Pendahuluan

Contrast Induced Nephropathy (CIN) paling sering didefinisikan sebagai gangguan ginjal

atau cedera ginjal akut yang terjadi dalam 24 jam setelah pemberian bahan radiasi kontras aktif.

Gambaran CIN sangat bervariasi mulai dari peningkatan kreatinin serum sementara sampai

oliguria sampai gagal ginjal akut. Patogenesa CIN diduga akibat perubahan hemodinamik renal

dan efek toksik langsung media kontras. Beberapa faktor telah diidentifikasi sebagai faktor risiko

CIN di antaranya status fungsi ginjal sebelumnya, diabetes mellitus, status hidrasi, usia,

osmolalitas media kontras, volume kontras yang dipakai, dan lain-lain. CIN mempunyai berbagai

sebutan seperti nefropati kontras, nefropati agen kontras, nefropati diinduksi agen kontras, dan

lain-lain.

Nefropati yang diakibatkan zat kontras atau contrast induced nephropathy ( CIN) menjadi

sumber nyata mortalitas dan morbiditas dirumah sakit seiring dengan peningkatan penggunaan

kontras iodine dalam pencitraan diagnostik dan proses intervensi seperti halnya angiografi pada

pasien dengan resiko tinggi. Radiokontras yang mengandung iodine intravena diketahui

mempunyai efek toksik terhadap ginjal (nephrotoxicity). Saat ini terus dikembangkan

radiokontras yang lebih fisiologis untuk mengurangi efek samping terjadinya nefropati

radiokontras.

Batasan CIN yang dipakaipun berlainan diantaranya kenaikan kreatinin serum 50%,

kenaikan kreatinin serum 25%, kenaikan kreatinin serum 0,5 atau 1.0 mg/dl atau penurunan

persentase bersihan kreatinin hitung (calculated creatinine clearance/CCC ). Karena kreatinin

serum sangat dipengaruhi umur, jenis kelamin dan masa otot, sulit menggambarkan fungsi ginjal

yang sebenarnya dengan pemeriksaan ini.2,3

Angka kejadian dan risiko nefropati radiokontras telah banyak dipelajari, yaitu perubahan

pada fungsi ginjal yang terjadi pada semua kasus atau yang lebih berat yaitu nefrotoksik

radiokontras yang biasanya bersifat akut, reversibel, sampai gagal ginjal dengan derajat yang

berbeda. Gagal ginjal yang terjadi tidak selalu bersifat reversibel oleh karena banyak faktor lain

yang mempengaruhi nefrotoksisitas. Nefrotoksisitas radiokontras merupakan hal yang sangat

1

penting secara klinis terutama pada pasien dengan nefropati diabetik atau adanya faktor lain yang

mempengaruhi fungsi ginjal seperti kekurangan cairan dan penggunaan obat anti inflamasi non

steroid.1,3,4

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Ginjal berjumlah dua buah dengan berat + 150 gr dengan panjang 5 – 7,5 cm dan tebal

2,5 – 3 cm. letak retroperitoneal sebelah dorsal cavum abdominal, ginjal kiri bagian atas setinggi

vertebra lumbal I, bagian bawah setinggi vertebra lumbal IV, pada posisi berdiri letak ginjal

kanan lebih rendah. Ginjal terletak di dinding posterior abdomen dibelakang peritoneum pada

sisi vertebra thorakalis 12 sampai vertebra lumbalis 3. Bentuk ginjal seperti biji kacang, ginjal

kanan sedikit lebih rendah disbanding ginjal kiri, karena ada lobus hepatis dextra yang besar.5

Gambar 1. Anatomi dari ginjal

Ginjal dilapisi; dibagian dalam oleh kapsula adipose dan bagian luar dilapisi oleh kapsula

renalis. Struktur ginjal bila dibuat irisan memanjang dari medial ke lateral tampak dua bagian

cortex sebelah luar dan medulla sebelah dalam. Pada cortex tampak agak pucat dan di dalam

terdapat corpusculi renalis, tubuli contorti, tubulus collectus. Medulla terdiri dari bangunan

berbentuk pyramid disebut pyramid renalis, ujung pyramid akan menjadi calyx minor, beberapa

2

calyx minor akan bergabung menjadi calyx major, beberapa calyx major akan bergabung

menjadi pelvis renalis dan bermuara hingga ke ureter.5

Bagian korteks dari ginjal berwarna merah muda, lunak, granular, dan mudah terlaserasi.

Bagian yang memisah sisi-sisi dari dua piramid dimana arteri dan nervus masuk, dan dimana

vena dan kelenjar limfe keluar dari ginjal disebut cortical coloumn atau columna Bertini;

sementara porsi yang menghubungkan antara satu cortical coloumn dengan yang lainnya disebut

cortical arch dengan kedalaman yang bervariasi dari 0,8-1,3 cm.5

Bagian medulla dari ginjal, seperti yang telah ditulis sebelumnya, berwarna merah,

striated, dan memiliki massa berbentuk kerucut, pyramids of Malpighi; jumlahnya bervariasi dari

8 – 18 bergantung pada pembentukan lobus organ pada masa embrional.6,5

Gambar 2. Ginjal, parenkim dan pelvis ginjal

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung + 2,4 juta.

Nefron terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Glomerulus adalah suatu anyaman jaringan kapiler yang dibungkus oleh suatu kapsul

“ Kapsula Bowman” yang saling beranastomose yang berasal dari arteriole afferent

dan kemudian kapiler – kapiler tersebut bersatu menuju ke arterioele efferent. Di

glomerulus terjadi proses filtrasi.5

2. Tubulus; dimana di tubulus cairan hasil filtrasi akan diubah menjadi urin. Tubulus

sendiri terdiri dari 3 bagian yakni;

3

a. Tubulus prokosimalis berfungsi mengadakan reabsorpsi bahan – bahan dari

cairan tubuli atau menampung hasil filtarsi dari glomerulus mengadakan

reabsorbsi bahan-bahan ke dalam cairan tubuli. Jadi tubulus proksimalis

bertanggung jawab pada proses awal pembentukan filtrat glomeruli. Hampir

75% Na dan air dan hampir semua glukosa dan asam amino yang difiltrasi

akan direabsorbsi kembali pada bagian ini.5

b. Lengkung henle ( loop of henle ); kelanjutan dari tubulus proksimalis terdiri

pars descendes, pars ascendens dan ansa henle pertemuan pars ascendens dan

pars descendens. Dalam lengkung henle cairan isotonic yang kaya Na+ dan

Cl- dari tubulus proksimal akan mengalami penurunan dalam volume dan

akan dirubah menjadi cairan hipotonik dengan bahan osmotik aktif utamanya

berupa urea. Lengkung henle memegang peranan penting dalam mekanisme

pemekatan dan pengenceran urin. Lengkung Henle mempunyai fungsi

reabsorbsi bahan-bahan dan cairan tubulus dan sekresi bahan ke dalam

tubulus. Misalnya pada nefron juxtamedullaris 25% air dan natrium

direabsorbsi pada lengkung Henle, sedangkan urea disekresi kedalamnya.

