LATAR BELAKANG

Kemajuan dalam neuroimaging telah menyebabkan perbaikan konsep pengobatan untuk

perdarahan serebelar. Dalam pra-computed tomography (CT) era, pasien dengan hematoma besar

(yang terdeteksi oleh angiografi atau pemeriksaan postmortem) yang menduduki di seri

klinis. Terapi bedah stres. Dengan ketersediaan CT kranial, pasien dengan gejala ringan dan

hematoma kecil semakin terdeteksi. Manajemen nonsurgical telah ditemukan efektif dalam

beberapa pasien.Rekomendasi manajemen masih sedang dioptimalkan untuk meningkatkan hasil.

PATOFISIOLOGI

Perdarahan cerebellum hasil dari penyebab yang sama seperti pendarahan intraserebral

lainnya. Hipertensi lama dengan perubahan degeneratif dinding pembuluh darah dan dinding

pembuluh darah pecah menjadi penyebab paling umum dari perdarahan cerebellar khas.

Perdarahan dari tumor, diskrasia darah, angiopati amiloid, malformasi arteri, trauma, dan

penyalahgunaan simpatomimetik adalah penyebab kurang umum dari perdarahan serebellum.

Perdarahan serebelar kadang-kadang dilaporkan pada pasien setelah operasi supratentorial,

operasi tulang belakang, dan pada pasien dengan hipotensi intrakranial spontan. [1, 2] Mekanisme

ini dianggap penghapusan sejumlah besar cairan serebrospinal (CSF) atau melanjutkan CSF

kebocoran dari pelanggaran dural . Perdarahan adalah jauh dari situs bedah atau cacat anatomi

dan mungkin hasil dari oklusi sementara atau pecahnya unggul cerebellar menjembatani vena.

Lokasi dari perdarahan (garis tengah vs setengah bulat) adalah penting dalam menentukan gejala

dan perjalanan klinis. Mungkin lebih penting daripada ukuran hematoma mutlak untuk

prognosis. Secara umum, semakin lateralis perdarahan dan hematoma kecil, semakin besar

kemungkinan struktur batang otak terhindar dan semakin baik prognosisnya.

Pengembangan hidrosefalus obstruktif dari kompresi ventrikel dapat menyebabkan peningkatan

tekanan intrakranial dan penurunan tekanan perfusi serebral.

Batang otak kerusakan oleh kompresi dari massa berkembang di fossa posterior adalah

komplikasi umum dan ditakuti.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi

Amerika Serikat

Diperkirakan 10% dari perdarahan intraserebral diyakini cerebellar di lokasi.Diperkirakan 1-2% dari stroke Perdarahan Serebellum.

Internasional

Sampai 30-45% dari stroke perdarahan intraserebral di beberapa seri Cina dan Jepang. Sekitar 10% dari ini mungkin cerebellar berasal.

Mortalitas / Morbiditas

Angka kematian tidak diketahui tetapi berhubungan dengan ukuran hematoma, lokasi, dan kompresi struktur otak yang berdekatan.

Ras

Dalam studi populasi AS, perdarahan serebellum lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan ras lain.

Seks

Tidak ada predileksi jenis kelamin ada untuk perdarahan serebellum.

Usia

Perdarahan serebellum dapat terjadi pada semua usia, tergantung pada etiologi. Umumnya, kejadian meningkat dengan usia; paling perdarahan hipertensi terjadi pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun. Pecahnya malformasi vaskular mungkin penyebab paling umum pada anak-anak

Gejala klinis

Timbulnya gejala umumnya tiba-tiba.

Gambaran penyakit sangat bervariasi, tergantung pada ukuran dan lokasi perdarahan. Beberapa

pasien waspada dengan sakit kepala dan mungkin muntah; orang lain mungkin tidak responsif

dengan gangguan atau tidak ada refleks batang otak.

