Hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien dengan kelainan hati (hepatitis),

pencernaan (maag), dan modifikasi perawatan dental sesuai kondisi sistemik

1. Hepatitis

Pasien yang memiliki riwayat virus hepatitis menjadi perhatian dalam kedokteran gigi

karena mereka mungkin menjadi pembawa penyakit yang asimtomatik dan dapat. Dari

beberapa jenis virus hepatitis, hanya hepatitis B, C, dan D memiliki tahap pembawa. Pasien

juga mungkin menderita hepatitis kronis (B atau C) atau sirosis, dengan gangguan terkait

fungsi hati. Defisit ini dapat mengakibatkan pendarahan berkepanjangan dan metabolisme

kurang efisien dari obat-obatan tertentu, termasuk anestesi lokal dan analgesik.

Semua pasien dengan riwayat virus hepatitis harus dikelola seolah-olah mereka berpotensi

menular. Rekomendasi untuk praktek pengendalian infeksi dalam kedokteran gigi yang

diterbitkan oleh CDC dan American Dental Association telah menjadi standar perawatan

untuk mencegah infeksi silang dalam praktek kedokteran gigi. Organisasi-organisasi ini

sangat menyarankan semua petugas kesehatan gigi yang memberikan perawatan pasien

menerima vaksinasi terhadap virus hepatitis B dan melaksanakan tindakan pencegahan

standar pada saat mengurus semua pasien kedokteran gigi.

Pasien dengan Hepatitis Aktif

Tidak ada perawatan atau selain perawatan mendesak (pekerjaan mutlak diperlukan)

yang harus diberikan untuk pasien dengan hepatitis aktif kecuali pasien telah

mencapai pemulihan klinis dan biokimia. Perawatan mendesak harus diberikan hanya

dalam operasi terisolasi dengan kewaspadaan standar. Aerosol harus diminimalkan

dan obat-obatan yang dimetabolisme di hati dihindari sebisa mungkin. Jika operasi

diperlukan, waktu protrombin pra operasi dan waktu perdarahan harus diperoleh dan

hasil abnormal harus dikonsultasikan dengan dokter. Dokter gigi harus merujuk

pasien yang memiliki hepatitis akut untuk diagnosis medis dan pengobatan.

Pasien dengan riwayat penyakit hepatitis

Sebagian besar pembawa HBV, HCV, dan HDV tidak menyadari bahwa mereka

memiliki hepatitis. Penjelasan adalah bahwa banyak kasus hepatitis B dan hepatitis C

tampaknya ringan, subklinis kasus tersebut mungkin dasarnya asimtomatik atau

menyerupai penyakit virus ringan dan karena itu tidak terdeteksi. Dengan demikian,

satu-satunya metode praktis perlindungan dari paparan infeksi potensial yang terkait

dengan memberikan perawatan gigi untuk orang dengan hepatitis terdiagnosis, atau

penyakit menular lainnya tidak terdeteksi, adalah untuk mengadopsi program ketat

asepsis klinis untuk semua pasien.

Selain itu, penggunaan vaksin hepatitis B lanjut mengurangi ancaman infeksi hepatitis

B. Inokulasi semua personil yang bekerja di tempat praktik gigi dengan vaksin

hepatitis B sangat dibutuhkan. Sebuah penyediaan perawatan klinis untuk pasien

dengan riwayat hepatitis jenis yang tidak diketahui adalah dengan menggunakan

laboratorium klinis untuk screening untuk kehadiran HBsAg atau anti-HCV.

Pasien yang memiliki resiko tinggi terkena infeksi hepatitis

Dibawah ini adalah Tabel Beberapa kelompok beresiko sangat tinggi untuk terkena

infeksi HBV dan HCV.

Gambar 1. Orang-orang yang beresiko tinggi terkena HBV dan harus melakukan

vaksinasi

Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th

edition.