Lengkung Henle juga memegang peranan penting dalam proses pemekatan

dan pengenceran urine.5

c. Tubulus distalis. Tubulus distalis adalah bagian mulai dari bagian akhir

segmen tebal ascendens sampai ujung dari papilla. Pada setiap nefron

segmen ascendens tebal ini akan mengadakan kontak dengan glomerulus

asalnya pada kutub vaskuler, dan pada tempat ini terdapat struktur yang

disebut Juxtaglomerular Apparatus berkelok-kelok dan berakhir menjadi

tubulus arcuatus yang bermuara ke dalam tubulus colectivus bergabung

menjadi ductus papillaris bellini dan menjadi calix minor.5,6

4

Gambar 3. Struktur dan fungsi dari nefron

Fungsi utama dari ginjal adalah mempertahankan komposisi dan volume cairan agar tetap

konstan. Mekanisme utama didalam mempertahankan homeostasis tersebut melalui fungsi

eksresinya. Untuk mempertahankan suatu “internal environment” lingkungan dalam yang

konstan, ginjal harus memberikan suatu reaksi yang tepat terhadap keadaan – keadaan yang

menimbulkan perubahan homeostasis.6,7

Secara spesifik fungsi ginjal adalah sebagai berikut :

1. Mempertahankan volume dan osmolalitas cairan tubuh

2. Mengatur keseimbangan asam basa

  3.  Ekskresi bahan yang telah didetoksifikasi

4. Fungsi endokrin dengan menghasilkan renin, eritropoetin, dan prostaglandin

5. Mengubah pro vitamin D menjadi vitamin yang aktif

6. Sintesa ammonia dari asam amino

7.Melepaskan glukosa kedalam sirkulasi selama starvasi yang kronis (glukoneogenesis)

Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR)

GFR adalah jumlah filtrat yang terbentuk pada kedua ginjal setiap menitnya. Pada orang

normal jumlahnya sekitar 125 ml/menit atau 180 liter perhari. Lebih dari 99% filtrat ini

akan direabsorbsi kembali pada tubulus dan sisanya dibuang/dikeluarkan sebagai urine. Terdapat

5

dua faktor yang mempengaruhi GFR yaitu tekanan filtrasi efektif dan permeabilitas membrane

glomerulus. Tekanan filtrasi adalah keseimbangan tekanan pada kapiler glomerulus dan kapsula

Bowman yang menyebabkan terjadinya filtrasi dari kapiler glomerulus ke dalam kapsula

bowman.6

GFR = Kf ((Pg-Pb) - (Og-Ob))

Kf = Koefisien filtrasi

Pg = Tekanan hidrostatik glomerulus

Pb = Tekanan hidrostatik kapsula bowman

Og = Tekanan onkotik glomerulus

Ob = Tekanan onkotik kapsula bowman

Epidemiologi CIN

Dengan meningkatnya penggunaan media kontras dalam prosedur kedokteran untuk

kepentingan diagnostik ataupun intervensi selama 30 tahun terakhir, nefropati yang diinduksi

media kontras dapat menjadi problem didalam praktek klinik. Sebagai contoh, di Amerika pada

tahun 2000 terdapat kurang lebih 1.318.000 prosedur kateterisasi jantung untuk kepentingan

diagnostik dan 561.000 prosedur angioplasti koroner perkutan. Jenis nefropati ini telah menjadi

penyebab ketiga terbesar gagal ginjal akut yang didapat di rumah sakit, terhitung 12% dari

semua kasus. Risiko CIN terus berkembang dengan penggunaan media kontras pada pasien-

pasien dengan risiko tinggi.2,7

CIN makin menarik selama beberapa tahun terakhir untuk beberapa alasan: pertama,

berpotensi dengan efek klinisnya. Kedua dengan populasi yang semakin tua insidens disfungsi

ginjal juga meningkat. Dan yang sangat perlu dipertimbangkan, sejumlah laporan bahwa insidens

dan keparahan CIN dapat diturunkan. Riwayat CIN pertama kali disebutkan pada tahun 1955

oleh Alwall dalam sebuah artikel yang menerangkan penyebab gagal ginjal setelah tindakan

urografi intra vena.

Insidens CIN bervariasi 0 sampai 100% pada penelitian-penelitian retrospektif, hal

seperti ini mungkin disebabkan ketidaksamaan definisi yang dipergunakan, metode investigasi

dan perbedaan populasi yang sangat tergantung pada kriteria yang dipakai dan adanya faktor

risiko yang berhubungan dengan pasien. Yang ideal ganguan fungsi ginjal diukur berdasarkan

6

bersihan kreatinin hitung (CCC) serial, tapi karena kurang praktis dan memerlukan biaya tinggi,

banyak literatur menggunakan pengukuran kreatinin serum. Harus diingat parameter terakhir ini

kurang sensitif dalam merefleksikan perubahan awal fungsi ginjal dan mungkin lebih lambat

mencapai sensitifitas maksimal dari pada bersihan kreatinin.1,7

Penggunaan radiokontras menyebabkan meningkatnya kasus gangguan ginjal akut

nefrotoksik, diperkirakan 10 % kasus terjadi selama rawatan pasien.Variasi insiden nefropati

kontras yang dilaporkan dari beberapa penelitian dipengaruhi oleh perbedaan definisi, periode

observasi setelah pengunaaan kontras dan prevalensi faktor resiko dalam suatu populasi

penelitian. Mitchell dkk dalam penelitiannya menemukan nefropati radiokontras terjadi lebih 10

% pada pasien yang menjalani computed tomography scanning (CT Scan) dengan kontras di

bagian emergensi.1,2,6

Definisi

Nefropati radiokontras didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin 0,5-1,0 mg/dl

atau 25% - 50% dari nilai awal yang terjadi 24 jam pertama setelah pemberian media kontras dan

mencapai puncak 5 hari kemudian. European Society of Urogenital Radiology mendefinisikan

nefropati radiokontras adalah gangguan pada fungsi ginjal (peningkatan serum kreatinin > 0,5

mg/dl atau > 25 %) dalam waktu 3 hari setelah pajanan kontras, tanpa alternative etiologi yang

lain.1,2,7

Menurut Acute Kidney Injuri Network (AKIN) nefropati radiokontras adalah peningkatan

serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dl dengan oliguria. Peningkatan absolut serum kreatinin ≥ 0,3 mg/dl

sama sensitifnya dan lebih spesifik untuk komplikasi gangguan ginjal berat dan bersihan

kreatinin serum hitung mungkin lebih akurat, tapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena perlu

pengumpulan keseluruhan urin sepanjang hari.2,8

Nefropati akibat penggunaan zat kontras ini paling sering didefinisikan sebagai gagal

ginjal akut yang terjadi dalam waktu 48 jam sejak paparan bahan kontras radiografi intravaskular

dan tidak ditemukan penyebab lain. Idealnya, penurunan fungsi ginjal harus diukur dengan

creatinine clearance serial, tetapi karena langkah ini mungkin tidak praktis dan tidak efektif

secara biaya di berbagai pusat kesehatan, maka sebagian besar literatur menjelaskan penggunaan

pengukuran terisolasi kadar kreatinin serum, meskipun parameter ini mungkin kurang sensitif

