INSTRUMEN UNTUK MENGAMBIL DATA PRIMER

RT :

RW :

Kelurahan :

Kecamatan :

Identitas

Nama :

Usia :

JenisKelamin :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Agama :

Suku :

No. Kuesioner : _______

LINGKUNGAN

A. FISIK & BIOLOGIS

NAMA KK ALAMAT KK

1. 1. RT / RW

:

2. 2.

3. 3.KECAMATAN

:

4. 4.

5. 5. KELURAHAN

:

6. 6.

7. 7. PROPINSI

:

8. 8.

9. 9. :

10. 10.TANGGAL

:

CHECK LIST OBSERVASI KONDISI LINGKUNGAN TEMPAT TINGG AL

NO. KOMPONEN RUMAH KRITERIA

YANG DINILAI HASIL PENILAIAN(NOMER KK)

I. SANITASI LINGKUNGAN   1 2 3 4 5             

1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada          b. Ada, bukan milik sendiri dan berjarak < 10 meter dari sumber pencemar          

 c. Ada, milik sendiri dan berjarak < 10 meter dari sumber pencemar          

 d. Ada, bukan milik sendiri dan berjarak ≥ 10 meter dari sumber pencemar          

 e. Ada, milik sendiri dan berjarak ≥ 10 meter dari sumber pencemar          

  d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank            e. Ada, leher angsa, septic tank.          

2. Jamban (saranapembua- a. Tidak ada.          ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke            sungai / kolam            c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai            Atau kolam            d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank            e. Ada, leher angsa, septic tank.            Diolah lebih lanjut.          

3. Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingg tergenang tidak teratur di halamanAir Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak

sumber air (jarak dengansumber air < 10m).c. Ada, dialirkan keselokan terbukad. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarakdengansumber air > 10m).e. Ada, dialirkan keselokan tertutup (salurankota) untukDiolah lebih lanjut.

II.SANITASI TEMPAT TINGGAL (RUMAH)

1. Makanan diletakkan di tempat a. Yayang bersih dan tertutup b.Tidak

2. Sarana Pembuangan a. Tidakada  Sampah/TempatSampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup    c. Ada, kedap air dan tidak bertutup    d. Ada, kedap air dan bertutup.

3. Makanan dimasak hingga a. Tidak matangMatang b. Setengah matang

1. Menurut Anda, apakah penyakit diare itu?

a. Penyakit pencernaan yang tidak berbahaya

b. Penyakit pencernaan pada anak kecil

c. Penyakit pencernaan yang menular

2. Menurut Anda, apakah penyebab diare?

a. Bakteri dan Virus

b. Masuk angin

c. Semua jawaban benar

3. Menurut Anda, bagaimanakah sumber penularan diare?

a. Dari darah

b. Dari makanan/minuman yang tercemar

c. Dari alat makan yang digunakan bersamaan

4. Di bawah ini, manakah yang termasuk gejala diare?

a. Buang Air Besar (BAB) encer atau cair>3x

b. Sesak napas

c. Perih di ulu hati

5. Apakah penyakit diare dapat disembuhkan?

a. Dapat

b. Tidak

c. Tidak tahu

6. Apa bahaya dari penyakit diare?

a. Kematian

b. Kelaparan

c. Kehausan

7. Menurut anda berapa sebaiknya jarak jamban dengan sumber air?

a. 5 m

b. 8-10 m

c. Lebih dari 10 m

8. Menurut anda apa yang membuat Anda diare?

a. Makanan yang tidak bersih

b. Masuk angin

c. Perubahan cuaca

9. Bagaimana penanganan pertama jika terkena diare?

a. Banyak minum

b. Banyak makan

c. Banyak tidur

10. Dimana tempat pertama mencari pertolongan diare?

a. Puskesmas/ Ruah sakit

b. Dukun

c. Tidak tahu