• insufisiensi vena kronis (CVI) menggambarkan keadaan hipertensi vena yang berkesinambungan dari ekstremitas bawah karena stasis vena, agenesia katup, trombosis vena dalam (pasca-trombotik sindrom) atau progresif-sive varicosis primer.Penyebab paling umum adalah penyakit varises. • Varises vena berdilatasi adalah, berliku-liku dan dangkal yang terjadi terutama di daerah tungkai bawah. Tigajenis ada (Gambar 10.1.1):• ••melebar saphena (batang) varises vena retikuler (anak sungai melebar pembuluh darah saphena) dilatasi venula (telangiectasia).

Epidemiologi 10.1.3.2 / Etiologi• Berdasarkan patogenesis mereka, varises yang di-vided ke varises primer, yang lebih umum (95%), dan varises sekunder, yang berkembang sebagai collat-eral jalur dan pada dasarnya sebagai akibat dari trombosis vena dalam [14, 16, 25].• Lebih dari 50% pasien dengan didiagnosis sindrom pasca-trombotik tidak memiliki pengetahuan tentang trombosis vena sebelumnya yang mendalam, karena sering tetap klinis diam.

• Oleh karena itu, pusat patogenetik dari CVI adalah katup dys-fungsi dengan hipertensi vena permanen sub-kutan jaringan dan kulit.• Selanjutnya, lesi khas bentuk. • Penyakit ini berkembang secara bertahap selama bertahun-tahun denganTentu saja faktor berikut memburuk sebagai dalam lingkaran setan: • Eczematoid perubahan kulit dan subkutan tis-

menggugat (lebih dari 50% dari pasien) • berulang trombosis vena dalam (sekitar 20% daripasien) • varicosis primer dan sekunder.• Prevalensi CVI adalah 15% dari populasi umum-tion.• Wanita yang terkena tiga kali lebih banyak dari pria [1, 9, 16, 18, 22, 25].• Berdasarkan pada pembuluh darah dan katup perforantes cukup di-kompetensi dari sistem vena dalam, darah tidak mengalir unidirectionally ke jantung, tetapi bergerak antara sistem vena dalam dan dangkal dalam cara pendular (darah pendular, sirkulasi swasta).• Hal ini menyebabkan sindrom kecelakaan yang disebut: bertabrakan darah mengalir ke dalam dan luar di pembuluh darah perforantes. Eritrosit dengan demikian rusak mekanis dengan deposit berikutnya haemosiderin di kulit (hiperpigmentasi) [5, 6, 10, 14].• ulserasi kaki dan dermatitis eczematoid Turunkan dapat mengembangkan.• Akhirnya, overload volume yang kronis menciptakan kaku-dasarkan dari dinding vena.• Nada vena tidak bisa lagi diatur. 10.1.3.3 Gejala• Gejala awal yang khas pasca-trombotik sindrom dan CVI kecenderungan ekstremitas bawah membengkak.• Ulkus kaki merupakan tanda terkemuka tingkat penuh penyakit [4].

Stasis vena• Dalam kasus varicosis primer, unilateral stasis-oe-Dema, umumnya muncul pada akhir hari, mungkin terjadi sebelum perkembangan varises.• Sakit berat terkait dengan itu. • Pada tahap awal CVI, mengingat diferensial di-agnostik aspek, gangguan lain yang menyebabkan edema (gagal ventrikel egright, disfungsi ginjal, lokal TRAU-

ma) harus dikecualikan. • Pembengkakan tanpa varises simultan dapat menjadi tandatrombosis vena dalam akut atau kronis. • Di sisi lain, trombosis akut dari iliofemo-ral dan urat betis berkaitan erat dengan paru-bolism mereka, yang sering mematikan. Oleh karena itu, jika dicurigai, ultrasonografi Duplex atau venography ascending adalahdibutuhkan. • Hal ini berlaku juga jika ada faktor risiko lain, sepertikejadian trombosis dalam gangguan, koagulasi keluarga dan imobilitas (misalnya penerbangan jarak jauh atau sindrom kelas ekonomi) [1, 14, 21].Lesi kulit• Tanda-tanda CVI dapat hadir dalam bentuk hiper-atau depigmentasi dari dermatitis, kulit dan ulserasi eczematoid, yang paling umum pada sisi medial tungkai bawah, yang dihasilkan dari varises progresif atau trombosis vena dalam.• jangka panjang vena hipertensi dengan disfungsi sekunder fungsi dari sistem vena dalam terutama bertanggungjawab untuk tingkat keparahan perubahan kulit [9, 14, 16, 18, 25].• Perubahan yang khas pada kulit dan pembuluh darah dapat subdi-vided menjadi tiga tahap, sering tumpang tindih: • Tahap I telah disebut sebagai korona phlebectaticaparaplantaris (Gambar 10.1.2, 10.1.3) - yang dilatasi venula pada aspek sisi kaki serta stasis edema pada akhir hari, terutama di suhu hangat.• Stadium II ditandai dengan eksim stasis. Berdasarkan edema, kulit cenderung reaksi alergi (ec-zematoid dermatosis) dan hiper-atau depigmenta-tion sampai dengan pengembangan atrophie blanche [, 14 16, 25].• Ulserasi kulit Florid dan menyembuhkan merupakan tahap III dari CVI (Gambar 10.1.4).Diffuse Kaki Sakit• Keram-seperti nyeri juga dapat merupakan manifestasi dari CVI, diperparah oleh berdiri terlalu lama dan mirip dengan