7

untuk mencerminkan perubahan awal yang halus dari fungsi ginjal dan mungkin akan lebih

lambat dalam mencapai sensitivitas maksimal dibandingkan creatinine clearance.1,6,8

Kadar Serum kreatinin mungkin terbukti lebih sensitif, namun, dalam kasus yang

sebelumnya sudah terjadi kerusakan ginjal, di mana sekresi tubular kreatinin dapat menyebabkan

perkiraan berlebihan terhadap keadaan laju filtrasi glomerulus (GFR). Adanya Peningkatan pada

nilai kadar kreatinin serum dalam rentang antara 25% dan 50% (peningkatan nilai absolut dari

0,5-1,0 mg / dL) dari normal telah dapat dikategorikan sebagai nefropti akibat zat kontras.3,6

Media Kontras

Bahan Kontras merupakan senyawa-senyawa yang digunakan untuk meningkatkan

visualisasi (visibility) struktur-struktur internal pada sebuah pencitraan diagnostik medik. Bahan

kontras dipakai pada pencitraan dengan sinar-X untuk meningkatkan daya attenuasi sinar-X

(Bahan kontras positif) yang akan dibahas lebih luas disini atau menurunkan daya attenuasi

sinar-X (bahan kontras negative dengan bahan dasar udara atau gas). Selain itu bahan kontras

juga digunakan dalam pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging), namun metode ini

tidak didasarkan pada sinar-X tetapi mengubah sifat-sifat magnetic dari inti hidrogen yang

menyerap bahan kontras tersebut. Bahan kontras MRI dengan sifat demikian adalah

Gadolinium.1.2.4

Media kontras mulai menarik perhatian sejak 1896, segera setelah diperkenalkan pertama

kalinya X-rays oleh Roentgen. Saat itu dipakai sodium iodida dengan komponen lainnya.

Kemudian pada tahun 1900 dikenal media kontras monomer ionik (seperti Conray, Renografin

Urografin) yang mengandung 3 atom iodine menggantikan cincin benzene dengan disosiasi

rantai cabang. Osmolalitasnya berkisar 1200-2000 mOsm/l.1,3,5

Mengingat toksisitas kontras hipertonus, kemudian berkembang media kontras monomer

non-ionik pertama dengan kemampuan radioopak yang sama tapi karena tidak terdapat disosiasi

rantai cabang maka osmolalitasnya menurun. Selanjutnya media kontras dimer ionik dan non-

ionik dikembangkan dengan osmolalitas yang juga rendah mendekati osmolalitas darah, kurang

lebih 300mOsm/l, sehingga menurunkan efek samping. Media kontras dimer non-ionik

mempunyai 6 atom iodine per molekul, secara teori osmolalitasnya turun hingga 50%, mendekati

osmolalitas darah dan efek sampingnya juga menurun.1,3,7

8

Radiokontras yang pertama digunakan adalah triiodobenzene dengan osmolaritas tinggi

(1.600 mOsm) seperti diatrizoate, meglumine, dan metrizoate. Sejak awal tahun 1990, para ahli

menggunakan radiokontras osmolaritas rendah (600 - 800 mOsm) seperti iohexol, ioversol,

iopromide dan iopamidol yang tidak terion dan jenis yang terion seperti ioxaglate dimmer,

khusus untuk pasien risiko tinggi. Generasi ketiga radiokontras adalah golongan isoosmolar (300

mOsm) yang tidak terion seperti iodixanol dan iotrolan yang telah dikenal tahun 90-an. Struktur

dasar dari radiokontras osmolaritas tinggi seperti natrium diatrizoate adalah cincin benzene

tunggal yang berisi tiga atom iodine dan residu ionik pendek yang mengatur solubilitas cairan.6,8

Monomer yang tidak terion seperti iohexol tidak mempunyai residu ion dan bersifat

hipertonik sedang. Susunan ion dimerik seperti ioxagalate terdiri dari dua rangkaian benzene

yang berisikan enam atom iodine dan residu kation seperti natrium dan metylglucamine. Saat ini

berkembang dimmer non ionik seperti susunan dimerik ionik. Modifikasi struktur ini mengurangi

osmolaritas dan mencapai nila fisiologis.8,10

Tabel 1. Karakteristik media kontras

Patogenesis

Bermacam mekanisme diperkirakan berperan pada patofisiologi CIN. Minimal tiga

mekanisme yang berbeda terlibat yaitu cedera hipoksia ginjal, penyumbatan tubulus dan

mungkin melalui efek toksik langsung pada sel epitel tubulus.1,2,4

Mekanisme yang terlibat meliputi :

9

1. Perubahan hemodinamik ginjal

Penelitian-penelitian awal memperlihatkan terjadinya peningkatan aliran darah ginjal

setelah pemberian suntikan media kontras yang berlangsung lebih dari 20 menit diikuti oleh

berkurangnya aliran darah yang lebih lama dari 20 menit sampai berjam-jam. Penelitian pada

hewan memperlihatkan bahwa media kontras berhubungan dengan nekrosis sel epitel, terutama

di medula asendens ginjal. Medula ginjal sangat mudah terjadi iskemi dan media kontras dapat

menyebabkan hipoksia medula dengan adanya shunting aliran darah ke korteks ginjal.1,4

