guidelines thalassemia

PANDUAN PENATALAKSANAAN THALASSEMIA MAYOR

Nomor :

Revisi :

PERHIMPUNAN HEMATOLOGI DAN TRANSFUSI DARAH INDONESIA

Tanggal :

Halaman : TM-1

..

Anamnesis:

1. Pucat yang lama (kronis) 2. Mata tampak kuning 3. Mudah infeksi 4. Perut membesar akibat

hepatosplenomegali 5. Pertumbuhan terhambat/pubertas

terhambat. 6. Riwayat fraktur patologis 7. Riwayat keluarga yang menderita

thalassemia 8. Riwayat transfusi berulang (jika sudah

pernah transfusi sebelumnya) Pemeriksaan fisik:

1. Anemia/pucat 2. Ikterus 3. Facies Cooley 4. Hepatosplenomegali 5. Gizi kurang/buruk 6. Perawakan pendek 7. Hiperpigmentasi kulit 8. Pubertas terlambat

Presentasi klinis:

DIAGNOSIS THALASSEMIA MAYOR

Pemeriksaan laboratorium:

Lihat Pengobatan Utama (TM-2)

Lihat Usaha Pencegahan (TM-7)

Diagnosis Thalassemia (-)

D/: Thalassemia atau (+) - Mayor - Intermedia

c

Tetap curiga analisis DNA

TIDAK curiga cari sebab lain

a Bila sudah pernah transfusi, dapat dibantu melalui pemeriksaan darah tepi lengkap kedua orangtua, bila memungkinkan diikuti pemeriksaan analisa

hemoglobin b Dilakukan bila sudah transfusi berulang dan hasil skirining orang tua sesuai dengan pembawa sifat thalassemia atau hasil pemeriksaan esensial tidak

khas (umumnya pada dugaan Thalassemia alfa delesi 1 gen atau mutasi titik) c Thalassemia intermedia yang umumnya manifestasi dimulai pada masa anak-anak (> 2 tahun) dan bersifat dependen (bergantung pada transfusi darah) –

lihat klasifikasi Ho, dkk (1999).

Esensial:

Darah tepi lengkapa o Hemoglobin o Sediaan apus darah tepi: mikrositer,

hipokrom, anisositosis, poikilositosis, sel eritrosit muda (normoblast), fragmentosit, sel target.

o Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RDW) bila tidak ada cell counter, lakukan uji resistensi osmotik 1 tabung (fragilitas)

Analisa hemoglobin: 1. Elektroforesis Hemoglobin o Hb varian kuantitatif (elektroforesis

cellulose acetat membrane) o HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom) o HbF (alkali denaturasi modifikasi Betke 2

menit) o HbH inclusion bodies (pewarnaan

supravital / retikulosit) Atau

2. Metoda HPLC (Beta short variant Biorad): analisis kualitatif dan kuantitatif

Pada keadaan tertentu :

Analisis DNA (molekuler)b


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-2

PENGOBATAN UTAMA:

Hb < 7 g/dL

(pemeriksaan 2 kali berturutan jarak 2 minggu)

Hb ≥ 7 g/dL DISERTAI:

Perubahan muka/Facies Cooley

Gangguan tumbuh kembang

Fraktur tulang

Curiga masa hematopoetik ekstra medular a.l: masa mediastinum

Transfusi

Darahe

Transfusi darah selanjutnya: Transfusi darah pertama kali:

Hb ≤ 8 g/dL Terutama pada

anak

Transfusi Darahe

(sampai Hb 10-11 g/dL)

Keadaaan Khusus d:

Hb ≥ 7 g/dL Dengan klinis infeksi, tetapi TANPA disertai:

Perubahan muka

Gangguan tumbuh kembang

Fraktur tulang

Hematopoetik ekstra medular

Obati infeksi (max 2 minggu)

Hb < 7 g/dL

Hb ≥ 7 g/dL

Transfusi Darah

e

Lihat Pengobatan Tambahan (TM-3)

Tunda transfusi

observasi

TATA LAKSANA THALASSEMIA MAYOR:

d Pada Thalassemia β-HbE atau penyakit HbH

e Bila tersedia, darah diberikan dalam bentuk PRC rendah leukosit (Leucodepleted)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-3

