BAB III

CONTOH KASUS

 

Tanggal Masuk                 :18-02-2012

Ruang / Kelas                   : Semeru/1

Pengkajian tanggal           :  18-02-12

Jam Masuk                  : 15.20 WIB

Kamar No.                  : 3

Jam                              :14.00 WIB

 

A. IDENTITAS

 

Nama Pasien   : Ny.S

Umur               : 27 tahun

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama             : Islam

Pendidikan      : SMA

Pekerjaan         : Ibu Rumah Tangga

Alamat                        : JL. Bratang binangun VB/26

Status Perkawinan : Menikah

Nama Suami    :  Tn.N

Umur               : 30 th

Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama             : Islam

Pendidikan      : Sma

Pekerjaan         : Buruh

Alamat                        : JL. Bratang binangun VB/26

Lama Menikah :2 th

 

 

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

1        Alasan kunjungan ke rumah sakit       :  Karena mual-muntah berlebih sejak 3hr(dlm kondisi hamil)

2        Keluhan Utama saat ini                       : Mual Muntah,Dehidrasi sejak 3hari (Dalam Kondisi Hamil)

3        Timbulnya Keluhan                             :  bertahap

4        Faktor yang memperberat                   : Badan menjadi lemas

5        Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Minum obat anti metik

6        Diagnosa Medik                                  : Hiperemesis Gravidarum

 

 

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1        Riwayat Obstetri:

1. Riwayat Menstruasi :

 

Menarche         : umur 13th Banyaknya      : 3 kali ganti balutan (hari pertama danke dua1000 cc) Siklus               : teratur Lamanya          : 7-10 hari Keluhan           :tdk ada

 

1. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu : tdk Ada masalah

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas AnakNo. Th Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pendarahan Jenis BB PL

Kehamilan

 1 2011  42 mg  tdk              P  2,7kg

 50cm

         pr Dktr  tdk  Tdk  tdk tdk                                                                                 

 

 

2        Riwayat Keluarga Berencana :

Melaksanakan KB :  tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan : tidak ada Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak ada Masalah yang terjadi :tidak ada

 

 

3        Riwayat Kesehatan :

Penyakit yang pernah dialami ibu : tdk ada Pengobatan yang didapat :tidak Riwayat penyakit kadaeluarga : KeluargaMenurut penuturan klien dan suaminya

bahwa diantara keluarga klien tidak mempunyai penyakit menular ataupun penyakit keturunan.

( -  ) Penyakit diabetes melitus

( -  ) Penyakit jantung

( -  ) Penyakit hipertensi

( -  ) Penyakit lainnya : sebutkan

4        Riwayat Lingkungan :

Kebersihan           : Cukup Bersih Bahaya                 : Tidak ada Lainnya sebutkan : tidak ada

5        Aspek Psikososial

a)      Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini : ibu mengatakan bahwa cemas dengan penyakit ini.

b)      Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?  ya. Bagaimana? Ibu merasa cemas,takut anak dalam rahimnya kenapa-kenapa

c)      Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini : cukup siaga

d)     Bagaimana, sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini : Berdoa n Pasrah

e)      Lainnya sebutkan : tidak ada

6        Kebutuhan Dasar Khusus :

1. Pola nutrisi

a)      Frekwensi makan : 3 x/hari

b)      Nafsu makan :  tidak nafsu, alasan : karena mual dan muntah

c)      Jenis makanan rumah : Nasi

d)     Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak ada

1. Pola eliminasi

BAB

a)      Frekwensi             :  1kali

b)      Warna                   : coklat

c)      Bau                       : khas

d)     Konsistensi           : lunak

e)      Keluhan                : tidak ada

1. Pola personal hygiens

a)      Mandi

Frekwensi : 2x/hari Sabun        :  ya

b)      Oral hygiene

Frekwensi : 2x/hari Waktu       :  pagi

c)      Cuci rambut

Frekwensi : 2x/mg

Shampo     :  ya

1. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur    :  1-3jam/hari Kebiasaan sebelum tidur       : berdoa

Keluhan         : susah tidur

1. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

v  Merokok                    : tidak

v  Minuman Keras         : tidak

v  Ketergatungan obat  : tidak

 

7        Pemeriksaan Fisik

 

Keadaan Umum   : menurun Tekanan Darah     : 110/60 mmHg Respirasi               : 18/mnt Berat Badan         :   68kg

Kesadaran                 : composmetis

Nadi                          : 110 x/menit

Suhu                          :  37

Tinggi Badan            : 160 cm

 

Kepala,mata,kuping,hidung,dan tenggorokan:

Kepala:Bentuk : Normal

Keluhan: Tidak ada

Mata :

Kelopak mata              :Normal (coklat) Gerakan mata              : Normal (kanan-kiri)

Konjungtiva                : Normal (merah) Sklera                          : Normal (putih) Pupil                            : Normal Akomodasi                  : Normal Lainnya disebutkan     : tidak ada

Hidung

Reaksi alergi                : tidak Sinus                           : tidak Lainnya sebutkan        : tidak ada