CIN dipengaruhi juga oleh perubahan hemodinamik ginjal akibat efek media kontras

pada beberapa substansi, yaitu meningkatnya aktifitas vasokonstriktor ginjal (vasopresin,

angiotensin II, dopamine-1, endothelin dan adenosin) dan berkurangnya aktifitas vasodilator

ginjal (nitrat oksida dan prostaglandin). Faktor-faktor lain yang mungkin menurunkan aliran

darah ginjal termasuk peningkatan viskositas media kontras dan agregasi eritrosit, yang

mengakibatkan terganggunya hantaran oksigen. Juga dikemukakan isu hipoksia ginjal, yang

langsung diakibatkan oleh perubahan hemodinamik atau meningkatnya pengeluaran energi

tubulus karena stress osmotik.2,4

Stress ini makin berat jika sirkulasi ginjal juga terganggu, sebagai contoh, pada pasien

dengan diabetes melitus dan gagal ginjal (yang punya risiko paling tinggi untuk CIN) dimana

hipoksia medula dan gangguan vasorelaksasi endotelium sudah terjadi. Pengaruh media kontras

intratubulus (tubuloglomerular) yang akan membuat hidrolisis adenosin trifosfat (ATP) akan

mempengaruhi hemodinamik ginjal, dan terjadi vasokonstriksi ginjal lokal. Blokade produksi

vasodilator prostaglandin oleh indometasin dan berkurangnya sodium menunjukkan peningkatan

efek adenosin pada ginjal. Kondisi iskemi ginjal sebelum pemberian kontras akan meningkatkan

efek toksik dari penghambatan prostaglandin dan meningkatkan adenosin, makin membuat

vasokonstriksi ginjal.1,4,6

2. Efek toksik langsung pada sel – sel ginjal

Perubahan patologi yang diinduksi media kontras (seperti vakuolisasi sel epitel, inflamasi

jaringan interstisial dan nekrosis selular) diperkirakan sebagai efek toksik langsung media

kontras pada sel epitel tubulus ginjal (Gambar 2). Apoptosis juga terjadi akibat cedera sel

(Gambar 3). Media kontras menurunkan aktifitas enzim anti oksidan pada ginjal tikus, dan

menyebabkan efek sitotoksik langsung yang dimediasi oleh radikal bebas oksigen.4,8

10

Mekanisme nefrotoksik dasar utama belum terungkap tapi sepertinya terlibat beberapa

faktor patogen. Penyebab intrinsik termasuk peningkatan hal-hal yang menyebabkan

vasokonstriksi, menurunnya prostaglandin lokal dan nitrat oksida, yang disebabkan radikal bebas

oksigen, peningkatan konsumsi oksigen, dan meningkatnya tekanan intratubulus akibat diuresis

karena kontras, meningkatnya viskositas urin, dan penyumbatan tubulus, semua berkumpul di

medula ginjal yang iskemia. Kerja faktor intrinsik dengan faktor ekstrinsik (prarenal)

menyebabkan dehidrasi dan berkurangnya volume intravaskular yang efektif. Pada hasil uji

laboratorium hewan tidak memperlihatkan gagal ginjal bila diberikan media kontras kecuali

sirkulasi ginjal dan sistemik sudah terganggu.1,4

Mekanisme yang mendasari terjadinya nefrotoksisitas belum jelas sepenuhnya, tetapi

cenderung melibatkan interaksi beberapa faktor patogen. Penyebab intrinsik meliputi: meningkat

kekuatan vasokontriksi, penurunan prostaglandin dan oksida nitrat (NO)-yang memediasi

vasodilatasi setempat, efek toksik secara langsung pada sel-sel tubulus ginjal dengan kerusakan

yang disebabkan oleh oksigen radikal bebas, peningkatan konsumsi oksigen, dan peningkatan

tekanan intratubuler karena diuresis yang diakibatkan zat kontras, peningkatan viskositas urin,

dan obstruksi tubular, semua hal tersebut akan mengakibatkan iskemia medula ginjal. Intrinsik

penyebab bertindak dalam konser dengan ekstrinsik berbahaya (prerenal) menyebabkan seperti

dehidrasi dan penurunan volume intravaskuler yang efektif.2,5

Suatu keadaan hipoksia intrarenal kemudian terjadi, yang secara langsung berhubungan,

baik dengan perubahan hemodinamik maupun peningkatan pengeluaran energi tubular akibat

dari stres osmotik. Stres ini tidak dapat ditoleransi jika sirkulasi ginjal terganggu, misalnya, pada

pasien dengan diabetes dan gagal ginjal (yang memiliki risiko tertinggi untuk terjadinya

nefropati karena zat kontras) dimana hipoksia meduler dan keadaan gangguan endotelium akibat

vasorelaxation telah ada sebelumnya.1,4,6

Agen kontras intratubuler menyebabkan terjadinya umpan balik tubuloglomerular dan

meningkatkan konsentrasi adenosin ginjal sebagai akibat dari peningkatan hidrolisis trifosfat

adenosin. Adenosine telah diketahui meningkatkan efek hemodinamik ginjal zat kontras, yang

menghasilkan vasokonstriksi lokal di ginjal. Penghambatan produksi prostaglandin yang

menyebabkan vasodilator oleh indometasin dan deplesi natrium telah terbukti meningkatkan efek

adenosin dalam ginjal.1,2,4

11

Adanya Iskemia ginjal sebelum pemberian zat kontras meningkatkan toksisitas terhadap

penghambatan prostaglandin dan meningkatkan jumlah adenosin, yang menyebabkan

vasokonstriksi ginjal. Adenosin dan bahan kontras menunjukkan efek yang berbeda dalam hal

pengaruhnya terhadap aliran darah regional ginjal yang mengalami vasodilatasi meduler. Model

eksperimental pada binatang yang mengungkapkan efek nephroprotective antagonisme adenosin

(baik menggunakan teofilin atau aminofilin) menguatkan temuan ini.2,4

Oksigen reaktif juga telah terlibat sebagai faktor yang berkontribusi dan mungkin

menjadi penyebab terjadinya vakuolisasi sel epitel di tubulus proksimal. Ada bukti bahwa

produksi radikal bebas ginjal meningkat setelah pemberian kontras sedangkan pemberian infus

superoxide dismutase dan allopurinol, yang masing-masing harusnya mengurangi kadar radikal

bebas, telah dilaporkan dapat memperbaiki hipoperfusi yang diakibatkan zat kontras . Meskipun

peroksidasi lipid dan kerusakan oksidatif tubular mungkin dapat menyebabkan disfungsi ginjal

sementara, bukti eksperimental definitif menegaskan peran kerusakan oksidatif ginjal pada

terjadinya nefropati akibat zat kontras tetap jarang ditemukan.1,2,6

Gambar 5. Peran faktor prerenal dan renal diperlihatkan dalam patogenesa CIN

12

Faktor Resiko

1. Gangguan fungsi ginjal sebelumnya

Tanpa melihat penyebabnya, gangguan fungsi ginjal yang telah ada tampaknya menjadi

faktor risiko penting CIN. Pada satu studi dikatakan 50% dari pasien dengan nilai kreatinin 176

μmol/L (2 mg/dL) makin memperburuk fungsi ginjal.2 Pada dua studi lain dengan populasi yang

kreatinin dasar rata-rata 2.5 mg/dL (220 μmol/L), terjadi komplikasi CIN pada 30-50% pasien.1,6

Davidson dkk meneliti 1.144 pasien yang menjalani kateterisasi jantung, menemukan

bahwa risiko terjadi CIN lebih rendah (menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum > 0.5

mg/dL) pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, tapi risiko akan tinggi pada pasien dengan

riwayat azotemia (kreatinin serum >1.2 mg/dL). Resiko meningkat secara eksponensial pada

kreatinin serum 2 mg/dl.10 Penelitian lain mendapatkan hubungan sangat signifikan antara

peningkatan kreatinin dasar dan frekuensi nefrotoksik ( bervariasi mulai 2% pada kreatinin dasar

< 1.5 mg/dL sampai 20% dengan kreatinin > 2.5 mg/dL). Studi kohort besar oleh Levy dkk

menunjukkan bahwa walau gangguan fungsi ginjal yang terjadi itu ringan tapi dapat menjadi

masalah besar dengan menurun nya laju filtrasi glomerolus.2,6

2. Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal

Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal telah dibuktikan sebagai faktor risiko

independen CIN, dimana sebanyak 56% dari kasus menjadi gagal ginjal yang menetap.