PENGOBATAN TAMBAHAN

TATA LAKSANA THALASSEMIA MAYOR :

Medikamentosa:

Asam folat : 2 x 1 mg/hari

Vitamin E : 2 x 200 IU/hari

Vitamin C : 2-3 mg/kg/hari

o Hanya diberikan pada saat pemakaian DFO (Kelasi besi)

o Maksimal 50 mg / hari pada anak < 10 tahun

o Maksimal 100 mg / hari pada anak ≥ 10 tahun

o Tidak melebihi 200 mg / hari

o TIDAK diberi pada pasien dengan gangguan fungsi jantung

KELASI BESI Lihat Kelasi Besi pada Thalassemia Mayor (TM-4)

Nutrisi:

1. Hindari bahan makanan kaya zat besi terutama daging merah dan jeroan, alkohol

2. Perbanyak Calsium, makanan rendah besi: Sereal, gandum dan lain-lain

Terapi Psikososial: Terutama untuk pasien, orang tua, dan anggota keluarga lainnya

Splenektomi: dengan pertimbangan yang matang (REF1)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-4

KELASI BESI PADA THALASSEMIA MAYOR :

Dimulai bila:

Feritin ≥ 1000 ng/mL ATAU

Bila pemeriksaan feritin tidak tersedia, dapat digantikan dengan pemeriksaan saturasi transferin ≥ 55%

ATAU

Bila tidak memungkinkan dilakukannya pemeriksaan laboratorium, maka digunakan kriteria sudah menerima 3-5 liter atau 10-20 kali transfusi PRC

DESFEROKSAMINf,g

(Desferal

®)

Dewasa & anak ≥ 3 tahun: 30-50 mg/kgBB/hari, 5 kali seminggu subkutan (SK) selama 8-12 jam dengan

syringe pumph

Anak < 3 tahun: 15-25 mg/kgBB/hari dengan monitoring ketat (ES: gangguan pertumbuhan)

Pasien dengan gangguan fungsi jantung: 60-100 mg/kgBB/hari IV

Pasien hamil: Hentikan kecuali gangguan jantung berat , berikan kembali pada trimester akhir dengan dosis 20-30 mg/kgBB/hari

Patuh (5-7 kali per minggu)

Tidak patuh / pasien menolak

TERAPI KOMBINASI

(Desferoksamin dan Deferiprone)

Feritin > 3000 ng/ml yang bertahan minimal 3 bulan

Kardiomiopati akibat kelebihan besi ATAU

Bila T2* MRI sesuai dengan hemosiderosis jantung (< 20 ms)

Deferiprone / L1 :

75-100 mg/kg/hari, 3 kali/hari sesudah makan

atau Deferasirox / ICL 670:

20-30 mg/kg/hari, 1 kali/hari

Desferoksamin diteruskan

f Dapat tetap diberikan pada ibu menyusui

g Jika kesediaan deferioksamin terbatas, dosis dapat diturunkan TANPA mengubah frekuensi pemberian

h Jika tidak ada syringe pump dapat diberikan dengan cara dilarutkan dalam NaCl 0,9% 500 ml melalui infus (selama 8-12 jam)

Lihat Monitoring Efek Samping (TM-5)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-5

MONITORING EFEK SAMPING KELASI BESI THALASSEMIA MAYOR:

THT: Audiometri (1x / tahun): gangguan pendengaran, tinitus (reversibel)

Mata (1x / tahun): gangguan lapang pandang (reversibel)

Feritin setiap 3 bulan

Foto tulang panjang + vertebra + bone age (1x / tahun): gangguan pertumbuhan

pada anak usia< 3 tahun.

DESFEROKSAMIN

(DFO)

DEFERIPRONE

(L1)

DESFERASIROX (ICL 670)

Darah tepi dan hitung jenis (absolute neutrophil count) 5-10 hari sekali

SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin setiap 3 bulan

Feritin setiap 3 bulan

TIDAK BOLEH diberikan pada ibu hamil dan menyusui

Kreatinin setiap bulan

SGOT & SGPT setiap bulan

Feritin setiap bulan

Ibu hamil dan menyusui?