Mulut dan Tenggorokan

Kesulitan menelan       :tidak Lainnya sebutkan        :tidak ada Papila mammae           : tidak Colostrum                   : tidak

Pernafasan

Jalan nafas             : teratur Suara nafas            : vesiculer Menggunakan otot-otot bantu pernafasan                        : tidak Lainnya disebutkan           :tidak ada

Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apical         :           110      x/mnt Irama                                       : tidak teratur Kelainan denyut jantung         : tidak Sakit dada                               : tidak Timbul                                     :tidak Lainnya disebutkan                 : tidak ada

Abdomen

Mengecil                                 : tidak Linea dan striae                       : tidak Luka bekas operasi                  :tidak ada Lainnya disebutkan                 : tidak ada

Genitourinary

Perineum/vulva                       : tidak Vesika urinaria                        : tidak Lainnya disebutkan                 :tidak ada

Ekstremitas(Integumen/Muskuluskletal)

Turgor kulit                       : menurun/sedang Warna kulit                       : ikterik Kesulitan dalam pergerakan          :  ya Lainnya disebutkan           tidak ada

D.Data Penunjang

1. Laboratorium   :  1)Hb: 14 (Laki2:14-18,perempuan:12-16)

2)Eritrosit:5jt(pr: : 4,5 – 5 juta, Lk : 5-6 jt)

3) Leukosit: 8000(4.000-10000)

4) Trombosit:160.000(150.000-450.000)

5) Hematokrit: 45%(35%-52%)

1. USG                :  Tidak ada2. Terapi yg didapat        : 20-02-2012

Terapi oral: Bufantacyd syr 3 x 1½ cth (½ jam sebelum makan)Caviplex 1 x 1 tab (sesudah makan)Sanmol 3 x 1 tabTherapi Parenteral: Sotatic Inj 2 x1Vit C inj 2 x 1Infus: RL + Neurobin 20 gtt/menit

21 – 0 2– 2012

Terapi Oral: Bufantacyd syr 3 x 1½ cth (½ jam sebelum makan)Caviplex 1 x 1 tab (sesudah makan)Sanmol 3 x 1 tabVoldiamer 3 x 1 tabTherapi Parenteral: Sotatic Inj 2 x1Vit C inj 2 x 1Infus : RL + Neurobin 20 gtt/menit

 

E.Data tambahan

Tidak ada

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

Ds: Pasien Mengatakan Mual Dan muntah berlebih 3 hr yang lalu

Do: TTV

TD: 110/60 mmHg

Mual muntah berlebih

Na dan Cl hilang melalui muntah

Dehidrasi

Defisit volume cairan dan elektrolit

Defisit volume cairan dan elektrolit

N  :110x/mnt

S   : 37 Derajat Celcius

#BB Sebelum sakit:68

#BB Saat Sakit      :65

#Mukosa bibir:kering

#badan klien lemas

#Turgor:menurun

#mata:tampak cowong

# Intake cairan : 1200 ml/hr

# outputcairan : 900 ml hari

Hasil lab:

Na: 140MEG/ltr

Cl: 120 MEG/ltr

 Ds: Pasien Mengatakan Mual Dan muntah,tidak nafsu makan3hr yg lalu

Do: TTV

TD: 110/60 mmHg

N  :110x/mnt

S   : 37 Derajat Celcius

#BB Sebelum sakit:68

#BB Saat Sakit      :65

#Porsi Makan: tidak habis/3 sendok

Hasil lab:

Iritasi Asam Pd selaput lendir

Nafsu Makan menurun

          Gangguan nutrisi

Gangguan Kebutuhan Nutrisi:Kurang dari kebutuhan

tubuh

Hb:14   Glukosa:120 gr/dl

Albumin:4 gr/dlDs: Pasien Mengatakan cemas karena takut keadaan janinnya

Do: TTV

TD: 110/60 mmHg

N  :110x/mnt

S   : 37 Derajat Celcius

#ekspresi klien tampak cemas

#klien tdk bisa tdr

#kelopak mata hitam

Mual muntah berlebih

 

Takut akan janin dlm kandungan

cemas

 Cemas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA

1.Defisit Volume cairan dan Elektrolit b/d Intake cairan tidak adekuat

2.Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dr kebutuhan b/d nafsu makan menurun

3.cemas b/d takut keadaan janin terganggu

 

TANGGAL DAN

WAKTU

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

18/02 2012

Jm15.00

Defisit Volume cairan dan Elektrolit b/d Intake cairan tidak adekuat

 

TU:Dengan dilakukannya Askep

Dalam waktu 1×24 jam kebutuhan cairan dan elektrolit terpenuhi

KH:TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

1.Lakukan transfusi cairan

R:agar cairan klien terpenuhi

2. Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar

R: Sebagai indikator dalam membantu mengevaluasi tingkat atau kebutuhan

Hasil Lab:

Na : 140 MEG/ltr

Cl: 120 MEG/ltr

#mukosa bibir :lembab

#turgor:baik

#badan klien tampak segar

#kelopak mata :tidak tampak hitam

hidrasi

3. Anjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.

R: Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan menurunkan keasaman lambung.