Tambahan lagi pasien diabetes mellitus yang menderita gagal ginjal kronik lanjut (kreatinin > 3.5

mg/dL) karena sebab selain nefropati diabetikum mempunyai risiko yang lebih tinggi lagi untuk

menjadi CIN. Beberapa penulis menduga bahwa diabetes melitus saja mungkin merupakan

faktor risiko independen untuk terjadinya CIN. Tetapi Parfrey dkk pada penelitian prospektif

menunjukkan bahwa tak ada satupun dari 85 pasien diabetes dengan fungsi ginjal normal

berkembang menjadi gangguan ginjal yang signifikan (ditunjukkan dengan peningkatan kreatinin

serum > 59%) setelah terpapar media kontras.2,4,6

3. Status hidrasi yang kurang

Berkurangnya status hidrasi ( disebabkan gagal jantung kongesti, sirosis hati atau

kehilangan cairan yang abnormal), hipotensi yang lama ( khususnya bila disebabkan terapi

kombinasi ACE inhibitor dan furosemid) serta dehidrasi telah dilaporkan memberi kontribusi

13

berkurangnya perfusi ginjal prarenal, yang kemudian membuat iskemia. Penting diperhatikan

penilaian status hidrasi secara klinis saja tidak selalu dapat dipercaya. Beberapa metode

pengukuran dapat meningkatkan akurasi penilaian status hidrasi diantaranya pengukuran

diameter vena kava inferior dan indeks kolaps vena kava inferior, tekanan atrial rata-rata, volume

tubuh total yang ditentukan dengan metode albumin serum radioiodinasi dan bioimpedans

elektrik. Prediksi non-invasif dari tekanan baji kapiler pulmonal (pulmonary capillary wedge

pressure/PCWP) penting untuk diagnosa. Kombinasi parameter klinik dan beberapa metode ini

dipandang lebih akurat untuk mengevaluasi status hidrasi pasien.1,4

4. Volume dan waktu pemberian media kontras

Dosis besar dan pemberian media kontras yang multipel dalam 72 jam meningkatkan

risiko pasien untuk terjadinya CIN. Dosis letal, 50% (LD 50) diatrizoat, media kontras

osmolaritas tinggi (hiperosmolar contrast media/HOCM), pada tikus diperkirakan 7.6 g l/kg,

sedang dosis letal iohexol, media kontras osmolaritas rendah (low osmolar media

contrast/LOCM), adalah 24.2 g l/kg. Tapi sayangnya nilai dosis letal pada tikus tidak dapat

memprediksi bagaimana media kontras akan mempengaruhi ginjal manusia.4,6,7

Cigarroa dkk membuat rumusan volume media kontras berdasarkan berat badan pada

pasien yang menjalani angiografi koroner. Batasannya adalah 5 ml media kontras per kilogram

berat badan dengan maksimal 300 ml, dibagi nilai kreatinin serum (dalam mg/dl). Terjadi

nefropati pada 21% pasien yang penggunaan media kontras nya melebihi formula yang dibuat

dibandingkan dengan hanya 2% saja pasien yang menggunakan volume kontras dalam batasan

yang dibuat.

5. Osmolaritas kontras

Pada studi klinis besar dan meta analisis menunjukkan bahwa penggunaan media kontras

osmolaritas rendah (LOCM) menurunkan risiko nefropati dibandingkan dengan penggunaan

media kontras osmolaritas tinggi (HOCM) pada pasien risiko tinggi. Kenyataan ini terlihat hanya

pada pasien dengan disfungsi ginjal sebelumnya dimana material kontras diberikan secara

intraarteri. Tapi tak terlihat perbedaan manfaat pada pasien dengan fungsi ginjal normal (dengan

atau tanpa diabetes) dimana material kontras diberikan secara intravena.2,4

Studi terbaru memperkirakan bahwa iodixanol, media kontras dimer isoosmolar non

ionik (iso osmlar contrast media/IOCM) dengan tingkat toksisitas yang lebih rendah daripada

media kontras osmolaritas rendah (LOCM), mempunyai manfaat yang berarti pada kelompok

14

pasien resiko tinggi untuk terjadinya CIN. Masih perlu penelitian klinik lebih lanjut untuk

membuktikan peran osmolaritas media kontras sebagai faktor risiko independen dan pilihan

pemberiannya.1,4

Pertanyaan berikut adalah apakah terdapat perbedaan antara media kontras monomer

non-ionik dan dimer non-inoik. Penelitian oleh Chalmers dan Jackson menunjukkan insidens

CIN (peningkatan kreatinin serum 10%) yang lebih rendah dengan menggunakan iodixanol. Tapi

kriteria itu tidak umum dipakai. Dengan menggunakan definisi kenaikan kreatinin serum 25%,

tidak dijumpai perbedaan diantara keduanya. Suatu penelitian kontrol yang lebih besar,

NEPHRIC, oleh Aspelin dkk, secara prospektif mengevaluasi 129 pasien dengan diabetes

melitus dan peningkatan kreatinin serum berkisar 1.5 – 3.5 mg/dL yang menjalani angiografi

koroner atau perifer menemukan bahwa kenaikan kreatinin puncak rata-rata pada hari ketiga

sampai ketujuh adalah 0.13 mg/dl dengan iodixanol dan 0.55 mg/dl dengan iohexol (monomer

non-ionik).2,5,6

Insidens kenaikan kreatinin > 1 mg/dl ditemukan nol diantara 64 pasien yang

menggunakan iodixanol dan 10 diantara 65 pasien yang menggunakan iohexol. Selain itu sebuah

studi kecil pada pasien dengan peningkatan kreatinin serum ringan sampai sedang yang

menjalani urografi intravena, tidak memperlihatkan perbedaan antara iodixanol dan iopamidol.4,8

CIN terjadi dengan frekuensi 3-33% pada penelitian dengan iodixanol, 21-26% pada

penelitian dengan iohexol, 6-12% dengan iopamidol, 16% pada penelitian dengan iomeprol dan