Skrining untuk HBsAg dan anti HCV dianjurkan pada orang yang masuk ke dalam

satu atau lebih dari kategori ini kecuali mereka sudah diketahui seropositif. Informasi

yang diperoleh dari pemeriksaan tersebut dapat tetap bermanfaat dalam situasi

tertentu.

Pasien sebagai carrier (Pembawa)

Jika seorang pasien ditemukan sebagai pembawa hepatitis B (HBsAg positif) atau

memiliki riwayat hepatitis C, kewaspadaan standar harus diikuti untuk mencegah

penularan infeksi. Selain itu, beberapa pasien hepatitis dapat menderita hepatitis

kronis aktif, yang menyebabkan fungsi hati terganggu dan gangguan hemostasis dan

metabolisme obat. Konsultasi dan laboratorium skrining kepada dokter penyakit

dalam berkaitan dengan fungsi hati disarankan untuk menentukan status dan risiko di

masa mendatang.

Pasien yang memiliki tanda/gejala dari hepatitis

Setiap pasien yang memiliki tanda-tanda atau gejala yang menunjukkan hepatitis

seharusnya tidak menerima perawatan gigi elektif melainkan harus dirujuk segera ke

dokter. Perawatan gigi darurat yang diperlukan dapat diberikan dengan menggunakan

perawatan terisolasi dan meminimalkan produksi aerosol

Gambar 2. Hal-Hal yang harus dipertimbangkan dalam perawatan dental pada pasien dengan

penyakit liver.

Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th

edition.

Manajemen Dental untuk pasien hepatitis

Hal-hal yang harus diperhatikan pada perawatan pasien yang mempunyai penyakit liver

berdasarkan gambar 2 yakni:

- Analgesik: Tidak memberikan atau membatasi penggunaan anelgesik golongan

NSAID seperti aspirin, acetaminophen, begitu juga kodein, meperidine (Terutama

untuk penyakit liver stadium tinggi)

- Antibiotik: Penggunaan antibiotik profilaksis tidak direkomendasikan, karena pasien

yang memiliki penyakit liver yang parah akan lebih mudah terkena infeksi, maka

harus menseleksi antibiotik berdasarkan resiko dan keparahan infeksi dental, Tidak

menggunakan metronidazole dan vancomycin.

- Agen Anestesi: Dosis anestesi tinggi direkomendasikan untuk menerima efek anestesi

yang adekuat pada pasien dengan penyakit liver yang disebabkan alkohol. Dokter gigi

perlu mendalami pengetahuan tentang fungsi hati saat ini, karena penting untuk

menetapkan dosis yang tepat.

Penggunaan epinefrine dengan dosis (1:100.000) dalam dosis tidak lebih dari dua

kapsul tidak berhubungan dengan masalah liver, namun pasien harus tetap dimonitori

- Agen anti-anxiety (anti-cemas): Penggunaan obat seperti biasa yang diinstruksikan,

tapi jangan menggunakan benzodiazepam.

- Bleeding (Perdarahan): Perdarahan yang berlebihan dapat terjadi pada pasien dengan

penyakit hati stadium akhir. Kebanyakan pasien tersebut akan memiliki penurunan

faktor pembekuan dan trombositopenia, sehingga mereka berisiko lebih besar untuk

perdarahan pasca bedah

Pasien membutuhkan vitamin K dan / atau trombosit atau penggantian faktor

pembekuan

- Blood Pressure (Tekanan Darah): Terus perhatikan tekanan darah, karena dapat

ditingkatkan secara signifikan dengan hipertensi portal pada pasien dengan penyakit

hati stadium akhir.

- Consultation (Konsultasi): Setelah pasien berada di bawah manajemen medis yang

baik, rencana perawatan gigi tidak terpengaruh (tidak akan berdampak),

bagaimanapun dokter gigi perlu melakukan konsultasi dengan dokter pasien untuk

menetapkan tingkat kontrol dan untuk mengidentifikasi kecenderungan perdarahan

dan perubahan metabolisme obat, maka konsultasi direkomendasikan sebagai bagian

dari program manajemen dental.