sakit otot.Dengan mengangkat kaki, nyeri bisa berkurang. • Ini adalah khas dari CVI [, 1 9, 14, 16, 18, 21].

Lokasi yang paling umum spontan rhage haemor-varises adalah aspek medial pergelangan kaki. Perdarahan eksternal merupakan indikasi sering untuk pengobatan icose var-vena [16, 25].

10.1.3.4 DiagnosisRekomendasi Langkah Standar Eropa Diagnostik Investigasi• Pada semua pasien dengan varises, tingkat kerusakan untuk vena superfisialis dan profunda harus ditentukan. • Klasifikasi varicosis trunkal dari besar saphe-vena nous menurut Hach menggambarkan kucing-berbedaegories disfungsi katup (Gambar 10.1.5) [9, 10]. • Hari ini, fungsional tes tradisional (uji Perthes ', Tren-delenburg test) jarang digunakan. • Selain pemeriksaan klinis menyeluruh, diagnos-tic modalitas seperti Doppler ultrasonografi (Gambar 10.1.6b), pemindaian Duplex khususnya (Gbr. 10.1.6a, 10.1.7), dan, dalam kasus-kasus kritis, venography ascending dapat dilakukan untuk menilai vena disfungsi [5].DuplexScanning• Karena kehandalan, penggunaan pemindaian Duplex dalam kombinasi dengan hemodinamik fungsional mea-surement teknik diterima sebagai prosedur diagnostik sebelum operasi standar.• Teknik ini memungkinkan pemeriksaan anatomi serta penilaian status hemodinamik dari vena [, 1 11, 21].Ascending Venography• Jika penentuan patensi drainase vena dan diferensiasi antara segmen vena tidak kompeten dan sehat dengan

memindai Duplex tidak cukup, venography naik harus dilakukan.•Metode invasif dapat menimbulkan komplikasi [9, 10, 21, 25].Prosedur Diagnostik Tambahan Berguna• Phlebodynamometry. Peripheral phlebodynamom-etry adalah metode yang sangat sensitif untuk menilai gangguan vena. Hal ini memungkinkan laporan yang akan dibuat keprihatinan-ing prognosis - termasuk untuk tujuan hukum dan insur-Ance - dan juga perkembangan penyakit yang akan dimonitor. Dengan menggunakan teknik ini, tekanan vena perifer di tungkai unbandaged dan dibalut diukur. Sebuah indikasi untuk operasi pada pembuluh darah tidak kompeten epifascial diberikan bila kurva pengukuran membaik setelah ganti perban elastis ketat dengan [5,, 14 16, 18].• Photoplethysmography. Saat ini metode invasif phlebodynamometry telah hampir digantikan oleh photoplethysmography. Pengukuran mencerminkan dokumen cahaya kecepatan isi ulang vena di kaki [11].10.1.3.5 PengobatanTerapi konservatif CVIKompresi eksternal• Sangat diperlukan dalam terapi kronis vena insuf-ficiency adalah kompresi eksternal ekstremitas.• Nonsurgical pengobatan didasarkan pada cukup Sion compres-untuk mencegah edema dan pada percepatan aliran darah vena dengan menggunakan stoking kompresi kekuatan tipe II.• Setelah ulserasi ekstremitas bawah telah sembuh, tipe III stoking yang diperlukan.• Kompresi ini terutama penting di daerah periulcer-ous, ketika ulcus cruris hadir [22, 25].Pengobatan konservatif Varises

Sclerotherapy• Jika pembuluh darah besar dan kecil saphena yang tidak mempengaruhi-ed oleh kondisi varises, sclerotherapy konvensional dapat dilakukan.• Hari ini, sclerotherapy dengan modifikasi dengan menggunakan foam dapat menjadi alternatif untuk pengobatan operasi.• Metode ini memberikan hasil yang lebih baik daripada pengobatan konvensional injeksi larutan saline sangat terkonsentrasi atau aethoxysclerol, karena di bawah kendali Duplex pemindaian busa dapat diterapkan dekat dengan persimpangan saphenofemoral atau saphenopopliteal.• Ini obliterasi jalan saphe-nous vena yang lebih besar dan lebih rendah dan cabang samping mungkin.• Harus menunjukkan bahwa refluks ke dalam pembuluh darah dapat menyebabkan varises induk berulang [8, 16, 18].