11% dengan iopromide. Keakuratan perbandingan ini belum jelas karena ketidaksamaan variabel

yang digunakan, termasuk bersihan kreatinin hitung (CCC), tempat pemberian kontras, dosis

pemberiannya, ada atau tidaknya diabetes mellitus, kondisi hidrasi pasien dan ada atau tidaknya

faktor risiko lain, tidak sama. menunjukkan perbandingan CIN pada penggunaan berbagai media

kontras.1,4

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering tampak adalah gejala penurunan fungsi ginjal akut setelah

injeksi intravascular radiokontras iodine. Nefropati radiokontras non oligouri lebih sering terjadi

dari pada oligouri. Pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang mendapatkan radiokontras

biasanya akan mengalami fase oligouri setelah hari kedua sampai kelima pemberian radiokontras

dan terjadi perbaikan volume urin dan serum kreatinin pada hari ketujuh. Perbaikan fungsi ginjal

15

lebih lama bila terjadi gangguan fungsi ginjal yang lebih berat dan lebih dari 30% pasien akan

berakhir dengan gagal ginjal derajat yang bervariasi. Gagal ginjal dapat bersifat ireversibel dan

memerlukan tindakan hemodialis.1,2

Nefropati akibat zat kontras biasnya memberikan manifetsasi berupa keadaan tanpa

oligouri dan asimpomatik sementara terjadi penurunan fungsi ginjal. Kadar kratinin serum mulai

meningkat dalam 24 jam setelah pemberian bahan kontras, biasanya memuncak dalam waktu 3-5

hari, dan kembali menjadi kadar awalnya dalam waktu 10-14 hari. Dapat terjadi oligouri akibat

gagal ginjal akut memerlukan hemodialisa. Keadaan ini tampak dengna oligouri (jumlah urin <

400 mL dalam waktu 24 jam) selama 24 jam pemberian bahan kontras dan biasanya menerap

selama 2-5 hari. Kadar kreatinin serum memuncak dalam waktu 5-10 hari dan kembali ke kadar

awalnya dalam 14-21 hari. Laju morbiditas dan mortalitas sangat tinggi pada kelompok ini bila

dibandingkan dengan mereka yang gagal ginjal tanpa oligouri.1,2

Diagnosis

Diagnosis dapat diperkirakan dengan adanya oliguria setelah 24 – 48 jam pemberian

radiokontras. Diagnosis pre renal dan post renal juga harus tetap dipertimbangkan, faktor

komorbid seperti sepsis, gagal hati, pemaparan nefrotoksin lainnya dan emboli kolesterol. Satu

gambaran yang sering ditemukan adalah konsentrasi natrium urine dan fraksi eksresi natrium

menjadi rendah. Urinalisis menunjukkan cast nekrosis tubular akut. Terdapat elemen seperti cast,

debris di urine pada pasien yang mendapat radiokontras, adanya kristal urat amorphic dan

menunjukkan eksresi kristal kalsium berat. Adanya nefrogram yang persisten setelah 24 – 48 jam

setelah pemberian radiokontras merupakan sebuah karakteristik.1,4

Nefrogram persisten merupakan indikator yang sensitive untuk gagal ginjal akut (83 %

pasien gagal ginjal akut dengan nefrogram positif). Dengan spesifikasi tinggi ( 93% pasien tanpa

gagal ginjal akut tidak dengan nefrogram persisten). Adanya biomarker urine dikeluarkan dari

sel tubulus seperti gamma glutamyltranspeptidase, alanin aminopeptidase, alkaline phospatase

atau N asetil beta glucosaminidase, protacted enzimuria, lima hari setelah radiokontras

merupakan indikasi kerusakan tubulus.2,5

Penatalaksanaan

16

Pengobatan yang telah dipercaya untuk nefropati akibat media kontras harusnya dimulai

dengan pengenalan gangguan ginjal setelah pemberiannya. Pada pasien-pasien dengan risiko

tinggi, fungsi ginjal harus dimonitor lebih hati-hati dengan mengukur nilai kreatinin serum

sebelum dan tiap hari selama 5 hari setelah pemberian media kontras atau prosedur radiografi.

Bila CIN teridentifikasi, penangananya sama seperti yang dilakukan terhadap gagal ginjal akut

karena sebab lainnya.1,4,6

Perawatan rumah sakit dan monitor berkala elektrolit serum diperlukan untuk mencegah

hiperkalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, hipermagnesemia dan asidosis

metabolik yang berhubungan dengan kasus gagal ginjal akut tersebut. Pemberian nutrisi yang

tepat dan sesuai serta perhatikan asupan dan keluaran cairan yang sesuai dengan kebutuhan,

sampai nilai kreatinin kembali seperti semula. Kenaikan fosfat yang tinggi bisa diterapi

menggunakan pengikat fosfat (phosphate binder) seperti kalsium karbonat (calcium carbonate);

hiperkalemia diterapi dengan restriksi diet dan resin pengikat kalium (potassium-binding resins)

atau infus dekstros-insulin jika nilai kalium > 6.5 mmol/L. Koreksi asidosis mungkin

memerlukan natrium bikarbonat per oral. Pada kasus berat mungkin memerlukan hemodialisa

sementara. Hanya sedikit pasien yang tidak menunjukkan respon baik dengan terapi konservatif

sehingga memerlukan dialisa permanen atau transplantasi ginjal.1,2,4

Vasodilator

Beberapa jenis vasodilator digunakan untuk mencegah nefropati radiokontras dengan

meningkatkan laju filtrasi glomerolus, menurunkan konsentrasi radiokontrasintralumen dan

memperpendek waktu transit. Radiokontras menurunkan aliran darah kortek dan laju filtrasi

glomerolus. Calcium channel blocker telah digunakan untuk menurunkan insiden nefropati

radiokontras. Obat ini meningkatkan aliran darah ginjal dan menurunkan reperfusi injuri setelah

iskemia ginjal. Pemberian 10 mg nifedipin pada pasien yang diberikan radiokontras osmolaritas

tinggi pada pasien non diabetes, proteinuria < 300 mg/dL dan laju filtrasi glomerolus lebih dari