- Drugs (obat-obatan) : Karena banyak obat-obatan medikasi yang dimetabolisme di

hati, maka beberapa obat harus dihindari atau dikurangi dosisnya, seperti: aspirin,

acetaminophen, barbiturat, kodein, ibuprofen, meperidin, metronidazole, vancomycin,

diazepam,

- Emergencies (Keadaan Emergensi): mempertimbangkan memperlakukan di klinik

perawatan khusus atau rumah sakit, setelah konsultasi dengan dokter, memberikan

perawatan yang terbatas hanya untuk mengontrol rasa sakit, pengobatan infeksi akut,

atau kontrol perdarahan sampai kondisi membaik.

- Follow-up : Penting untuk melakukan follow-up untuk menindaklanjuti dengan pasien

pasca-bedah untuk memastikan bahwa tidak ada komplikasi yang terjadi.

Prosedur protocol untuk pekerja medis/tenaga medis pasca exposure

Untuk mengurangi risiko penularan virus hepatitis, CDC telah menerbitkan protokol pasca

eksposur perkutan atau melalui darah mucosal. Pelaksanaan protokol tergantung pada sumber

virus hadir dan status vaksinasi orang yang terkena (misalnya, seorang pekerja perawatan

kesehatan gigi) Sebagai contoh, seorang pekerja kesehatan divaksinasi yang terkena jarum

suntik atau luka tusukan yang terkontaminasi dengan darah dari pasien yang diketahui HbsAg

positif, maka harus diuji untuk titer memadai anti-HBs jika level tersebut tidak diketahui. Jika

tingkat tidak memadai, pekerja harus segera mendapat suntikan HBIG dan dosis vaksin

penguat. (Risiko tertular infeksi HBV dari cedera benda tajam pada pekerja kesehatan dari

operator HBV mendekati 30%.)

Meskipun tidak ada protokol pasca paparan vaksin belum tersedia untuk infeksi HCV,

pedoman CDC saat ini termasuk rekomendasi berikut:

(1) Orang yang menjadi sumber carrier harus menerima pengujian awal untuk anti-HCV;

(2) Orang yang terkena harus menerima tindak lanjut pengujian pada 6 bulan untuk anti-HCV

dan aktivitas enzim hati;

(3) Enzim immunoassay anti-HCV hasil positif harus dikonfirmasi oleh uji imunoblot

rekombinan assay (RIBA);

(4) Pasca paparan, profilaksis dengan imunoglobulin atau agen antivirus harus dihindari; dan

(5) Petugas kesehatan harus dididik mengenai risiko dan pencegahan infeksi yang ditularkan

melalui darah.

2. Penyakit Gangguan Gastrointestinal

a. Luka pada lambung, gastritis, dan colitis

Pasien dengan penyakit lambung atau usus sebaiknya tidak diberikan obat yang secara

langsung mengiritasi saluran pencernaan, seperti aspirin dan obat antiinflamasi

nonsteroid. Pasien dengan kolitis atau riwayat kolitis tidak dapat mengambil antibiotik

tertentu. Banyak antibiotik dapat menyebabkan bentuk yang sangat parah kolitis (yaitu,

kolitis pseudomembran), dan orang tua lebih rentan terhadap kondisi ini. Beberapa obat

yang digunakan untuk mengobati bisul lambung atau duodenum dapat menyebabkan

mulut kering

Pertimbangan Perawatan Dental

Dokter gigi harus mengidentifikasi gejala penyakit melalui anamnesa yang diambil

sebelum perawatan gigi dimulai, karena banyak penyakit gastrointestinal, meskipun

mereka kronis dan berulang, tetap tidak terdeteksi untuk waktu yang lama.

Jika gejala gastrointestinal menunjukkan penyakit yang aktif, rujukan medis diperlukan.