Penerapan Obat• Jika faktor risiko trombosis berulang ada, seumur hidup terapi antikoagulasi diindikasikan.• Penerapan agen mempengaruhi nada vena atau mengurangi edema (flavonoid, ekstrak biji kastanye) tidak memperbaiki penyebab yang mendasari [1, 18, 21, 25].Operasi• Jika penghapusan varises adalah mungkin, penyembuhan ul-cerations secara signifikan dipercepat.• Ini termasuk pembedahan venae perforantes, Nowa-hari terutama dilakukan endoskopi untuk menghindari trauma-tizing kulit sudah terpengaruh oleh lesi trophical.• Jika CVI didasarkan pada terisolasi obliterasi vena iliaka dari vena, by-pass prosedur dapat diindikasikan.• Dalam inkompetensi sistem vena dalam, meth-od transposisi katup mungkin berguna untuk mencegah ulserasi

ekstremitas bawah [1, 2, 11, 13, 21].Bedah Pengobatan Varises• Penghapusan varises adalah salah satu prosedur bedah yang paling umum dan dapat dilakukan dalam sehari-kasus bedah [1, 3, 6, 20, 21, 24-26].• Tujuannya adalah untuk sepenuhnya menghapus vena dengan di-katup yang kompeten untuk mencegah jangka panjang bendungan-usia seperti ulserasi kaki.• Tergantung pada waktu operasi, perubahan sekunder seperti pembengkakan, tromboflebitis atau ulkus-asi mungkin mundur.• Secara umum, pigmentasi kulit tetap.Indikasi• Ada perbedaan antara pembawa asymptom-ATIC varises dan pasien benar-benar menderita variabel-duduk seenak-enaknya penyakit.• Kelompok pertama tidak memiliki keluhan subjektif kecuali sesekali berat kaki (indikasi relatif untuk operasi). Yang lainnya mengembangkan komplikasi sampai dengan insufisiensi vena kronis (indikasi mutlak untuk pengobatan bedah).• Pada varises primer, terapi bedah diindikasikan untuk saphena, perforantes dan varicosis cabang vena [16, 18, 21].• Keputusan tentang pengobatan bedah sekunder-cosities variabel harus dibuat hati-hati! Aliran darah yang cukup dari ekstremitas bawah ke jantung harus en-sured setelah operasi. Penggunaan preoperative tinggi compres-Sion perban selama beberapa minggu mensimulasikan penghapusan varises. Jika pengalaman pasien meningkatkan gejala-pemerintah, intervensi bedah dibenarkan [16, 18, 25].•Pembedahan diindikasikan menurut signifikansi memutuskan-dasarkan dan patofisiologi dari dasarkan

varicos-.Kontraindikasi• kontraindikasi absolut kejadian pe-penyakit oklusi arteri ripheral dan angiodisplasia, fistula arteriovenosa terutama sebagai di Parkes-Weber syndrome.• gangguan jaringan ikat sistemik (misalnya sindrom Marfan), disfungsi aliran vena (misalnya pasca-trombotik sindrom, agenesia katup) dan pro-progresif penyakit sendi degeneratif adalah relatif kontra-indikasi [16].Risiko dan Komplikasi Bedah• Trauma dari arteri femoral dan poplitea dan vena adalah komplikasi yang jarang terjadi.• Lebih umum, lesi pembuluh limfatik terjadi. • N. saphena di daerah betis dan saraf Sural (medial pergelangan kaki), yang dekat dengan vena saphena,juga dapat terluka [3, 16, 18]. • Secara umum, mengakibatkan disfungsi sensorik pasca operasimenghilang, hanya kadang-kadang muncul sebagai permanenparestesia. • Infeksi merupakan komplikasi yang jarang namun serius sering didasarkanpada hematoma, yang merupakan prasyarat ideal untukkolonisasi mikroorganisme. • Pada prinsipnya, ahli bedah hanya harus melakukan teknikkomplikasi yang mereka mampu mengelola.Persiapan untuk Operasi• Berbeda pendapat ada tentang trombosis umum pro-phylaxis dengan heparin dalam operasi varises.• Peri-operasi aplikasi dalam pasien berisiko tinggi pengurangan-es kejadian trombosis vena dalam.• Pasien dalam terapi antikoagulan heparin bukan permanen mengambil [21].• Teliti penandaan varises dengan indel-ible tinta mendahului prosedur pembedahan.

