BAB I

PENDAHULUAN

Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma facialis. Hal

ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran pukulan dan

benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-laki dibandingkan perempuan pada usia 20-30

tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada musim panas.(1)

Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping dalam

yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula, bagian yang

terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis. Fraktur subkondilar

banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai pada remaja dan

dewasa muda.(1,2)

Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau

disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.

Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi

maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan

pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan

kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu

dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur

kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental dan

ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi anatomis

sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik. (3,4)

BAB II

ISI

2.1 Anatomi dan biomedik mandibula

2.1.1 anatomi

Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka.

Dibentuk oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan.

Tulang ini terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang

pipih dan lebar yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari

masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan

prosesus koronoideus. Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar

dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut

simfisis mentum yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.

Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang mempunyai

16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang

lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis

didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam

dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m.

Milohioid. Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan

tepi bawah korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada

2-3 jari dibawah lobulus aurikularis. (5)

Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,

memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus

membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda

sudutnya lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.

Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk

mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada

ujung prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan

ramus mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan

angulus mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk

menggerakkan mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi

pada bagian depan kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk

membuka mandibula. Fungsi m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada

fraktur intrakapsuler.

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti

”U” dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya

ditancapi oleh akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk

sistem haversian (osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal

mandibularis yang dilewati oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen

mandibularis dan keluar kedepan melalui foramen mentalis.

Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi

bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya

berdiameter sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis

mandibula ini perlu diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan

memasang fiksasi interna pada fraktur mandibula. (6)

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang pertama

dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus

alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi

ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.

Mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan

sebelah anterior ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri

facialis, arteri submentalis dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior

merupakan cabang dari arteri facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah

balik dari mandibula melalui vena alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu

mengalirkan darah ke vena submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis

anterior. Vena facialis anterior dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis

communis yang mengalirkan darah ke vena jugularis interna. (8)

2.1.2 biomedik mandibula

Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan

penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan

mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot

masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot

pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula. (9)

Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis

bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul sendi)

saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut adalah m.

Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan dinamis dari

otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri ± 40kg, geraham ±90kg, sedang kekuatan menggigit

daerah incisivus ±10kg, molar ±15 kg. (6)

2.2 Definisi

Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang

disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis.

Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka

tembak, jatuh ataupun trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan

tulang berkurang akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta,

osteomyelitis, osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau

metabolic bone disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara

spontan seperti waktu bicara, makan atau mengunyah.

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya

bagian yang lemah. Jadi, fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang

dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. . Daerah korpus mandibula

terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan sedikit substansi spongiosa sebagai tempat

lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe. Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus

dan sub condylus sehingga bagian ini termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik

lemah juga didapatkan pada foramen mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama

yang erupsinya sedikit, kolum kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung

mengenai dagu maka gayanya akan diteruskan kearah belakang.

2.3 klasifikasi

Meurut R.Dingman dan P.Natvig padaa tahun1969 fraktur pada mandibula dibagi menjadi beberapa kategori yaitu :

1. Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus

(29.1%), angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%),

alveolus (3.1%), ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%). (10,11,12)

2. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur :

1. kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur

2. kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur

3. kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah

tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.

3. Berdasar arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan : horisontal yang dibagi

menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi favourable dan

unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis fraktur

terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah

fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila

garis fraktur menyulitkan untuk reposisi.

4. Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya

hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur.

Fraktur compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan

kulit, mukosa atau membran periodontal.

5. Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi : fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau compound.

2.4 etiologi

Fraktur dapat terjadi akibat trauma atau karena proses patologis. Fraktur akibat trauma dapat terjadi

akibat perkelahian, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja, luka tembak, jatuh ataupun trauma saat

pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang akibat adanya

kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis, osteomalacia, atrofi

tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone disease. Akibat adanya

proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti waktu bicara, makan atau

mengunyah. (11)

Berdasarkan peneliitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula adalah :

1. kecelakaan berkendara 43 %2. kekerasan 34 %3. kecelakaan kerja 7 %4. jatuh 7 %5. olahraga 4 %6. sebab lain 5 %

2.5 Patofisiologi

Derajat keparahan fraktur sangat bergantung pada kekuatan trauma. Berdasarkan penelitian pada 3002 pasien dengan fraktur mandibula, diketahui bahwa adanya gigi molar 3 bawah meningkatkan resiko terjadinya fraktur angulus mandibula sampai 2 kali lipat.

