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HALAMAN PERSETUJUAN
Laporan kunjungan rumah
Nama Penderita :
Nomor Register :
Alamat :
Pelaksana kunjungan rumah
1. .............................. (..............................) Dokter Muda Fakultas Kedokteran UWKS
2. .............................. (..............................) Dokter Muda Fakultas Kedokteran UWKS
Hari dan tanggal kunjungan :
Diterima dan disetujui
Oleh Dokter Ruang ...............
................................................................
LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Nomor register :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Alamat :
Diagnosa :
II. SUSUNAN KELUARGA
Ayah : (..... tahun)
Ibu : (..... tahun)
Penderita anak ke-..... dari ..... bersaudara
No NamaJenis
Kelamin Umur Pendidikan Status Pekerjaan Keterangan1 L /
P / ...............
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ...............
.........
2 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
3 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
4 L / P / ............
..... th Tidak Sekolah /
Menikah /
................. / Tidak
Sehat / Sakit / ...............
1
... SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Belum Menikah / .......
......
Bekerja .........
5 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
6 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
7 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
8 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
9 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
10 L / P / ............
...
..... th Tidak Sekolah /
SD / SLTP / SMU / S-1 /
S-2 / S-3 / .................
..
Menikah /
Belum Menikah / .......
......
................. / Tidak
Bekerja
Sehat / Sakit / ........................
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..........
..........
..........
..........
..........
III. KESAN PENERIMAAN
Sikap keluarga terhadap dokter muda ..............................
Kunjungan rumah diterima dengan ..........
oleh .............................. , .............................. , .............................. , .............................. , ........
...................... .
.............................. dan .............................. penderita menceritakan semua perihal kehidupan
penderita dan riwayat sakitnya dengan baik dan terbuka.
.............................. dan ..............................penderita menanyakan bagaimana keadaan dan
perkembangan kejiwaan penderita selama dirawat di RS Jiwa Menur Surabaya.
IV. RIWAYAT HIDUP PENDERITA
A. Masa Prenatal
Sewaktu hamil ibu penderita sedang / tidak sedang mengalami kelainan maupun
penyakit fisik.
B. Masa Natal
Penderita lahir .............................. di .............................., cukup bulan, berat lahir
.............................. gram. Setelah lahir ..............................
C. Masa Post-natal
Tumbuh kembang penderita seperti berdiri, berjalan, dan berbicara dalam batas normal
dan tidak ada kelainan / ada kelainan, yaitu ..............................
Saat bayi, balita, dan anak-anak penderita pernah / tidak pernah mengalami kejang,
panas, maupun penyakit serius.
Penderita pernah / tidak pernah mengalami cedera dan trauma kepala.
D. Riwayat Pendidikan
Penderita pernah mengenyam pendidikan
di .............................., .............................. ..........................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................
E. Riwayat Sakit
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Sebelum tampak mengalami gangguan,
penderita ...................................................... ......................................................................
.............................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................
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V. FAKTOR HEREDITER
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.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VI. FAKTOR PREMORBID
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII. HUBUNGAN DALAM KELUARGA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
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VIII. SOSIAL EKONOMI
Keluarga penderita termasuk keluarga
yang............................................................................ .......................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
....................................................................................
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Untuk biaya pengobatan dan perawatan penderita di RS Jiwa Menur Surabaya, didapat
dari ....................................................................................................................................................
.......
IX. KEADAAN RUMAH DAN LINGKUNGAN
A. Ukuran rumah : ..... meter x ..... meter (.....m2)
B. Status rumah : Milik ....................................................................................................
C. Bangunan rumah :
Dinding rumah terbuat dari ...................................................................................,
rumah berlantai ..............................................................................................................
Kamar mandi terbuat dari ..............................................................................................
D. Keterangan rumah :
Rumah mempunyai ..... kamar tidur, ..... kamar dibagian ..... rumah dan ..... kamar
dibagian ..... rumah; hanya ..... kamar mandi; ..... dapur; dengan ruang makan di
bagian .................... rumah..
Kamar penderita
dilengkapi ................................................................................... ..................................
........................................................................................................................................
......................................................................................................
Ruang tamu dilengkapi dengan ...................., ...................., dan ....................
Rumah tampak .................... dan tertata dengan ....................
Ventilasi dan pencahayaan rumah ....................
E. Keadaan lingkungan :
Rumah penderita terletak di .................... jalan raya
Lingkungan ....................................................................................................................
Rumah yang satu dengan yang lain ...............................................................................
X. PENYULUHAN YANG DIBERIKAN KEPADA KELUARGA
Jangan memusuhi dan mengucilkan penderita sepulang dari RS Jiwa Menur Surabaya,
Perhatikan semua kebutuhan penderita termasuk berkomunikasi, makan, minum, dan mandi,
Perhatikan hal-hal yang menimbulkan rasa sedih atau marah penderita, dan sebisa mungkin
hindarkan penderita dari hal-hal tersebut,
Motivasi dan latih penderita untuk memenuhi kebutuhannya secara mandiri,
Motivasi, latih, dan ajak penderita untuk mampu mengerjakan hal-hal yang berguna
(misalnya bersih-bersih rumah ataupun berbelanja kebutuhan toko pracangan) dengan
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perlahan-lahan, dimulai dengan lebih sering memujinya jika penderita melakukan hal
berguna dengan baik,
Ajak penderita berbincang-bincang tentang hal-hal yang bersifat ringan dan menarik bagi
penderita seperti acara TV, sepak bola, dan lain-lain,
Jangan terlalu sering memarahi dan menasehati penderita, karena hal itu akan menjadikan
penderita merasa tertekan dan memperlambat proses rehabilitasinya,
Berikan obat sesuai dengan dosis dan petunjuk dokter, awasi penderita dalam meminumnya,
dan taati jangka waktu pemakaian obat,
Perhatikan efek samping obat yang terlihat pada penderita,
Kontrol rutin ke dokter bila obat habis atau tampak efek samping obat yang tidak biasa pada
penderita, ataupun jika tidak tampak perkembangan yang bermakna dalam kejiwaan
penderita.
XI. DENAH RUMAH (Skala 1:100)
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