari jantung menyumbat percabangan arteri besar, sehingga diameter lumen di bagian distal mengecil mendadak. Biasanya diameter arteri tersebut lebih dari 5 mm. Ateroemboli yang berasal dari debris dari lesi ateromatous proksimal arteri, biasanyalebih kecil dan menyumbat pembuluh darah yang berdiameter kurang dari 5 mm. berdasarkan ukurn arteri yang tersumbat dapat diketahui asal emboli, berasal dari jantung atau dari aorta atau arteri iliaka komunis. Sebagai contojh emboli yang menyangkut pada arteri femoralis biasanya berasal dari jantung. Emboli yang menyebabkan infark pada daerah tumit biasanya berasal dari daerah distal aorta atau arteri iliaka komunis.Embolus yang menyangkut pada arteri akan membentuk thrombus yang menyumbat aliran darah, distal dari sumbatan menjadi spasme. Terbentuk bekuan darah pada proksimal sumbatan. Hal ini terjadi tergantung dari adekuat atau tidaknya kolateral. Pada bagian distal yang spasme dalam 8 jam akan terbentuk bekuan darah menjalar ke bawah menyumbat seluruh kolateral yang ada, memperburuk iskemia, akhirnya kulit menjadi biru, kaku dan licin.Otot skeletal dan dan saraf perifer dapat bertahan dalam 8 jam iskemia tanpa kerusakan permanen. Kulit dapat bertahan dengan iskemia berat selam 24 jam. Kerusakan jaringan tergantung dari sirkulasi kolateral yang adekuat, keadaan fungsi jantung, viskositas darah, kadar oksigen darah, menjalarnya bekuan darah sampai mikrovaskular, dan efektifitas dan ketepatan pengobatan. Jika iskemia pada otot berlanjut menjadi nekrosis, otot menjadi paralisis, mengeras dan konsistensi kaku. Pada saraf perifer terjadi penurunan fungsi dan menjadi anesthesia.Reperfusi pada daerah ekstremitas yang iskemia harus diikuti dengan evaluasi organ lain pada seluruh tubuh karena metabolism anaerob menghasilkan asam, selmati mengeluarkan kalium dan mioglobin, pembentukan mikrotrombus pada area statis dan asidosis. Terjadi akumulasi produk inflamasi, prokoagulan dan agregasi trombosit.

Tabel Kategori Klinis nsufisiensi Arteri Akut

KategoriDeskripsi/prognosisKlinisSinyal Doppler

SensorikLemah OtotArteriVena

ViableTerancamMarginal

SegeraTidak terancam segera

Dapat diselamatkan jk diobati segera

Dapat diselamatkan jk revaskularisasi citoNormal

Ujung jari kaki minimal

Tak ada

Tak adaAudible

Inaudible (sering)

Inaudible (selalu)Audible

Audible

Audible

IreversibelKematian jaringan umum, kerusakan saraf permanenAnesthesiaParalisis (rigor)InaudibleInaudible

DIAGNOSISGejala Klinis Insufisiensi Arteri AkutDitandai dengan perubahan suhu yang mencolok pada distal ekstremitas yang tersumbat. Jika telapak kaki masih dapat bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi menandakan otot-otot masih hidup. Jika telapak kaki tak dapat bergerak menandakan adanya ancaman nekrosis paling tidak pada beberapa bagian otot. Timbulnya kekakuan pada otot, mengeras, dibanding sisi yang normal menandakan nekrosis otot luas. Parastesi dan anestesi pada ekstremitas menandakan iskemia persarafan. Wax (berlilin), kulit berwarna putih merupakan tanda yang khas spasme pembuluh darah dan masih ada arteriola yang mengaliri. Bercak-bercak sianosis yang tidak memudar dengan penekanan menandakan thrombosis pada kapiler subkutikular dan terjadi nekrosis kulit.Dari pemeriksaan fisik dicari kelainan jantung yang dapat menyebabkan sumber emboli. Tanda dari insufisiensi arteri akut biasanya perubahan temperature yang mencolok pada distal obstruksi. Ketidakmampuan telapak kaki untuk bergerak dorsofleksi dan plantarfleksi menandakan aliran darah ke daerah betis terganggu dan terjadi ancaman nekrosis dari otot tersebut.jika betis menjadi mengeras, otot spasme dibandingkan dengan sebelahnya yang normal menandakan nekrosis lanjut pada otot.parestesia dan anesthesia menandakan iskemia pada saraf. Kulit seperti berlilin, kulit menjadi putih merupakan tanda dari spasme dan dapat dilihat ada arteriola yang mengalir ke kulit.

Tabel Evaluasi Pasien

Evaluasi JantungEvaluasi Vaskular

Infark miokardAritmia-SinkopAnginaPalpitasiMedikamentosaGagal Jantung kongestifOperasi ganti katup jantungAnamnesisTransient ischemic AttackAmaurosis fugaxKlaudikasiImpotensiSngins intestinalRiwayat operasi

Pemeriksaan Fisik

Nadi dan iramaMurmur dan gallopTekanan darahKardiomegaliEdema tungkaiPeningkatan JVPTidak ada pulsasiAneurisma pembuluh darahBruitIskemia akutIskemia kronikDehidrasi

Pemeriksaan NonInvasifSelain anamnesis dan pemeriksaan fisik, untuk mendiagnosis penyakit arteri erifer diperlukan pemeriksaan objektif. Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dengan menghitung ankle brachial index (ABI) sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perifer. Tekanan arteri dapat direkam disepanjang tungkai dengan memakai manset spygmomanometrik dan menggunakan alat Doppler untuk auskultasi atau merekam aliran darah. Normal tekanan sistolik di semua tungkai sama. Tekana dipergelangan kaki sedikit lebih tinggi dibandingkan tangan. Jika terjadi stenosis yang signifikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun.Pemeriksaan LaboratoriumTabel Pemeriksaan Laboratorium

Hematokrit, PT, APTT, trombositElektrolit, Ureum, Kreatinin, gula darahAnalisa urin, tes untuk mioglobinCPK dengan isoenzimFoto thoraxEKGEkokardiografiDuplex USGTes stress dg treadmillArteriogramMagnetic Resonance Angiography

TERAPIMacam-macam terapi tertdiri dari terapi suportif, farmakologis, intervensi non operasi, dan operasi. Terapi suportif meliputi perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krem pelembab. Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pas dan dari baha sintetis yang berventilasi. Hindari penggunaan bebat elastik karena mengurangi aliran darah ke kulit. Pengobatan terhadap semua factor yang menyebabkan atersklerosis harus diberikan seperti berhenti merokok, merubah gaya hidup, mengontrol hipertensi.Latihan FisikLatihan fisik merupakan pengobatan yang paling efektif. Hal tersebut telah dibuktikan pada lebih dari 20 penelitian. Latihan fisik meningkatkan jarak tempuh sampai terjadinya gejala klaudikasio. FarmakologisObat terpilih adalah heparin, sebab kerjana cepat dan cepat dimetabolisme. Dosis 100-200 unit/kgBB bolus, diikuti 15-30 unit/kgBB/jam.Jika iskemia baru terjadi 4-6 jam dan masih vital yang ditandaidengan nyeri, paralisis atau parastesia, merupakan indikasi yntuk tindakan intervensi revaskularisasi. Jika iskemia lebih dari 8 jam, tidak dilakukan revaskularisasi karena sudah terjadi nekrosis otot. Hal ini tergantung dari kolateral arteri distal dan obstruksi. Intervensi revaskularisasi dapat dilakukan dengan cara : Operasi Angioplasty transluminal perkutan Trombolitik