Teknik bedahLigasi dan Stripping Tinggi• Para ligasi tinggi dan prosedur stripping seperti yang dijelaskan oleh Babcock dapat dilakukan dalam varicosis trunkal dari vena saphena besar (saphenus = tersembunyi) dengan atau tanpa varises perforantes. • V. tidak kompeten seluruh stripper intraluminal diekstraksi oleh dari pangkal paha ke pergelangan kaki.• segmen Sehat dari vena saphena yang diawetkan[21, 25]. • Sehubungan dengan operasi masa depan arteri by-pass, yang sa-phenous vena memainkan peran utama sebagai fisiologis vas-cular cangkok. • Analog, prosedur ini dilakukan untuk varicos-dasarkan dari vena saphena lebih rendah dengan sayatan pada aspek lat-eral dari pergelangan kaki dan fossa poplitea. Sebelum operasi, identifikasi penghentian tepat dari vena saphena lebih rendah dengan bantuan pemindaian Duplex disarankan. Persiapan aktif dari Sural saraf yang diperlukan dalam rangka untuk melindunginya dari cedera [9].

Diseksi Veins perforantes• Dengan menggunakan metode diseksi endoskopik, en-doscope dimasukkan di area kulit yang sehat (Gambar 10.1.8).• Dengan cara ini, kerusakan lebih lanjut yang ada trophical-diskusi le kulit dapat dihindari.• Vena perforantes terganggu oleh kliping atau coagu-lation bawah kontrol visual.• Jika tidak ada kondisi kulit patologis ada, terbuka

persiapan-tion dengan ligasi vena perforantes tidak kompeten (meniup fenomena) dapat dilakukan [11, 21].

Penghapusan Varises Lokal• varicosites lebih besar dari cabang-cabang samping yang extirpated lokal dengan avulsi menusuk melalui sayatan, yang dapat menyebabkan luka.• Bila menggunakan phlebextractor, hook diubah dalam-strument, hanya sayatan kecil tepat waktu diperlukan, yang tidak perlu dijahit, sehingga mengoptimalkan cos-metic hasil [4, 8, 11, 21].Prosedur pasca operasi• Setelah menerapkan dressing luka, kaki harus dibalut dengan kompresi yang cukup elastis dari sendi jari kaki basal sampai ke pangkal paha.• Dalam rangka untuk menghindari kerusakan tekanan, kaki diperban harus diamati selama hari operasi.• Dalam beberapa kasus drainase luka sangat diperlukan, karena yang disebutkan di atas teknik bedah dapat menyebabkan hematoma yang luas.• Tentu saja, hematoma tidak boleh keliru untuk menuntut revisi perdarahan instan [16, 18].Pascaoperasi Hasil•Hasil kosmetik dan fungsional yang sangat baik dari 95% telah dilaporkan menggunakan kombinasi bedah dan pengobatan yang skleroterapi pasca operasi [3, 20, 26].

Berulang varises• Munculnya varises berulang berdasarkan incom-plete penghapusan vena saphena besar jarang terjadi. • Namun, perkembangan varises di daerahcabang samping sehat setelah periode tahun com-mon. • Dalam hal ini, sekali lagi metode terapi harus

dipertimbangkan dan intervensi bedah dilakukan jika diindikasikan [1, 3, 6, 9, 11, 12, 20, 21, 25].Komplikasi• Manifestasi cedera pada arteri femoralis dan poplitea atau vena, trombosis vena dalam dan emboli pulmo-nary dianggap komplikasi serius.• Dengan teknik bedah yang teliti dan tepat peri-operatif manajemen mereka jarang terjadi.• Lethality operasi varises adalah 0,02% [3]. • komplikasi kecil termasuk lesi saraf sensorik lokal di 8-10% (terutama saraf saphena, sering reversibel), fistula limfatik di pangkal paha dalam 5% dangangguan penyembuhan luka.Alternatif Pengobatan Varises• metode terapi modern bersaing dengan konvensional stripping operasi [misalnya ablasi endovenous menggunakan frekuensi radio atau laser, transluminal phlebec-Tomy (Trivex), Chiva (menyembuhkan conservatrice hemodynamique et de l'insuffisance veineuse en ambulatoire)] dan rekonstruktif teknik seperti "bandeng" (ex-ternal valvuloplasty). Metode ini merupakan subyek diskusi yang kontroversial [11, 15, 17, 21].Bedah Trombosis vena Pengobatan• Terapi operatif dari trombosis vena dalam ulang quires indikasi khusus.• Namun, dalam sejumlah kasus mengurangi risiko pasca-trombotik mengembangkan perubahan [16, 18].Langka Operasi untuk CVIBy-pass di Oklusi unilateral dari Vein iliaka• Saat ini, prosedur yang diuraikan oleh Palma merupakan operasi yang dapat dilakukan dalam kasus se-vere pasca-trombotik sindrom atau unilateral Occlu-Sion dari vena iliaka umum (Gambar 10.1.9).• Kriteria untuk indikasi adalah tekanan pengukuran di vena iliaka yang tiga kali lebih tinggi selama exer-Cukai