Lihat Pemantauan Fungsi Organ Akibat Iron Overload (TM-6)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-6

PEMANTAUAN FUNGSI ORGAN AKIBAT IRON OVERLOAD PADA THALASSEMIA MAYORi:

Tumbuh kembang tiap 6 bulan : Tinggi badan dan berat badan (kurva CDC) dan TB duduk (tabel), lingkar lengan atas / Lila (kurva Frisanco)

Feritin (tiap 3 bulan)

Kimia darah (6-12 bulan) o PT o APTT o SGOT o SGPT o Fosfatase alkali o Albumin, Protein total o Bilirubin total o Bilirubin Direk o Ureum o Kreatinin o LDH o Kolesterol (LDL, HDL)

Hepatitis Marker (6-12 bulan) o HBsAg o Anti HBc total o Anti HCV total

HIV penyaring

o

Usia < 10 tahun Usia ≥ 10 tahun

Elektrolit darah (6-12 bulan) : Na, K, Ca, Cl, Ph, Mg

HIV Marker (12 bulan) (bila memungkinkan)

Fungsi Endokrin (6-12 bulan) o Penilaian status Pubertas o Glukosa puasa o Glukosa 2 jam PP o OGTT o Free T4 o T3 o TSH o FSH o LH o Estradiol / Testosteron

Fungsi jantung (12 bulan / bila perlu dapat lebih cepat): o Echocardiografi: FS, EF, E/A, LA/Ao, end diastolic

diameter o MRI T2* (bila memungkinkan)

Radiologi (12 bulan): o Foto tulang panjang 2 sisi, foto thoraks o USG Abdomen (bila ada indikasi) o Bone Age o Bone Mineral Density o Uji fungsi paru / spirometri

Respirologi (12 bulan): Uji fungsi paru

i Kerjasama lintas Departemen: Penyakit Dalam, Psikiatri (terutama untuk anak-anak di usia remaja), Kebidanan dan kandungan (fetomaternal), Mata, THT, Gigi Mulut, Orthopedi, Respirologi, Lembaga Eijkman (untuk kasus yang memerlukan analisis DNA)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : TM-7

RETROSPEKTIF

USAHA PENCEGAHAN PADA THALASSEMIA MAYOR :

Skrining pada anggota keluarga lain dengan riwayat keluarga yang menderita Thalassemia mayor

PROSPEKTIF

Sosialisasi penyakit thalassemia kepada masyarakat: seminar untuk tenaga medis, masyarakat awam

Deteksi pada kelompok tertentu (misalnya: ibu hamil, mahasiswa, karyawan, dan anak sekolah)

Konseling pranikah

Diagnosis prenatal pada pasangan risiko tinggi (bila memungkinkan)


Nomor :

Revisi :


Tanggal :

Halaman : REF-1

SPLENEKTOMI

Syarat-syarat

Sebaikknya usia > 5 tahun

Imunisasi pre-operasi.

PENCEGAHAN SEPSIS PASCA OPERASI:

Imunoprofilaksis: Pneumokokus dan H.Influenza B 1. 2 minggu pre-operasi dan diulang 3-5 tahun pasca

operasi 2. Atau segera ( 2 minggu) pasca operasi

Kemoprofilaksis: KONTROVERSI SEMUA balita terutama selama 2 tahun pasca splenektomi

Edukasi: pasien, orangtua, dan keluarga, untuk mengenali

tanda-tanda infeksi cegah infeksi pasca operasi

Pertimbangkan:

1. Splenomegali umumnya akibat transfusi TIDAK adekuat buat program transfusi adekuat beberapa bulan re-evaluasi

2. Splenomegali + kelasi besi adekuat feritin ↓ TIDAK/BELUM perlu operasi

3. INGAT bahaya trombosis dan sepsis pasca operasi

HANYA dilakukan pada keadaan / Indikasi:

1. Kebutuhan transfusi / tahun > 1,5x normal, tanpa sebab yang lain seperti infeksi, auto antibodi, ditandai kebutuhan PRC >200 ml/kgbb/tahun

2. Pasien dengan peningkatan feritin, walaupun kelasi besi adekuat

3. Splenomegali masif disertai gejala klinis, atau takut terjadi ruptur

4. Pansitopenia / hipersplenisme

guidelines thalassemia

Documents