HIV NEPHROPATHY

T. REALSYAH

PENDAHULUAN

- Infeksi HIV berbagai manifestasi klinik (asimtomatik s/d imunodefisiensi berat)

- Penyakit ginjal komplikasi HIV - Infeksi ginjal dengan HIV - Medikasi untuk HIV (efek sampingnya)

- HIV Nephropathy HIVAN ditandai dgn : - Proteinuria - Azotemia - Ukuran ginjal Normal atau Membesar - TD Normal - Focal Segmental Glomerulosclerosis Pada Biopsi

EPIDEMIOLOGI

10 % GGTA di AS (data USRDS)

Ras Afrika-Amerika

Penyebab terbanyak ke-3 GGTA setelah DM dan HT

Pria muda 50 % pengguna Obat IV

Kulit Hitam : Putih = 12 :1

Pria : Wanita = 10 :1

Umur rata-rata 33 tahun

PATOGENESIS

Efek viral langsung Perubahan yang berhub. Dengan HIV di miliu cytokine Studi pada tikus transgenik menyerupai HIVAN Target sel untuk berkembangnya HIVAN epitel glomerular dan tubular

Gambaran histopatologi HIVAN Peninggian proliferasi merangsang jalur apoptosis Diferensiasi sel epitel glomerular

Kerusakan gomerular dan sel epitel tubular dipicu langsung HIV proteinuria glomerulosclerosis dan parut tubulointerstitial

GENETIK

Peningkatan predileksi HIVAN pada ras Afrika-Amerika belum jelas Umumnya insidens lebih tinggi penyakit ginjal lain (Diabetik Nefropati, Lupus, Penggunaan heroin)

Genetik untuk penyakit ginjal berat

HISTOLOGI

Otopsi dan USG HIVAN pembesaran echogenik ginjal Gambaran histologi mikroskop cahaya bentuk kolaps dari FSGS

GAMBARAN KLINIK Proteinuria ( >3,5 g/l Azotemia Hipoalbiminemia Edema Hiperlipidemia Penurunan CD4 < 200 sel/µl Klinis AIDS dengan CD4 < 50 sel/µl prognosis jelek USG ginjal Normal/membesar dengan peningkatan echogenik Urinalisa : proteinuria, mikrohematuria, lekosit, cast hialin, badan fat oval, cast sel (-) Kelainan elektrolit seperti hiponatremi dan hiperkalemi dapat dijumpai Diagnosa pasti biopsi ginjal ( 60 % kasus ) Spesimen biopsi ginjal yg khas eksk.protein > 1 g/hari

Diagnoses in HIV-infected Patients with proteinuria

60% have typical features of HIV-associated nephropathy on biopsy FSGS and microcystic tubulointerstitial disease

Other common diagnoses

Focal segmental glomerulosclerosis alone (additional 10%-15%) Membranoproliferative glomerulonephritis (10%) Tubulointerstitial diseases (7%) Minimal change disease (5%) Membranous glomerulopathy (4%) Lupus-like nephritis (3%) Amyloidosis (3%)

PENGOBATAN HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) : 1. Nucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors 2. Non Nucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors 3. Protease Inhibitors

Nucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors - ct : zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine, lamivudine, abacavir - Menyebabkan asidosis laktat - Didanosine hiperkalemia, hiponatremia, hipermagnesemia, hiperuricemia Stavudine hiperuricemia

Nonnucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors - ct : nevirapine, delavirdine, evapirenz - Nevirapine asidosis laktat

Protease Inhibitors

- CT : saquinavir,ritonavir, indinavir, nelvinavir, amprenavir, lopinavir - Mempercepat terjadinya nefrolitiasis indinavir crystaluria

Perlu dilakukan penyesuaian dosis pada penderita yang mendapat Nucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors atau Nonnucleocide Reverse Transcriptase Inhibitors Dengan GFR < 50 ml/menit

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors

• Zidovudine (Retrovir) Klirens kreatinin normal - 200 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min - 100 mg tid Klirens kreatinin < 10 mL/min - 100 mg tid

• Stavudine (Zerit) Klirens kreatinin normal - 40 mg bid Klirens kreatinin 10-50 mL/min - 15-20 mg bid/qd Klirens kreatinin < 10 mL/min

• Zalcitabine (HIVID) Klirens kreatinin normal - 0.75 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min - 0.75 mg qd Klirens kreatinin < 10 mL/min (dihindarkan)

• Didanosine (Videx)

Klirens kreatinin normal - Tab, 200 mg bid; powder, 250 mg bid Klirens kreatinin 10-50 mL/min - Tab, 150 mg qd; powder, 167 mg qd Klirens kreatinin < 10 mL/min - Tab, 100 mg qd; powder, 100 mg qd

• Lamivudine (Epivir)

Klirens kreatinin normal - 150 mg bid Klirens kreatinin 10-50 mL/min - 50-100 mg bid (10 mg/mL; 5 mL PO qd) Klirens kreatinin < 10 mL/min - 50 mg qd

• Saquinavir (Invirase) Klirens kreatinin normal - 600 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min – tanpa penyesuaian Klirens kreatinin < 10 mL/min – tanpa penyesuaian

• Ritonavir (Norvir) Klirens kreatinin normal - 600 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min – tanpa penyesuaian Klirens kreatinin < 10 mL/min – tanpa penyesuaian

• Indinavir (Crixivan) Klirens kreatinin normal - 800 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min Klirens kreatinin < 10 mL/min

• Nelfinavir (Viracept) Klirens kreatinin normal - 750 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min Klirens kreatinin < 10 mL/min     Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors • Nevirapine (Viramune) Klirens kreatinin normal - 200 mg qd selama 14 hari, selanjutnya 200 mg bid Klirens kreatinin 10-50 mL/min Klirens kreatinin < 10 mL/min • Delavirdine (Rescriptor) Klirens kreatinin normal - 400 mg tid Klirens kreatinin 10-50 mL/min Klirens kreatinin < 10 mL/min

KORTIKOSTEROID Manfaat jangka pendek 2 – 6 minggu

Dosis Prednison 60 mg/hari selama 2 – 11 mgg kemudian di tapp-off

Efek samping : perdarahan saluran cerna dan psikosis ACE-Inhibitors - memperlambat progresfitas HIVAN - Diagnosa dengan insufisiensi ginjal berat - mempertahankan ginjal selama 37 – 150 hari - Digunakan jika : tidak hiperkalemia atau kreatinin serum > 2 mg/dl

DIALISIS DAN TRANSPLANTASI

Hemodialisis atau CABD diindikasikan pada penderita Gagal ginjal berat Atau tidak respon terhadap terapi HAART

Transplantasi ginjal pada HIVAN masih bersifat eksperimental kontra indikasi sampai adanya studi lebih lanjut

KESIMPULAN HIVAN merupakan manifestasi klinis HIV dgn gamb.klinis : Proteinuria, azotemia, uk.ginjal N/membesar pada USG, TD Normal, FSGS pada biopsi. Utama pada ras Afrika Amerika, pria > wanita, umur rata-rata 33 tahun Terapi HAART dapat memperlambat progresifitas penyakit Ginjal dan penurunan insidens Terdapat efek samping pengobatan seprti gangguan elektrolit, hiperuricemia, nefrolitiasis Diperlukan dosis penyesuaian terapi HAART pada penderita HIVAN Pengobatan dengan kortikosteroid memberi manfaat jangka pendek. Secara bermakna ACE-I dapat memperlambat progresifitas HIVAN Hemodialisis merupakan pilihan terapi GGTA px HIVAN