Gejala-gejala berikut kira-kira dalam urutan kejadian:

o Sakit kepala onset mendadak

o Mual dan muntah

o Ketidakmampuan untuk berjalan (ataksia mencerminkan trunkal)

o Pusing, vertigo

o Dysarthria

o Nyeri nuperdarahan serebellumal

o Kehilangan atau perubahan kesadaran

Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisik juga adalah variabel. Beberapa pasien yang waspada dan koperasi,

sementara yang lain dalam keadaan koma.

Tanda-tanda umumnya onset tiba-tiba dan dapat berubah tiba-tiba dengan ekspansi progresif

hematoma.

Tanda cenderung mengelompok dengan tingkat kesadaran.

o Tingkat berkurang kesadaran (tidak kooperatif untuk koma)

Pernapasan tidak teratur

Tanggapan ekstensor plantar

Gangguan tanggapan oculocephalic dan berbagai gerakan mata abnormal lainnya

Tanggapan kornea menurun atau tidak ada

Tanggapan pupil terganggu atau tidak ada

o Lateralisasi tanda-tanda cerebellar dapat hadir pada pasien yang cukup waspada untuk bekerja

sama dengan pemeriksaan.

Limb ataksia

Dysarthria

Kemungkinan adanya respon plantar ekstensor (unilateral atau bilateral)

Kaku kuduk

Nystagmus

Menatap palsy (ipsilateral untuk hematoma)

Kelemahan wajah

o Kesulitan kiprah pada pasien mampu bekerja sama bukanlah penemuan yang spesifik.

o Noncardiac atau komplikasi cardiopulmonary neurogenik dapat mencakup temuan paru

edema, hipertensi, bradikardi, dan aritmia

Penyebab mirip dengan jenis lain dari perdarahan intrakranial. Sekitar dua pertiga dari

Perdarahan Serebellum diyakini perdarahan hipertensi.

Hipertensi - Diduga pecahnya pembuluh penetrasi kecil

Angiopati amiloid

Penggunaan antikoagulan

Diskrasia darah

Arteriovenous malformation pecah

Penggunaan narkoba simpatomimetik

Perdarahan ke dalam tumor

Kebocoran Dural atau penghapusan CSF besar terkait dengan operasi supratentorial, operasi

tulang belakang, atau hipotensi intrakranial spontan.

Diagnosis banding

Acute Management of Stroke

Acute Subdural Hematoma

Blood Dyscrasias and Stroke

Cardioembolic Stroke

Central Pontine Myelinolysis

Emergent Management of Subaraperdarahan serebellumnoid Hemorrhage

Head Injury

Lacunar Syndrome

Posterior Cerebral Artery Stroke

Syncope

Vascular Surgery for Arteriovenous Malformations

Pencitraan

Lihat daftar di bawah ini:

CT: akut perdarahan serebellum harus terlihat sebagai peningkatan kepadatan di fossa

posterior.

Perdarahan besar vermis serebelar.

Lihat daftar di bawah ini:

o Perhatikan lokasi hematoma (pusat vs lobar) dan tanda-tanda kompresi batang otak.

o Perhatikan ukuran absolut dari gumpalan diameter maksimal.

o Tanda-tanda lain dari massa posterior fossa termasuk ablasi ventrikel keempat dan / atau

kompresi ambien dan waduk quadrigeminal.

o Catatan setiap hidrosefalus obstruktif.

MRI mungkin penting kemudian dalam perjalanan klinis untuk menentukan anatomi pembuluh

darah, tingkat kerusakan, dan kelainan intrakranial terkait lainnya (misalnya, tumor, malformasi

arteri).

terapi

Perawatan bedah telah menjadi andalan terapi untuk perdarahan serebellum, meskipun

beberapa pasien dengan hematoma kecil dapat diobati dengan sukses tanpa operasi.Telah ada

seruan untuk calon percobaan terkontrol acak besar untuk menentukan pengobatan terbaik. [4]

o Upaya terakhir telah berfokus pada peningkatan pemilihan pasien untuk operasi, baik dalam

mengidentifikasi pasien yang adalah kandidat untuk manajemen nonsurgical dan

mengidentifikasi orang-orang di antaranya terapi intensif mungkin akan sia-sia.

o Variasi dalam pemilihan pasien untuk operasi umum, dan hanya pedoman umum yang

diuraikan di sini. Konsultasi dengan ahli bedah saraf diindikasikan untuk semua pasien.