dibandingkan saat beristirahat.• prasyarat adalah patensi dari sistem vena dalam kaki bagian bawah dan atas.• Para by-pass terdiri dari vena autologous atau bahan alloplastic [4, 16, 18, 23].• Teknik prosedur Palma adalah untuk mentransfer vena saphena yang lebih besar dari sisi yang sehat melalui terowongan subkutan suprapubik ke sisi, kontralateral tersumbat. Sebuah anastomosis end-to-side dengan vena femoralis atau iliaka dilakukan. Bersamaan, distal anastomosis, fistula arteriovenosa sementara dibuat. Tetap selama 3-6 bulan, mencegah trombosis berulang, terutama ketika kaliber pembuluh darah kecil [16].

Rekonstruksi dan Transposisi Valves• Kistner [13] mengusulkan rekonstruksi langsung dari insuf-mencukupi vena dalam membangun kembali patensi dari sistem vena dalam.• Sebagai alternatif, transposisi segmen vena sehat-dokumen (terutama vena aksilaris) dijelaskan.• Transposisi pembuluh darah di kaki dari sisi tidak terpengaruh oleh trombosis tidak dianggap menguntungkan, karena lesi pada sisi yang sehat mungkin terjadi.• Demikian juga, by-pass prosedur dengan urat epifascial normal seperti dijelaskan oleh Mei [16] belum terbukti berguna.• Operasi terdiri dari oleh-melewati suatu vena su-perficial tersumbat femoralis dengan menggunakan vena saphena yang lebih besar.• Sifat mengambil keuntungan dari jalur agunan fisiologis. Peningkatan tekanan dalam sistem vena dalam menyebabkan pembalikan aliran di pembuluh darah perforantes.

10.1.3.6 Kesimpulan• CVI dapat dihindari jika varises diobati pada waktunya.• Jika penyebab CVI adalah pasca-trombotik sindrom, suatu bentuk terapi yang memadai harus dipilih. Dalam beberapa kasus terapi bedah diperlukan.• Sulit untuk mengobati CVI ketika kerusakan parah dari jaringan atau ulserasi telah dikembangkan.

• Chronic venous insufficiency (CVI) describes the state of continuous venous hypertension of the lower limb due to venous stasis, agenesia of valves, deep venous thrombosis (post-thrombotic syndrome) or progres- sive primary varicosis.

The most common cause is varicose disease. • Varicose veins are dilated, tortuous and superficial veins occurring mainly in the lower limb area. Threetypes exist (Fig. 10.1.1):• ••dilated saphenous (stem) veins reticular varices (dilated tributaries of saphenous veins) dilated venules (telangiectasia).

10.1.3.2 Epidemiology/Aetiology• Based on their pathogenesis, varicose veins are di- vided into primary varices, which are more common (95%), and secondary varices, which develop as collat- eral pathways and essentially as a result of deep venous thrombosis [14, 16, 25].• More than 50% of patients with diagnosed post- thrombotic syndrome have no knowledge of previous deep venous thrombosis, for it often remains clinically silent.

• Therefore, the pathogenetic centre of CVI is valve dys- function with permanent venous hypertension of sub- cutaneous tissue and skin.• Subsequently, typical lesions form. • The disease develops in stages over the years with thefollowing factors worsening its course as in a vicious circle: • Eczematoid changes of skin and subcutaneous tis-sue (more than 50% of patients) • Recurrent deep venous thrombosis (about 20% ofpatients) • Primary and secondary varicosis.• The prevalence of CVI is 15% of the general popula- tion.• Females are affected three times as much as men [1, 9, 16, 18, 22, 25].• Based on insufficient perforating veins and valve in- competence of the deep venous system, blood does not flow unidirectionally to the heart, but moves between the deep and superficial venous systems in a pendular way (pendular blood, private circulation).• This leads to the so-called crash syndrome: inward and outward flowing blood collides in the perforating veins. Erythrocytes are thus damaged mechanically with subsequent deposit of haemosiderin in the skin (hyperpigmentation) [5, 6, 10, 14].• Lower leg ulcerations and eczematoid dermatitis may develop.• Eventually, the chronic volume overload creates rigid- ity of the vein wall.• Venous tone can no longer be regulated. 10.1.3.3 Symptoms• A typical early symptom of post-thrombotic syn- drome and CVI is a tendency for the lower extremity to swell.• Leg ulcer is a leading sign of full extent of the disease [4].