100 mL/mnt. Calcium channel blocker menyebabkan peningkatan aliran plasma ginjal dan laju

filtrasi ginjal dan kedua parameter ini berkurang pada pasien yang mendapat radiokontras

osmolaritas tinggi dan tidak berubah pada radiokontras osmolaritas rendah.1,4

Radiokontras removal

17

Sejak radiokontras baik dikeluarkan melalui hemodialisis, prosedur ini dapat mengurangi

risiko nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal atau pemberian radiokontras yang terlalu

besar. Penelitian 30 pasien yang dilakukan hemodialisis setelah satu jam pemberian radiokontras

tidak mengurangi risiko nefropati radiokontras, begitu juga dengan profilaksis hemodialisis tidak

mengurangi angka nefropati radiokontras. Terdapat efek yang baik pada pasien yang

mendapatkan profilaksis hemofiltrasi veno-venous. Keperluan terapi pengganti ginjal dapat

diturunkan hingga delapan kali dan angka kematian dapat diturunkan (2% pada kelompok

hemofiltrasi dibandingkan kontrol yaitu sebesar 14%). Keuntungan continuous venovenous

hemofiltration adalah untuk menjaga hemodinamik serta menghindari hipovolumia dan

hipotensi.1,2

Theophyllin

Katholi meneliti 93 pasien yang diobati dengan theophyllin dan randomisasi radiokontras

osmolaritas rendah dan tinggi. Pada penelitian ini ditemukan bahwa theophyllin dapat mencegah

nefropati radiokontras dan menurunkan kliren kreatinin. Kapoormeneliti 70 pasien diabetes yang

mendapatkan radiokontras molekul tinggi, ditemukan nefropati radiokontras terjadi 3% pada

pasien yang diberikan theophyllin dibandingkan 31% pada kelompok kontrol. Penelitian

terhadap 100 pasien yang mendapat radiokontras osmolaritas rendah, ditemukan insiden

nefropati radiokontras 4% dibandingkan control 16%.2,4

Dopamin dan fenoldopam

Dopamin dosis rendah merupakan vasodilator ginjal dan memperbaiki laju filtrasi ginjal

pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Weisberg et al. merandomisasi 50 pasien gagal

ginjal kronis, diabetes dan mendapatkan hidrasi, dopamin, atrial natriuretik peptida dan manitol.

Pada non diabetes, dopamine menurunkan kreatinin plasma dan pada diabetes terjadi perbaikan

signifikan aliran darah ke ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien diabetes dengan

disfungsi endotel terjadi perbaikan aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus yang

mempengaruhi oksigenasi medula.Fenoldopam merupakan agonis DA- 1 selektif dapat

menginduksi vasodilatasi ginjal, meningkatkan laju filtrasi glomerolus, diuresis dan natriuresis.

Studi prospektif membandingkan 110 pasien risiko tinggi (kreatinin > 1,5 mg/dL) dengan

kontrol, didapatkan insiden nefropati radiokontras 4,5% dibandingkan kontrol 19%. Terdapat

pasien risiko tinggi pada kliren kreatinin < 60 L/min, insiden nefropati kelompok fenoldopam

18

adalah 34% dibandingkan 30% pada kelompok kontrol, sehingga dengan hasil inipemberian

dopamin dan fenoldopam tidak direkomendasikan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi.1,3,5

Antioksidan N-Acetylsistein

N-acetylsistein memproteksi sel epitel tubulus, memperbaiki disfungsi endotel dan

mengurangi hipoksia medula. N-acetylsistein mencegah sitotoksik dengan menetralisir radikal

bebas, vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi endotel, memperbaiki suplai oksigen,

memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal karena injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang

disebabkan oleh radiokontras.Tepel et al. merandomisasi 83 pasien gagal ginjal kronis dengan

pemberian radiokontras osmolaritas rendah non ionik dan diberikan N-acetylsistein 600 mg oral

setiap 12 jam sehari sebelum dan sehari setelah prosedur. Insiden nefropati radiokontras setelah

48 jam adalah 2% pada pasien yang diberikan N-acetylsistein dibandingkan 21% pada kontrol.

Dosis tinggi N-acetylsistein sebelum prosedur radiokontras efektif mencegah nefropati

radiokontras (5% vs 21%).2,4,5

Natrium bikarbonat

Pemberian natrium bikarbonat akan meningkatkan PH urine dan medula ginjal yang akan

menurunkan produksi radikal bebas dan memproteksi ginjal dari injuri oksidasi pada nefropati

radiokontras. Studi eksperimental menunjukkan pemberian natrium bikarbonat lebih

renoprotektif dibandingkan natrium klorida pada gagal ginjal iskemi. Efikasi natrium bikarbonat

dibandingkan dengan hidrasi natrium klorida ditunjukkan pada studi prospektif terhadap 119

pasien, ditemukan nefropati radiokontras terjadi pada 13,6% pasien yang menerima natrium

klorida dibandingkan dengan 1,7% pada pasien yang mendapat natrium bikarbonat. Penelitian

terhadap 191 pasien yang menerima profilaksis natrium bikarbonat hanya terjadi tiga kasus

(1,6%) nefropati radiokontras. Studi ini juga menunjukkan bahwa infus natrium bikarbonat lebih

efektif dari pada hidrasi dengan natrium klorida. Kombinasi N-asetylsistein dan natrium

bikarbonat sebelum prosedur akan lebih protektif nefropati radiokontras dibandingkan pemberian

masing-masing.1,4,8

Hemofiltrasi

Hemofiltrasi merupakan terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan memerlukan infus

cairan pengganti isotonic (1.000 mL/h). Teknik ini memberikan hidrasi volume yang besar tanpa

menyebabkan kelebihan cairan dan terjadi hemostabilitas selama prosedur. Studi yang

melibatkan pasien dengan gagal ginjal (kliren kreatinin 26 mL/mnt) yang mendapat angioplasti

19

koroner dengan radiokontras osmolaritas rendah (247 mL) dan dilakukan hemofiltrasi selama 4 -

8 jam sebelum prosedur dan dilanjutkan 18 - 24 jam sesudah prosedur menurunkan insiden

nefropati radiokontras dari 50% pada kelompok kontrol menjadi 5% pada kelompok yang

dihemofiltrasi. Pasien dengan gagal ginjal terminal dan mendapat radiokontras media dengan

volume besar, hemofiltrasi akan menyebabkan stabilitas hemodinamik, menghindari hipoperfusi

renal, dan menurunkan pemaparan radiokontras pada ginjal. Hemofiltrasi efektif untuk

menurunkan kadar radiokontras dalam sirkulasi. Kekurangan teknik ini adalah biaya yang mahal

(costeffective) dan memerlukan terapi yang intensif.1,4,6

Pencegahan

Pada individu sehat tanpa faktor risiko, insiden nefropati radiokontras sangat rendah

(kurang dari 1%) dan jarang memerlukan renal replacement therapy. Pada pasien risiko tinggi

beberapa strategi dilakukan melibatkan seleksi pasien, radiokontras osmolaritas rendah atau

isoosmolar, pemberian dosis rendah dan protokol hidrasi.1,4,5

Seleksi pasien

Pendeteksian faktor risiko dan pemeriksaan fisik untuk mengurangi insiden nefropati

radiokontras. Penggunaan obat inflamasi non steroid dan obat-obatan yang mempengaruhi

oksigenasi parenkim ginjal seperti cyclosporine dan amphoterisine. Pasien dengan risiko tinggi

dianjurkan untuk perawatan lebih awal dan pemilihan prosedur imaging lain. Monitor fungsi

ginjal 48 -72 jam sebaiknya dilakukan sebelum prosedur. Rekomendasi dan seleksi pasien untuk

pencegahan nefropati kontras.2,6

1. Pasien yang mendapat angiografi terjadwal harus diperiksa serum kreatinin.

2. Pemeriksaan kliren kreatinin.

3. Pasien dengan risiko sedang sampai berat.

a. Pemilihan pemeriksaan imaging (gadolinium angiography).

b. Penghentian NSAID, dipiridamol, metformin 48 jam sebelum prosedur.

c. Hentikan diuretik dan ACE inhibitor 24 jam sebelum prosedur.

d. Hidrasi

- risiko sedang: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 4 jam sebelum prosedur s/d

24 jam setelah prosedur.