Kebanyakan peneliti setuju bahwa seorang pasien yang terjaga dan memiliki skor skala koma

Glasgow dari 14 atau lebih (beberapa peneliti mengatakan 9 atau lebih besar) dengan

perdarahan kecil (beberapa peneliti mengatakan <30 mm diameter, orang lain <40 mm

diameter) tanpa hidrosefalus mungkin menjadi calon perawatan suportif konservatif dengan

pengawasan yang ketat.(Lihat Skala Koma Glasgow kalkulator.)

o Jika kondisi pasien memburuk, mengevaluasi ulang dan mempertimbangkan kembali operasi.

o Lokasi bekuan (medial atau lateral) juga merupakan faktor dalam pemilihan pasien untuk

operasi.

o Hampir semua sepakat bahwa pasien yang koma, lembek, dan tanpa refleks batang otak

dengan garis tengah perdarahan besar memiliki prognosis yang buruk. Untuk pasien tersebut,

perawatan suportif tanpa operasi mungkin satu-satunya terapi yang ditunjukkan.

o Namun, konsensus yang jelas tidak ada tentang banyak pasien yang jatuh antara

ekstrem. Variasi dalam pengobatan bedah ada bahkan dalam wilayah geografis.

Manajemen segera terdiri dari stabilisasi dan resusitasi.

o Suplementasi oksigen dapat diindikasikan.

Lakukan intubasi endotrakeal jika diperlukan untuk manajemen jalan nafas pada pasien

dengan penurunan tingkat kesadaran.

Gunakan teknik urutan cepat dengan tindakan pencegahan untuk peningkatan tekanan

intrakranial (ICP).

o Defisit cairan yang benar dengan garam isotonik.

o Manitol 1 g / kg dapat dipertimbangkan sebelum operasi pada pasien dengan ketat posterior

fossa.

o Hipertensi persisten (mean arterial pressure> 130 mm Hg) mungkin menunjukkan

penggunaan bijaksana labetalol atau lain agen antihipertensi titratable.

o Dalam bradikardia gejala mencerminkan Cushing respon, atropin (0,5-1 mg) mungkin

bermanfaat jika hipotensi hadir.

Tidak ada terapi obat tertentu ada untuk PERDARAHAN SEREBELLUM. Obat berguna

dalam mengobati hipertensi (misalnya, labetalol) dan peningkatan ICP (misalnya

manitol) mungkin memiliki peran yang terbatas pada fase akut. Lihat artikel intrakranial

Perdarahan untuk rincian.

Pasien dengan koagulopati diidentifikasi mungkin memerlukan fresh frozen plasma atau

produk lain yang spesifik untuk koagulopati tersebut. Ada heterogenitas yang besar

dalam praktek klinis untuk pengobatan pasien dengan perdarahan intraserebral mengenai

manajemen tekanan darah, pengobatan koagulopati, dan pengobatan pasien pada terapi

antiplatelet. Meskipun tidak ada informasi spesifik membahas pertimbangan pasien

dengan perdarahan serebelar, tampaknya masuk akal untuk memperkirakan beberapa

konsep. Untuk pasien pada terapi antiplatelet, transfusi trombosit atau pengobatan dengan

desomopressin (DDVAP) dapat dipertimbangkan. [13] studi lebih lanjut diperlukan.

Rawat inap

Lihat daftar di bawah ini:

Idealnya, mengakui pasien untuk perawatan dokter perawatan kritis dengan keahlian dalam

mengelola perdarahan intrakranial.

Pemantauan yang cermat untuk tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, dan ICP diperlukan untuk

beberapa pasien.

Risiko kerusakan mendadak tinggi dan mengamanatkan perhatian yang tersedia di unit

perawatan intensif.