Venous Stasis• In the case of primary varicosis, unilateral stasis-oe- dema, generally appearing at the end of the day, may occur prior to the development of varicose veins.• Aching heaviness is associated with it. • At the early stage of CVI, considering differential di-agnostic aspects, other disorders causing oedema (e.g.right ventricular failure, renal dysfunction, local trau-ma) have to be excluded. • Swelling without simultaneous varicosity can be a signof acute or chronic deep venous thrombosis. • On the other hand, acute thrombosis of the iliofemo- ral and calf veins is closely related to pulmonary em- bolism, which is often lethal. Therefore, if suspected, Duplex ultrasonography or ascending venography isneeded. • This is true as well if other risk factors exist, such asan incidence of thrombosis in the family, coagulation disorder and immobility (e.g. long-distance flights or economy-class syndrome) [1, 14, 21].Skin Lesions• Signs of CVI may be present in the form of hyper- or depigmentation of the skin, eczematoid dermatitis and ulcerations, most common at the medial side of the lower leg, resulting from progressive varicosity or deep venous thrombosis.• Long-term venous hypertension with secondary dys- function of the deep venous system is mainly responsi- ble for the severity of skin changes [9, 14, 16, 18, 25].• The typical changes of the skin and veins can be subdi- vided into three stages, often overlapping: • Stage I has been referred to as corona phlebectaticaparaplantaris (Figs. 10.1.2, 10.1.3) – the dilatation of venules at the side aspect of the foot as well as stasis oedema at the end of day, particularly in warm temperatures.• Stage II is characterized by stasis eczema. Based on the oedema, the skin tends to allergic reaction (ec- zematoid dermatosis) and hyper- or depigmenta- tion up to the development of atrophie blanche [14, 16, 25].• Florid and healed cutaneous ulceration represent stage III of CVI (Fig. 10.1.4).Diffuse Leg Pain• Cramp-like pain may also be a manifestation of CVI, aggravated by prolonged standing and similar to a muscle ache.

By elevating the legs, the pain can be decreased. • This is typical of CVI [1, 9, 14, 16, 18, 21].

The most common location of spontaneous haemor- rhage of varices is the medial aspect of the ankle. External haemorrhage is a frequent indication for var- icose vein treatment [16, 25].

10.1.3.4 Diagnosis

Recommended European Standard Diagnostic Steps of Investigation• In all patients with varicosity, the extent of the damage to superficial and deep veins has to be determined. • Classification of truncal varicosis of the greater saphe-nous vein according to Hach depicts the different cat-egories of valve dysfunction (Fig. 10.1.5) [9, 10]. • Today, traditional functional tests (Perthes’ test, Tren-delenburg test) are seldom used. • In addition to thorough clinical examination, diagnos-tic modalities such as Doppler ultrasonography (Fig. 10.1.6b), Duplex scanning in particular (Figs. 10.1.6a,10.1.7), and, in critical cases, ascending venography can be performed to assess venous dysfunction [5].DuplexScanning• Because of its reliability, use of Duplex scanning in combination with a functional haemodynamic mea- surement technique is accepted as the preoperative standard diagnostic procedure.• The technique permits anatomical examination as well as assessment of the haemodynamic status of the veins [1, 11, 21].Ascending Venography• If determination of the patency of venous drainage and differentiation between incompetent and healthy venous segments by Duplex scanning is not sufficient, ascending venography has to be performed.•This invasive method may cause complications [9, 10, 21, 25].Additional Useful Diagnostic Procedures• Phlebodynamometry. Peripheral phlebodynamom- etry is a highly sensitive method of assessing venous disorders. It enables statements to be made concern- ing prognosis – including those for legal and insur- ance purposes – and also the disease progression to be monitored. By using this technique, peripheral venous pressure in the unbandaged and bandaged limb is measured. An indication for surgery on incompetent epifascial veins is given when the measurement curve improves after tight dressing with elastic bandages [5, 14, 16, 18].• Photoplethysmography. Nowadays the invasive method of phlebodynamometry has been virtually superseded by photoplethysmography. Measurement of reflecting light documents the speed of venous refill in the foot [11].10.1.3.5 TreatmentConservative Therapy of CVIExternal Compression• Indispensable in the therapy of chronic venous insuf- ficiency is external compression of the limb.• Nonsurgical treatment is based on sufficient compres- sion to prevent oedema and on acceleration of the venous blood flow by using compression stockings of strength type II.• After lower limb ulcerations have healed, type III stockings are necessary.

