STANDAR DOKUMENTASI

Sandar di artikan sebagai ukuran atau model terhadaap sesuatu yang hamper sama. Model tersebut

mencakup kualitas, karakteristik, properties dan performent yang di harapkan dalam suatu tindakaan,

pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar di tentukan oleh adanya pemakaian

konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas

karakteristik, property, atau performa yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan

teknik pencatatan yang benar. Oleh Karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga

kesehatan professional lainnya., termasuk tim akreditas. Siapa saja yang membutuhkan catatan

keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi

tersebut dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat di observasi, perawat, pekerja dan pasien akan

dihargai dan ikuti dan dilindungi dari kesalahan (misconduct).

Karakteristik standar menurut fisbach (1991) :

Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar keperawatan.

1. Di dasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan

2. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang

spesifik

3. Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam system pelayanan kesehatan

4. Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik

5. Petunjuk tindakan keperawatan

6. Dinyatakan dengan istilah yang rasional, yang jelas dan mencakup secara luas

7. Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal

8. Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal-hal yang perlu diperhatikan

9. Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut

10. Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

STANDAR DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Proses keperawatan memberikan panduan sistematis atau metode untuk membantu peserta didik

atau perawat mengembangkan pola berfikir yang mengarah pada penilaian klinis yang tepat. Pendidik /

dosen mahasiswa perawat dalam penyusunan proses keperawatan dilakukan sebagai alat pengajaran

untuk membantu peserta didik belajar keterampilan berfikir kritis untuk praktik keperawatan. Proses

keperawatan dan model keperawatan mengarahkan peserta didik dan praktisi dalam penerapan

pengetahuan yang mendasar ke dalam praktik.

Proses keperawatan adalah aktifitas yang mempunyai maksud yaitu praktik keperawatan yang

dilakukan dengan cara yang sistematik . selama melaksanakan proses keperawatan, perawat

menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat

penilaian yang bijaksana dan mendiagnosa, mengidentfikasi hasil akhir kesehatan klien dan

merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat guna mencapai hasil

akhir tersebut.

KOMPONEN

Proses keperawatan mempunyai 5 komponen, setiap komponen mempunyai beberapa fase yang

interaktif dan berurutan. Proses keperawatan disampaikan dalam bentuk skematis seperti pada gambar

2.1

Gambar 2.1 Proses keperawatan : sistem umpan balik

PENGKAJIAN

DIAGNOSIS

PERENCANAANIMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Pengkajian

Pengkajian adalah proses mengumpulkan data relevan yang continue tentang respon manusia,

status kesehatan, kekuatan dan masalah klien. Kemampuan berfikir kritis digunakan untuk

membedakan informasi esensial dan relevan dari data yang tidak relevan , memvalidasi data penting

dan mengkategorikan serta mengorganisasi informasi dengan cara yang bermakna. Wawancara,

observasi langsung dan pengukuran digunakan untuk memperoleh data subyektif dan objektif. Data

otomatis dicatat dan berfungsi sebagai dasar semua komponen dalam proses keperawatan.

Pengumpulan data bersifat kesinambungan selama melakukan proses keperawatan, karena data

baru mungkin mengubah komponen lain, maka data dikomunikasikan secara tepat.

2. Diagnose Keperawatan

Diagnose mencakup 2 face analisis / sintesis data dasar menjadi pola yang bermakna

dan menuliskan pernyataan diagnose keperawatan. Analisis dimulai dengan memilah data

dalam kategori yang termasuk dalam model yang dipilih dan mengidentifikasi pola perilaku.

Kemampuan berfikir kritis digunakan untuk mengenali pola klien dan membina hubungan yang

bermakna pada data dasar. Pola perilaku klien, termaksud isyarat, tanda dan gejala

dibandingkan dengan standar kesehatan untuk mengidentifikasi masalah kesehatan, kekuatan

dan sumber-sember. Membandingkan pola kesehatan klien mencakup dalam mengenal pola

abnormal, ketidakkonsistenan, membuat kesimpulan atau member makanan pada masalah.

Selanjutnya pnyebab mendasar masalah klien diidentifikasi melalui berfikir kritis yang

membentuk dasar diagnosis keperawatan. Setiap diagnosi difalidasi dengan klien dan tenang

kesehatan lain untuk memferifikasi keakuratan interpretasi data.

Pernyataan diagnose keperawatan ditulis denggan bahasa yang jelas dan singkat. Setiap

diagnose berpusat pada klien, spesifik, akurat dan mencakup suatu etiologi atau pernyataan

deskreptif. Diagnose keperawatan mencerminkanmasalah kesehatan yang dapat di atasi oleh

perawatan yang memberikan arahan untuk interfensi keperawatan focus diagnose keperawatan

pada manusia dan merawat. Keperawatan menekankan keutuhan dan keunikan individu yang

berinteraksi dengan lingkungan dan keadaan kesehatannya --- bukan sekedar bukan sekedar

sakit atau penyakit --- membutuhkan intervensi keperawatan.

3. Perencanaan

Fase-fase dalam perencanaan adalah memprioritaskan diagnose keperawatan,

menentukan hasil akhir perawatan klien, mengidentifikasi tindakan keperawatan dank lien yang

sesuai dan rasional ilmiahnya, dan menetapkan rencana asuhan keperawatan diagnose

keperawatan diprioritaskan sesuai dengan keseriusan atau mengancam jiwa.

Setelah masalah kesehatan diprioritaskan, hasil akhir yang diharapkan untuk klien denga

tujuan jangka panjang dibuat ole perawat dank lien . hasil akhir jangka panjang yang diharapkan

di dasarka pada diagnose keperawatan spesifik dan mencerminkan resolusi realistis dari

diagnose keperawatan. Hasil diharapkan harus tercapai dalam rentang kemampuan dan

keterbatasan klien. Hasil ini juga mencakup kriteria yang luas dan khusus untuk mengukur

perilaku klien selama atau setelah implementasi rencana.

Hasil akhir jangka pendek dapat ditulis sebagai langkah guna mencapai masing-masing

hasil yang diharapkan jangka panjang yang mencerminkan perencanaan bersama klien dan

berfokus pada klien, mencakup kriteria khusus untuk mengukur perilaku pasien dan ditulis

berdasarkan urutan yang akan dilakukan. Hasil yang diharapkan jangka pendek harus realistis

karena berfungsi sebagai kriteria terhadap tindakan yang akan di evaluasi.

Selanjutnya perawat berfokus pada pencapaian hasil yang diharapkan dengan memilih

strategi dan intervensi keperawatan yang sesuai untuk meningkatkan dan