Setelah kembali pasien dari dokter dan kondisi terkendali, dokter gigi harus memperbarui

obat saat dalam catatan perawatan infeksi gigi, termasuk jenis dan dosis, dan harus

mengikuti pedoman dokter. Paling penting adalah dampak dan interaksi obat-obatan

tertentu yang diresepkan untuk pasien dengan penyakit ulkus peptikum (luka pada

lambung). Secara umum, dokter gigi harus menghindari reaspirin, senyawa yang

mengandung aspirin, dan NSAID lain untuk pasien dengan riwayat penyakit ulkus

peptikum karena efek iritasi dari obat ini pada epitel gastrointestinal. Seleksi Analgesik

harus didasarkan pada faktor risiko pasien (perdarahan gastrointestinal sebelumnya, usia

lanjut, penggunaan alkohol, antikoagulan, atau steroid), dan dosis terendah untuk periode

terpendek untuk mencapai efek yang diinginkan harus diresepkan.

Obat, seperti cimetidine acid-blocking (Asam lambung), dapat menurunkan metabolisme

tertentu dari obat-obat untuk perawatan gigi yang akan diresepkan (misalnya, diazepam,

lidocaine, antidepresan trisiklik) dan meningkatkan durasi kerja obat ini. Dalam keadaan

seperti itu, dosis anestesi, benzodiazepin, dan antidepresan yang dimetabolisme di hati

mungkin memerlukan penyesuaian. Antasida juga mengganggu penyerapan tetrasiklin,

eritromisin, zat besi oral, dan fluoride, sehingga mencegah pencapaian tingkat darah yang

optimal dari obat ini. Untuk menghindari masalah ini, antibiotik dan suplemen makanan

harus diambil 2 jam sebelum atau 2 jam setelah antasida yang tertelan.

Gambar 3. Obat anti-sekresi

Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th

edition.

Perawatan gigi rutin dapat diberikan selama terapi medis untuk ulkus peptikum;

Namun, keputusan harus didasarkan pada kenyamanan pasien. Penggunaan antibiotik

perlu dipertimbangkan untuk mengobati infeksi gigi selama terapi penyakit ulkus

peptikum, pilihan antibiotik dapat diubah seperti yang dipersyaratkan oleh obat pasien

saat ini seperti pada gambar 3 diatas.

Bakteri H.pylori yang ditemukan pada plak gigi dapat berfungsi sebagai reservoir

infeksi dan reinfeksi sepanjang saluran pencernaan.

Kebersihan mulut yang baik, scaling periodik dan profilaksis berguna dalam

mengurangi penyebaran organisme ini. Perlunya langkah-langkah kebersihan yang

ketat harus dijelaskan kepada pasien, dan pertimbangan yang diberikan kepada

deteksi laboratorium organisme oral pada pasien yang memiliki riwayat penyakit

ulkus peptikum dan gejala atau mengalami kekambuhan.

Komplikasi

Pengobatan yang digunakan oleh pasien ulkus peptikum dapat enimbulkan

manifestasi oral. Penggunaan antibiotik sistemik untuk penyakit ulkus peptikum dapat

menyebabkan pertumbuhan jamur berlebih (kandidiasis) di mulut. Dokter gigi harus

waspada terhadap mengidentifikasi infeksi jamur oral, termasuk median rhomboid

glossitis, pada populasi pasien ini. Sebuah agen antijamur harus diresepkan untuk

menyelesaikan infeksi jamur. Dapat terjadi erosi pada Enamel yang disebabkan hasil

regurgitasi terus-menerus dari cairan lambung ke dalam mulut ketika stenosis pilorus

terjadi. PPI dapat mengubah persepsi rasa. Munculnya eritema multiforme yang

dikaitkan dengan penggunaan cimetidine, ranitidin, omeprazole, dan lansoprazole

b. Penyakit IBD (Inflammatory Bowel Disease) Radang Usus

Ulcerative Colitis

Kolitis Ulserativa merupakan suatu penyakit menahun, dimana usus besar mengalami

peradangan dan luka, yang menyebabkan diare berdarah, kram perut dan demam.