• Compression is especially important in the periulcer- ous area, when ulcus cruris is present [22, 25].Conservative Treatment of Varicose VeinsSclerotherapy• If the greater and lesser saphenous veins are not affect- ed by a varicose condition, conventional sclerotherapy can be performed.• Today, sclerotherapy with its modification by using foam may be an alternative to operative treatment.• The method gives better results than the conventional treatment of injection of highly concentrated saline solutions or aethoxysclerol, because under control of Duplex scanning the foam can be applied close to the saphenofemoral or saphenopopliteal junction.• This way obliteration of the greater and lesser saphe- nous veins and side branches is possible.• It should be pointed out that reflux into the stem veins may cause recurrent varicosity [8, 16, 18].

Application of Drugs• If risk factors for recurrent thrombosis exist, life-long anticoagulation therapy is indicated.• The application of agents influencing venous tone or reducing oedema (flavonoids, chestnut seed extracts) does not correct the underlying cause [1, 18, 21, 25].Surgery• If removal of varicose veins is possible, healing of ul- cerations is significantly accelerated.• This includes dissection of venae perforantes, nowa- days primarily done endoscopically to avoid trauma- tizing the skin already affected by trophical lesions.• If CVI is based on isolated obliteration of the iliac vein, venous by-pass procedures may be indicated.• In incompetence of the deep venous system, the meth- od of transposition of valves may be useful to prevent lower limb ulceration [1, 2, 11, 13, 21].Surgical Treatment of Varicose Veins• Removal of varicose veins is one of the most common surgical procedures and can be performed in day-case surgery [1, 3, 6, 20, 21, 24–26].• The intention is to completely remove veins with in- competent valves in order to prevent long-term dam- age such as leg ulceration.• Depending on the time of the surgery, secondary changes such as swelling, thrombophlebitis or ulcer- ation may regress.• In general, skin pigmentation remains.Indications• There is differentiation between carriers of asymptom- atic varices and patients actually suffering from vari- cose disease.

• The first group has no subjective complaints except for occasional heaviness of the legs (relative indication for surgery). The other develops complications up to chronic venous insufficiency (absolute indication for surgical treatment).• In primary varicosity, surgical therapy is indicated for saphenous, perforating and branch vein varicosis [16, 18, 21].• The decision on surgical treatment of secondary vari- cosities has to be made carefully! Sufficient blood flow from the lower extremities to the heart has to be en- sured after surgery. Preoperative use of high-compres- sion bandages over a period of several weeks simulates removal of varices. If the patients experience improve- ment of symptoms, surgical intervention is justified [16, 18, 25].•Surgical treatment is indicated according to the sever- ity and pathophysiological significance of the varicos- ity.Contraindications• Absolute contraindications are the incidence of pe- ripheral arterial occlusive disease and angiodysplasia, particularly arteriovenous fistulas as in Parkes-Weber syndrome.• Systemic connective tissue disorders (e.g. Marfan’s syndrome), dysfunction of venous flow (e.g. post- thrombotic syndrome, agenesia of valves) and pro- gressive degenerative joint disease are relative contra- indications [16].Risks and Complications of Surgery• Trauma of the femoral and popliteal artery and vein is a rare complication.• More commonly, lesions of lymphatic vessels occur. • The saphenous nerve in the calf area and sural nerve (medial ankle), which are close to the saphenous veins,can also be injured [3, 16, 18]. • Generally, resulting postoperative sensory dysfunctiondisappears, only occasionally appearing as permanentparaesthesia. • Infection is a rare but serious complication often basedon haematomas, which are an ideal prerequisite forcolonization of microorganisms. • In principle, surgeons should only perform techniqueswhose complications they are able to manage.Preparation for Operation• Different opinions exist about general thrombosis pro- phylaxis with heparin in varicose surgery.• Peri-operative application in high-risk patients reduc- es the incidence of deep venous thrombosis.• Patients under permanent anticoagulation therapy take heparin instead [21].• Meticulous marking of the varicose veins with indel- ible ink precedes surgical procedure.

Surgical TechniquesHigh Ligation and Stripping

• The high ligation and stripping procedure as described by Babcock may be performed in truncal varicosis of the greater saphenous vein (saphenus = hidden) with or without perforating varices. • The entire incompetent vein is extracted by intraluminal stripper from groin to ankle. • Healthy segments of the saphenous vein are preserved[21, 25]. • With regards to future arterial by-pass surgery, the sa-phenous veins play a major role as physiological vas-cular grafts. • Analogously, this procedure is performed for varicos-ity of the lesser saphenous vein with incision at the lat- eral aspect of the ankle and the popliteal fossa. Prior to operation, identification of the exact termination of the lesser saphenous vein with the help of Duplex scanning is advisable. Active preparation of the sural nerve is necessary in order to protect it from injury [9].

