LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

ANAK PEREMPUAN 6 BULAN DENGAN LABIOGNATOSCHIZIS

KOMPLIT UNILATERAL SINISTRA

Mentor Senior:

dr. Kunsemedi, SpB-KBD

Mentor Residen:

dr. Yose Rinaldi

Disusun Oleh :

Yuni Sri Herdiani 22010113210087

Dewi Sri Purnama Sari 22010113210089

Maylia Rossella 22010113210122

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. S

Umur : 6 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Semarang timur

MRS : 1 Desember 2014

No. CM : C506391

A. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 2 Desember 2014,

pukul 10.00 WIB di bangsal C1 lantai dasar RSDK

Keluhan utama : celah pada bibir dan gusi

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang bayi laki-laki usia 6 bulan datang bersama ibunya, ibu bayi

mengeluh ada celah pada bibir dan gusi, bayi masih dapat minum susu

dengan baik menggunakan botol dot, tersedak (-) . bayi belum bisa

mengucapkan kata-kata, anak aktif seperti anak lain seusianya.

ibu bayi berusia 34 tahun. Pemeriksaan kandungan secara rutin 4x di bidan,

mendapat pil tambah darah dan vitamin. Usia kehamilan 9 bulan, lahir

dengan operasi sesar di RS Sultan Agung atas indikasi darah tinggi. BBL

3000gr Anak langsung menangis, tidak ada kebiruan, bibir dan gusi tampak

terbelah Riwayat trauma selama kehamilan (-), riwayat penyakit infeksi

pada ibu selama kehamilan (-), riwayat minum obat-obat dan jamu-jamuan

di luar resep bidan/dokter (-). Riwayat sering mual muntah selama hamil (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit bawaan lainnya (-)

Riwayat penyakit paru (-), sering mengi (-), sesak (-)

Riwayat penyakit jantung (-), kebiruan pada kulit/ ujung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita adalah seorang buruh tani, pendidikan terakhir lulus SD, ibu

tidak bekerja, pendidikan terakhir lulus SD. Sehari-hari anak diasuh oleh

ayah dan ibu Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.

Kesan: sosial ekonomi kurang

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 2 Desember 2014 pukul 10.15 WIB.

Keadaan umum : baik, cukup aktif

Kesadaran : kompos mentis, GPCS : E4 M6 V5 = 15

Tanda vital : RR : 24 x / menit, reguler

HR : 120 x / menit, reguler

Nadi : 120 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu : 36,8°C, axiller

BB : 6,2 kg

Kepala : mesosefal, LK 41 cm, simetris, UUB belum menutup,

jejas (-), turgor dahi cukup

Mata : hipertelorisme (-) konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor diameter 2 mm/2 mm, reflek

cahaya + /+ normal

Telinga : discharge -/-, bentuk dalam batas normal, ukuran dalam

batas normal, low set ear (-)

Hidung : celah pada dasar hidung (-/+) ala nasi sinistra lebih lbar

dan rendah, nafas cuping hidung -/-, septum deviasi (-),

discharge(-)

Mulut : tampak celah pada bibir dan gusi di sisi kiri dari midline

(status lokalis), bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-), tampak uvula terbelah

Leher : simetris, deviasi trakhea (-), pembesaran nnll (-)

1

Thorax :

Jantung I : ictus cordis tidak tampak

Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak

melebar, tidak kuat angkat

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I – II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus sulit dinilai

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen I : datar : defek dinding abdomen (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-), pekak hepar

(+) N

Au : bising usus (+) normal

Genitalia eksterna : perempuan, klitoris ukuran dalam batas normak : labium

mayor dan minor dalam batas normal, ambigus genitalia (-

Ekstremitas : superior inferior

Jumlah jari : 5/5 5/5

Syndaktili : - / - - / -

Edema : - / - - / -

Akral dingin : - / - - / -

Sianosis : -/- - / -

Cap. Refill : <2”/<2” <2”/<2”

Bentuk ; dbn dbn

Status Lokalis :

Regio fasialis :

1/3 atas

Inspeksi : tampak letak dan kedudukan bola mata dalam batas normal,

hipertelorisme (-)

1/3 tengah

2

Inspeksi : Hidung asimetris, ala nasi sinistra tampak lebih lebar dan

rendah, celah pada dasar hidung sinistra (+) sampai dengan nostril

1/3 bawah

a. Ekstra oral

Inspeksi : tampak celah pada labium oris superior di sisi sinistra dari

midline sampai nostril sisi sinistra hidung

Palpasi : ukuran celah kurang lebih 1x1½ x ½ cm,

b. Intra oral

Inspeksi : tampak celah pada gusi dan maksilla sisi sinistra dari midline

sampai dasar hidung. Celah pada palatum (-)

Palpasi : ukuran celah ½ x 1 ½ x ½ cm

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

Labiognatoschizis unilateral sinistra komplit

D. INITIAL PLANS

Assessment : Labiognatoschizis unilateral sinistra komplit

Dx : S : -

O : darah rutin, PPT/APTT, elektrolit, ureum, kreatinin

Tx : labioplasty

Mx : Keadaan umum, tanda vital, persiapan operasi

3

Ex : - Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit yang diderita

- Menjelaskan faktor resiko terjadinya celah bibir yaitu kekurangan

vitamin B12 dan asam folat; konsumsi jamu/obat diluar resep dokter

selama kehamilan.

- Menjelaskan bahwa operasi akan dilakukan dalam 2 tahap. Tahap 1

operasi perbaikan celah bibir, tahap 2 operasi perbaikan celah gusi

pada umur 6-9 tahun dimana gigi permanen sudah tumbuh.

- Menjelaskan resiko dan komplikasi operasi yang mungin terjadi dalam

tindakan seperti perdarahan, infeksi, jahitan jebol.

- Tetap memberi dukungan dan kasih sayang kepada anak

4