2.6 Manifestasi Klinis

Pasien dengan fraktur mandibula umumnya datang dengan adanya deformitas pada muka, baik berupa hidung yang masuk kedalam, mata masuk kedalam dan sebagainya. Kondisi ini biasa disertai dengan adanya kelainan dari fungsi organ-organ yng terdapat di muka seperti mata terus berair, penglihatan ganda, kebutaan, anosmia, kesulitn bicara karena adanya fraktur mandibula, maloklusi sampai kesulitan bernapas karena hilangnya kekuatan untuk menahan lidah pada tempatnya sehingga lidah menutupi rongga faring.

Tanda-tanda patah tulang rahang meliputi :

a. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya.

b. Pergerakan rahang yangabnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkan rahangnya atau pada saat dilakukan.

c. Rasa sakit pada saatrahang digerakand. Pembengkakkan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukanlokasi daerah frakture. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeserandari ujung tulang yang fraktur

bila rahang digerakan.f. Laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.g. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan h. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyimpitan pembukaan mulut.i. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi

stagnasi makanan dan hilangnya efek “self cleansing” karena gangguan fungsi pengunyahan.j. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus

alveolaris. 2.7 Diagnosis

2.7.1 Anamnesa

Meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan

events/enviroment sehubungan dengan injurinya.

2.7.2 Pemeriksaan fisik

Dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan evaluasi susunan /

konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai ada/tidaknya maloklusi. Dilihat

juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan

jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri,

deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi

dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula

kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan

sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan

yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai

perdarahan disela gusi.

Setelah itu dapat dilakukan pemeriksaan stabilitas tulang mandibula dengan meletakan

spatel lidah diantara gigi dan lihat apakah pasien dapat menahan spatel lidah tersebut.

2.7.3 Pemeriksaan penunjang

pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk

mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis diharapkan

menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah patologis

berikut daerah normal sekitarnya.

2.8 PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada fraktur mandibula mengikuti standar penatalaksanaan fraktur

pada umumnya. Pertama periksalah A (airway), B (Breathing), C (circulation). Bila pada ketiga topik ini tidak ditemukan kelainan pada pasien, lakukan penanganan terhadap fraktur mandibula pasien. Bila pada pasien terdfapat perdarahan aktif, hentikanl;ah dulu perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka dapat diberi anagetik untuk membantu menghilangkan nyeri. Setelah itu cobalah ketahui mekanisme cidera dan jenbis fraktur pada pasien berdasarkan klasifiksai oleh Dingman dan Natvik.

Bila fraktur pada pasien adalah fraktur tertutup dan tidak disertai adanya dislokasi atu ada dislokasi kondilus yang minimal, maka dapat ditangani dengan pemberian analgetik, diet cair, dan pengawasan ketat. Pasien dengan fraktur prosesus koronoid dpat ditangani dengan cara yang sama. Pada pasien ini juga perlu diberikan latihan mandibula untuk mencegah terjadinya trismus.

Kunci utama untuk fraktur mandibula adalah reduksi dan stabilisasi. Pada pasien dengan fraktur stabil cukup dengan melakukan wtring untuk menyatukan gigi atas dan bawah.untuk metode ini dapat dilakukan berbagai tindakan. Yang paling banyak dilakukan adalah dengan menggunakan wire dengan Ivy loops dan dilakukan MMF ( maxillomandibular fixation)

2.9 KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi,

dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides. Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat, nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior, lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka kurang baik dan terjadi dehisensi luka.

Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi kemungkinan tterjadinya komplikasi antara lain sepsis oral, adanya gigi pada garis fraktur, penyalahgunaan alkohol dan penyakit kronis, waktu mendapatkan perawatan yang lama, kurang patuhnya pasien dan adanya dislokasi segmen fraktur.