Jika intervensi bedah segera ditangguhkan, perjalanan klinis memburuk mungkin memerlukan

operasi di lain waktu.

o Posterior fossa kraniotomi dan evakuasi perdarahan yang mungkin diperlukan untuk pasien

dengan memburuknya kondisi klinis.

o Jika terapi bedah prompt, beberapa pasien koma masih mungkin memiliki hasil klinis yang

baik.

Terapi fisik dan pekerjaan mungkin berguna pada pasien yang berada dalam kondisi stabil.

Rujuk bedah saraf

Untuk fasilitas tanpa perawatan bedah saraf untuk manajemen perdarahan, transfer ke pusat

khusus harus terjadi setelah stabilisasi jika pasien layak.

Lihat daftar di bawah ini:

Indikasi untuk operasi tetap kontroversial. [5]

Ventriculostomy dapat diindikasikan pada pasien dengan perdarahan dan hidrosefalus tetapi

kontroversial juga. [5]

Kraniotomi suboksipital dengan gumpalan evakuasi diindikasikan pada pasien dengan tingkat

kesadaran yang berubah dan gumpalan besar (lihat pembahasan di Perawatan Medis; ukuran

bekuan> 30-40 mm diameter terbesar).

Pedoman / Amerika Stroke Association American Heart Association sebelumnya memberikan

rekomendasi-tingkat tinggi untuk operasi pengangkatan hematoma lebih kecil dari 30 mm pada

pasien yang memburuk neurologis atau memiliki otak kompresi batang dan / atau hidrosefalus

dari obstruksi ventrikel, [6, 7] tetapi Rekomendasi ukuran tertentu yang kurang dalam

rekomendasi yang lebih baru. [5, 7]

Pasien dengan gumpalan sentral besar dan refleks batang otak absen memiliki prognosis

buruk. Dalam kasus ini, beberapa menganjurkan terapi suportif saja.

Pasien mungkin tampak dalam kondisi stabil tetapi dapat memperburuk tiba-tiba. St Louis et al

daftar temuan klinis dan CT yang dapat mengidentifikasi pasien yang beresiko untuk

kerusakan. [8]

o Tekanan darah sistolik masuk lebih besar dari 200 mm Hg

o Menentukan murid dan kornea normal dan refleks oculocephalic

o Perdarahan memperluas ke vermis serebelar

o Diameter hematoma lebih besar dari 30 mm

o Distorsi batang otak

o Perdarahan intraventrikular

o Herniasi ke atas

o Hidrosefalus akut

Evakuasi bekuan dan fibrinolisis langsung hematoma telah dilaporkan pada sejumlah kecil

pasien yang dipilih secara hati-hati. [9, 10, 11, 12]

Endoskopi hematoma evakuasi juga telah dilaporkan efektif dalam sejumlah kecil pasien.

Komplikasi : Perkembangan dari perdarahan dengan kompresi batang otak dan / atau perusakan

adalah komplikasi yang paling serius.

Prognosis sebagian besar terkait dengan ukuran dan lokasi perdarahan dan kondisi klinis pasien

pada saat presentasi klinis.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2571292/pdf/jnma00257-0029.pdf

perdarahan intracerebral akut

Salah satu komplikasi fatal dari hipertensi adalah perdarahan serebelar akut, mencakup sekitar enam sampai sepuluh persen dari semua perdarahan intrakranial hipertensi. Penyebab utama dari perdarahan serebelum adalah hipertensi, yang berhubungan dengan 60 sampai 70 persen dari kasus. Penyebab lain perdarahan serebelar (dalam urutan frekuensi) termasuk angioma, diatesis hemoragik, tumor dan perdarahan menjadi infark serebelar. Kursus klinis mungkin menyesatkan ke titik insiduously mengarah ke kematian. Pengakuan awal diikuti dengan pengobatan bedah meningkatkan prognosis jauh.

JK http://medind.nic.in/jab/t05/i2/jabt05i2p68g.pdf