Dissection of Perforating Veins• By using the method of endoscopic dissection, an en- doscope is inserted in the area of healthy skin (Fig. 10.1.8).• In this way, further damage to existing trophical le- sions of the skin can be avoided.• Perforating veins are interrupted by clipping or coagu- lation under visual control.• If no pathological skin conditions exist, open prepara- tion with ligation of the incompetent perforating vein (blow out phenomenon) can be done [11, 21].

Removal of Local Varices• Larger varicosites of the side branches are extirpated locally by stab avulsion through incisions, which may lead to scars.• When using a phlebextractor, a modified hook in- strument, only small punctual incisions are required, which do not need to be sutured, thus optimizing cos- metic results [4, 8, 11, 21].Postoperative Procedure• After applying the wound dressing, the leg has to be bandaged elastically with sufficient compression from the basal toe joints up to the groin.• In order to avoid pressure damage, the bandaged leg has to be observed during the day of surgery.• In some cases wound drainage is necessary, because the above-mentioned surgical techniques can cause extensive haematomas.• Certainly, haematomas should not be mistaken for haemorrhage demanding instant revision [16, 18].Postoperative Results•Excellent cosmetic and functional results of 95% have been reported using a combination of surgical treat- ment and postoperative sclerotherapy [3, 20, 26].

Recurrent Varicosity• The appearance of recurrent varices based on incom- plete removal of the greater saphenous vein is rare. • However, development of varicosities in the area ofhealthy side branches after a period of years is com-mon. • In this case, once again therapeutic methods have tobe taken into consideration and surgical intervention is carried out if indicated [1, 3, 6, 9, 11, 12, 20, 21, 25].Complications• Manifestations of injury to the femoral and popliteal artery or vein, deep venous thrombosis and pulmo- nary embolism are considered serious complications.• With meticulous surgery technique and proper peri- operative management they rarely occur.• Lethality of varicose surgery is 0.02% [3]. • Minor complications include lesion of local sensory nerves in 8–10% (mainly the saphenous nerve, often reversible), lymphatic fistulas in the groin in 5% andimpaired wound healing.Alternative Treatment of Varicose Veins• Modern therapeutic methods compete with conven- tional stripping operations [e.g. endovenous ablation using radiofrequency or laser, transluminal phlebec- tomy (TriVex), CHIVA (cure conservatrice et hemodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire)] and reconstructive techniques such as “banding” (ex- ternal valvuloplasty). These methods are the subject of controversial discussion [11, 15, 17, 21].Surgical Treatment of Venous Thrombosis• The operative therapy of deep venous thrombosis re- quires special indication.• However, in a number of cases it reduces the risk of developing post-thrombotic changes [16, 18].Rare Operations for CVIBy-pass in Unilateral Occlusion of the Iliac Vein• Today, the procedure described by Palma is the only operation which may be carried out in the case of se- vere post-thrombotic syndrome or unilateral occlu- sion of the common iliac vein (Fig. 10.1.9).• Criteria for indication are pressure measurements in the iliac vein that are three times higher during exer- cise than while resting.• A prerequisite is patency of the deep venous system of the lower and upper leg.• The by-pass consists of autologous vein or alloplastic material [4, 16, 18, 23].• The technique of the Palma procedure is to transfer the greater saphenous vein of the healthy side through a suprapubic subcutaneous tunnel to the contralateral, occluded side. An end-to-side anastomosis with the femoral or iliac vein is performed. Simultaneously, distal to the anastomosis, a temporary

arteriovenous fistula is made. It remains for 3–6 months, preventing recurrent thrombosis, particularly when the calibre of the vein is small [16].

Reconstruction and Transposition of Valves• Kistner [13] suggested direct reconstruction of insuf- ficient deep veins to re-establish patency of the deep venous system.• As an alternative, transposition of healthy venous seg- ments (mainly axillary vein) is described.• Transposition of leg veins from the side not affected by thrombosis is not considered favourable, because lesion to the healthy side might occur.• Likewise, by-pass procedures with normal epifascial veins as described by May [16] have not proven to be useful.• The operation consists of by-passing an occluded su- perficial femoral vein by using the greater saphenous vein.• Nature takes advantage of this physiological collateral pathway. Elevated pressure in the deep venous system leads to reversal of flow in the perforating veins.

10.1.3.6 Conclusion• CVI can be avoided if varicose veins are treated in time.• If the cause of CVI is post-thrombotic syndrome, an adequate form of therapy has to be chosen. In some cases surgical therapy is required.• It is difficult to treat CVI when severe damage of tissue or ulceration has already developed.