20

- risiko berat: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 12 jam sebelum prosedur s/d

24 jam setelah prosedur.

e. Penggunaan radiokontras molekul rendah.

f. Volume radiokontras dibatasi.

g. Monitor produksi urine, pemeriksaan BUN dan SC 24 jam setelah prosedur.

Tabel 2. Ringkasan rekomendasi intervensi untuk mengurangi resiko kontras induced nefropati

Protokol hidrasi

21

Pemberian cairan bertujuan untuk mengurangi rangsangan vasokonstriksi pada pasien

yang mengalami kekurangan cairan, mengkompensasi kehilangan cairan akibat penggunaan

diuresis osmosis, menurunkan konsentrasi radiokontras pada intralumen tubulus dan mengurangi

viskositas urine serta megurangi toksisitas terhadap jaringan ginjal. Pemberian cairan pasien

rawat inap dilakukan dengan saline 0,45% 1 mL/Kg/jam selama 24 jam dan 6 sampai dengan12

jam sebelum pemberian radiokontras.2,4

Pada pasien rawat jalan pemberian cairan dilakukan dengan jalan oral sebelum tindakan

diikuti saline 0,45% enam jam sebelum posedur. Metode ini cukup efektif pada pasien gangguan

fungsi ginjal derajat ringansedang. Pemilihan saline 0,45% saat ini diganti dengan saline 0,9%

karena berdasarkan studi yang melibatkan 1620 pasien yang melakukan kateterisasi jantung.

Dilakukan pemberian cairan saline 0,45% dan 0,9% dan didapatkan insiden nefropati masing-

masing 2% dan 0,7% (p = 0,04).1,6

Pemilihan radiokontras

Penggunaan radiokontras dengan osmolaritas rendah berguna untuk mengurangi insiden

nefropati radiokontras. Penelitian metaanalisis membandingkan radiokontras osmolaritas tinggi

dan rendah, didapatkan radiokontras dengan osmolaritas rendah sedikit menyebabkan nefropati

radiokontras.7 Aspelin et al. membandingkan insiden nefropati radiokontras pada pasien gagal

ginjal (serum kreatinin 1 mg/dL) antara kelompok isoosmolar dengan osmolaritas rendah,

didapatkan insiden nefropati radiokontras pada

kelompok isoosmolar lebih rendah yaitu 2% dibandingkan osmolaritas rendah yaitu 17%.1,6

Kesimpulan

Radiokontras jarang menimbulkan toksisitas pada pasien dengan fungsi ginjal yang

normal. Radiokontras non ionik, isoosmolar sebaiknya dipilih karena lebih aman dan mempunyai

efek toksik yang lebih ringan. Pasien dengan risiko gengguan fungsi ginjal, gagal jantung akut,

penurunan volume arteri efektif, penggunaan obat yang dapat mengganggu fungsi ginjal akan

meningkatkan toksisitas radiokontras. Patogenesis nefropati radiokontras melibatkan kombinasi

toksisitas langsung pada tubulus dan iskemia injuri ginjal. Pasien dengan faktor risiko yang tidak

bisa dikoreksi sebaiknya diberikan dosis dosis radiokontras, theophillin, natrium bikarbonat

direkomendasikan. N-acetylsistein direkomendasikan untuk pencegahan nefropati

radiokontras.1,2,6

22

N-Acetylsistein mencegah terjadinya sitotoksik dengan menetralisir radikal bebas,

vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi endotel dan memperbaiki suplai oksigen serta

memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal yang menyebabkan injuri reperfusi dan vasokonstriksi

yang disebabkan oleh radiokontras. Pencegahan nefropati radiokontras dengan hemodialsis atau

hemofiltrasi tidak dianjurkan tetapi pada pasien dengan gagal ginjal terminal, hemofiltrasi dapat

dipertimbangkan karena dapat menyebabkan stabilitas hemodinamik, mencegah hipoperfusi

ginjal dan mengurangi pemaparan radiokontras pada ginjal.2,4

DAFTAR PUSTAKA

1. Gleeson G Tadhg, Bulugahapitiya Sudi. Review : Contras – Induced Nephropathy.

Department of Cardiology, St. James, Ireland. Received September 19, 2004. p 1673 –

684.

2. Murphy W Sean, Barret B, dkk. Contras Nephropathy. Disease of The Month. Division

of Nephrology and Clinical Epidemiology Unit, Memorial University of Newfoundland,

Canada. Journal of The American Society of Nephrology 11: 177-82, 2000.

3. Bansal R, MD, Batuman MD, FACP, FASN. Contras – Induced Nephropathy.

Department of Internal Medicine, University of Connecticut School of Medicine.

Updated, Jul 10, 2012. Article available from

http://emedicine.medscape.com/article/246751-overviewall.

4. Sudarsky D, Nikolsky E. Contras – Induced Nephropathy in Interventional Cardiology.

Cardiology Department Ramba Health Care Campus. Publisher and licensed Dove

23

Medical Press Ltd; 2011. International Journal of Nephrology and Renovaskular 1:4, p 85

– 99.

5. Schweiger MJ, Chambers CE, Davidson CJ, dkk. Prevention of Contrast Induced

Nephropathy : Recommendations for the high risk patient undergoing cardiovascular

Procedure. Cath Cardiovas Interven. 2007; 69:135-40.

6. Yuniadi Y, Ningrum R. Review Article : Contrasr Induced Nephropathy. Departemen

Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK-UI. Jurnal Kardiologi Indonesia. Vol. 30, No. 2.

Agustus 2009, p71 – 79.

7. Hoenig M David, Gest T, PhD. Kidney Anantomy. Department of of Urology, Albert

Einstein College of Medicine. Updated, Jun 24, 2011. Article available from

http://emedicine.medscape.com/article/1948775-overviewall.

8. Sanjaya S, Suwitra K. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nefropati Radiokontras. SMF

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Jurnal Penyakit Dalam,

Volume 10, nomor 2, mei 2009, hal 136 – 47.

9. Rudnick R. Michale, Kesselheim MD, dkk. Contrast induced nephropathy : How it

develops, how to prevent it. Cleveland Clinic Journal of Medicine, Vol. 73, No. 1, Jan

2006, p75 – 86.

24