 

 

18/02 2012

Jm 15.00

 

 

2.Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dr kebutuhan b/d nafsu makan menurun

 

 

 

TU:Dengan dilakukannya Askep Dalam waktu 2×24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi

KH:TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

TU: dlm wktu 2×24 jm keadaan umum membaik

#nafsu makan meningkat

BB stabil/(68 kg) naik

Hasil lab:

Hb : 14   Glukosa:120 gr/dl

Albumin: 4 gr/dl

#Porsi makan:habis

 

 

1. Berikan obat anti emetik yang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.

R: Mencegah muntah serta memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering

R: Dapat mencukupi asupan nutrisi yang dibutuhkan tubuh

3. Anjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak

R: dapat menstimulus mual dan muntah

4. anjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan the (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan

#nafsu makan meningkat

 

sebelum tidur

R: Makanan selingan dapat mengurangi atau menghindari rangsang mual muntah yang berlebih

5.berikan multivitamin/suplemen

R:u/ meningktkn stamina 

18/02 2012

Jm 15.00

 

3.cemas b/d takut keadaan janin terganggu

 

TU:Dengan dilakukannya Askep Dalam waktu 2×24 jam cemas hilang

KH:TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

#Ekspresi wajah klien ceria

#klien dapat istirahat/tidur

#kelopak mata tidak menghitam

 

 

1. Kontrol lingkungan klien dan batasi pengunjung

R: Untuk mencegah dan mengurangi kecemasan

2. Kaji tingkat fungsi psikologis klien

R: Untuk menjaga intergritas psikologis

3. Berikan support psikologis

R: Untuk menurunkan kecemasan dan membina rasa saling percaya

4. Berikan penguatan positif

R: Untuk meringankan pengaruh psikologis akibat kehamilan

 

 

WAKTU DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI15.00 Defisit Volume cairan dan Elektrolit b/d

Intake cairan tidak adekuat

 

1. Melakukan transfusi cairan

2.. Mengkaji suhu badan

S: Pasien Mengatakan Mual Dan muntah berlebih Berkurang

dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan berat jenis urine. Timbang BB klien dan bandingkan dengan standar

3. Menganjurkan peningkatan asupan minuman berkarbonat, makan sesering mungkin dengan jumlah sedikit. Makanan tinggi karbonat seperti : roti kering sebelum bangun dari tidur.

 

 

O: TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

Hasil Lab:

Na : 140 MEG/ltr

Cl:120 MEG/ltr

A:Masalah teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan

 

15.00

 

2.Gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dr kebutuhan b/d nafsu makan menurun

 

 

1. Memerikan obat anti emetikyang diprogramkan dengan dosis rendah, misalnya Phenergan 10-20mg/i.v.

2. Menganjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering

3. Menganjurkan untuk menghindari makanan yang berlemak

4. Menganjurkan untuk makan makanan selingan seperti biskuit, roti dan teh (panas) hangat sebelum bagun tidur pada siang hari dan sebelum tidur

5.memberikan multivitamin dan suplemen

 

 

S:Pasien mengatakan mual muntah berkurang dan nafsu makan agak lebih baik

O: TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

#keadaan umum membaik

#nafsu makan meningkat

BB stabil/(68 kg) naik

Hasil lab:

Hb : 14   Glukosa:120 gr/dl

Albumin: 4 gr/dl

A:Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

 15.00 3.cemas b/d takut

 

1. Mengontrol lingkungan klien dan batasi pengunjung

2. MengKaji tingkat fungsi psikologis klien

3. Memberikan support psikologis

4. Memberikan penguatan positif

 

S:Pasien Mengatakan rasa cemasnya hilang

O: TTV

TD:120/80

N:80x/mnt

S:37

A:Masalah teratasi

P:Intervensi dihentikan

 

BAB IV

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan pada ibu hamil yang ditandai dengan muntah-muntah yang berlebihan (muntah berat) dan terus-menerus pada minggu kelima sampai dengan minggu kedua belas (Penyuluhan Gizi Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda.)

Tanda dan gejala yaitu: Muntah yang hebat,Haus, Dehidrasi, BB menurun (>1/10 normal) Keadaan umum menurun,Peningkatan suhu tubuh, Ikterik,Gangguan kesadaran,delirium

3.2 Saran

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak terjadi hiperemesis gravidarum dengan cara :1. Memberikan penerangan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang – kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan.3. Menganjurkan mengubah makan sehari – hari dengan makanan dalam jumlah kecil tapi sering4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, erlebih dahulu makan roti kering atau biskuit dengan dengan teh hangat.5. makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan6. Makanan seyogyanya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin7. Defekasi teratur

8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

 

Mansjoer, A, dkk, (2001), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI.

Mochtar, R, (1998), Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, edisi 2, Jilid 1, Jakarta : EGC.

Taber, B, (1994), Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, cetakan 1 Jakarta : EGC.