Tidak seperti penyakit Crohn, kolitis ulserativa tidak selalu memperngaruhi seluruh

ketebalan dari usus dan tidak pernah mengenai usus halus. Penyakit ini biasanya

dimulai di rektum atau kolon sigmoid (ujung bawah dari usus besar) dan akhirnya

menyebar ke sebagian atau seluruh usus besar.

Crohn Disease

Penyakit Crohn adalah peradangan menahun pada dinding usus. Penyakit ini

mengenai seluruh ketebalan dinding usus. Kebanyakan terjadi pada bagian terendah

dari usus halus (ileum) dan usus besar, namun dapat terjadi pada bagian manapun dari

saluran pencernaan, mulai dari mulut sampai anus, dan bahkan kulit sekitar anus.

Dokter gigi harus mengevaluasi pasien dengan IBD untuk menentukan keparahan.

Pasien yang mengalami empat kali buang air besar per hari dengan darah sedikit atau

tidak ada, tidak ada demam, beberapa gejala, dan tingkat sedimentasi di bawah 20 mm

/ jam dianggap memiliki penyakit ringan dan dapat menerima perawatan gigi di

tempat praktik. Pasien dengan penyakit moderat (yaitu, antara ringan dan berat) atau

penyakit berat yakni mengalami enam atau lebih buang air besar per hari dengan

darah, demam, anemia, dan tingkat sedimentasi lebih tinggi dari 30 mm / jam adalah

tidak bisa dilakukan perawatan gigi dan harus dirujuk ke dokter mereka.

Pasien dengan IBD kemungkinan akan menggunakan antiinflamasi, kortikosteroid,

atau imunomodulator, yang dapat berdampak pada perawatan gigi. Penggunaan obat

antiinflamasi dan keterlibatan usus saluran menunjukkan bahwa aspirin dan NSAID

lainnya harus dihindari. Acetaminophen dapat digunakan sendiri atau dalam

kombinasi dengan opioid. Atau, cotherapy dengan COX-2 inhibitor (celecoxib)

Antibiotik dapat diresepkan untuk pasien dengan IBD yang memiliki infeksi gigi;,

namun beberapa antibiotik, dapat memnyebabkan pertumbuhan berlebih dari

Clostridium difficile, yang menyebabkan diare

Pseudomembranous Colitis

Kolitis pseudomembran adalah penyakit severe dan jarang. Disebabkan oleh

pertumbuhan berlebih dari Clostridium difficile di usus besar Hasil dari hilangnya

bakteri usus anaerob yang kompetitif, paling sering melalui penggunaan spektrum

luas antibiotik, tetapi juga bisa terjadi akibat keracunan logam berat, sepsis, dan

kegagalan organ. Organisme penyebab, C. difficile, memproduksi dan melepaskan

neurotoksin potensial yang menginduksi kolitis dan diare. Diare adalah manifestasi

presentasi yang paling umum dari pseudomembran kolitis. Dalam kasus ringan, tinja

berair. Dalam kasus yang parah, diare berdarah disertai oleh kram perut, nyeri, dan

demam. Diare sering dimulai dalam 4 sampai 10 hari dari pemberian antibiotik tetapi

dapat berkembang menjadi 1 hari sampai 8 minggu setelah pemberian obat. Dehidrasi

berat, asidosis metabolik, hipotensi, peritonitis, dan megakolon toksik adalah

komplikasi serius dari penyakit yang tidak diobati

Dokter gigi harus menyadari bahwa penggunaan beberapa antibiotik sistemik

terutama klindamisin, ampisilin, dan sefalosporin dikaitkan dengan risiko yang lebih

tinggi dari kolitis pseudomembran pada usia lanjut, pasien lemah dan pada mereka

dengan riwayat pseudomembran kolitis. Keputusan untuk penggunaan antibiotik dan

durasi penggunaan harus didasarkan pada penilaian klinis bahwa obat ini memang

diperlukan, Perawatan dental secara elektif harus ditunda sampai kolitis

pseudomembran dirawat, Penggunaan antibiotik sistemik pada perawatan kolitis

pseudomembran juga dapat menyebabkan pertumbuhan jamur berlebih di mulut.

Gambar 3. Hal-Hal yang harus dipertimbangkan dalam perawatan dental pada pasien dengan

penyakit gastrointestinal.

Sumber: Little & Falace, Dental Management of the Medically Compromised Patient 8th

edition.

Manajemen Dental untuk pasien gangguan gastrointestinal

Hal-hal yang harus diperhatikan pada perawatan pasien yang mempunyai penyakit liver

berdasarkan gambar 2 yakni:

- Analgesic : Hindari pemberian obat aspirin, obat lainnya yang mengandung senyawa

aspirin, dan obat NSAID lainnya kepada pasien yang mempunyai riwayat penyakit

ulser/tukak lambung, atau penyakit radang usus. Gunakan obat produk acetaminophen

yang mengandung atau celecoxib (Celebrex) yang dikombinasi dengan inhibitor

pompa proton atau misoprostol (Cytotec).

- Antibiotic: Pemilihan antibiotik untuk infeksi oral dapat dipengaruhi oleh penggunaan

antibiotik untuk penyakit ulkus peptikum, obat-obatan tertentu dapat meningkatkan

risiko usus terbakar/ bergejolak pada pasien dengan penyakit inflamasi usus. Hindari

penggunaan antibiotik jangka panjang, terutama pada orang tua dan untuk

meminimalkan risiko kolitis pseudomembran. Perhatikan tanda dan gejala seperti

diare yang menunjukkan adanya kolitis pseudomembran atau penyakit gastrointestinal

yang memburuk. Hubungi dokter pasien apabila gejala memburuk ketika pasien

sedang terapi dengan antibiotik.

- Anti-anxiety (Anti-cemas): Sedasi intraoperatif dapat digunakan secara oral, inhalasi,

atau rute intravena

- Bleeding (Perdarahan): Penggunaan Acid-blocking dan PPI dapat meningkatkan

kadar warfarin. Lakukan pemeriksaan darah lengkap jika peningkatan profil risiko

obat pasien untuk anemia, leukopenia, trombositopenia

- Chair Position (Posisi Kursi): sesuaikan posisi kursi dental sesuai dengan kenyamanan

pasien yang berhubungan dengan penyakit gasrtointestinal

- Drugs (Obat-obatan): Penggunaan diazepam, lidocaine, atau antidepressant dalam

dosis rendah diperlukan jika pasien menggunakan obat acid-blocking drugs seperti

cimetidine yang menurunkan metabolisme beberapa obat yang diresepkan untuk

pengobatan infeksi gigi. PPI dapat mengurangi absorpsi beberapa antibiotik dan

antifungal. Perhatikan jika pasien baru saja mengkonsumsi kortikosteroid, modifikasi

dosis umumnya tidak diperlukan Namun, dokter gigi harus mengevaluasi kebutuhan

steroid tambahan seperti yang ditunjukkan oleh status kesehatan, tingkat kecemasan /

ketakutan, adanya infeksi, dan prosedur perawatan gigi.

- Follow-up (Kontrol): Kambuhnya penyakit tidak dapat diprediksi, peningkatan risiko

komplikasi medis dapat mempengaruhi penjadwalan misalnya: ulkus peptikum

terjadi pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun dan orang-orang dengan riwayat ulkus

komplikasi, penggunaan jangka panjang NSAID, penggunaan bersama antikoagulan,

kortikosteroid, atau biphosponates. IBD kambuh terjadi ketika pasien melaporkan

gejala dan demam, kolitis pseudomembran pada pasien yang lebih tua dari 65 tahun

dan orang-orang dengan riwayat rawat inap baru atau mengambil antibiotik spektrum

luas atau beberapa antibiotik, atau dengan hiv-seropositif status yang terkait dengan

imunosupresi, Pasien dengan kolitis ulserativa yang meningkatkan risiko untuk

kanker usus besar