gas gangren

1

BAB I

PENDAHULUAN

Gas gangren atau Clostridial myonekrosis adalah infeksi nekrotik kulit dan

jaringan lunak yang ditandai dengan adanya udara atau gas dibawah kulit yang

diproduksi oleh Clostridium. Penyakit ini merupakan penyakit yang tinggi potensi

kematiannya dikarenakan cepat menyeber ke jaringan lunak di tubuh. Nekrosisnya

jaringan disebabkan produksi eksotoksin dari spora berbentuk bakteri yang

memproduksi gas dilingkungan yang rendah oksigen. Gas gangrene

disubklasifikasikan menjadi dua kategori, trauma atau postoperatif yang

kejadiannya 70% dari kasus gas gangrene dan spontan atau gangrene non trauma.

Clostridium perfringens adalah bakteri yang paling banyak ditemukan pada pasien

gas gangrene trauma (80%) diikuti C.septicum, C.novyi, C.histolyticum,

C.bifermentans, C.tetium dan C.fallax.1

Gas gangren merupakan masalah yang serius pada masa perang dunia

pertama. Selama periode tersebut 6% dari fraktur terbuka dan 1% dari semua luka

terbuka berkembang menjadi gas gangren. Frekuensi ini terus menurun menjadi

0,7% pada perang dunia kedua, 0,2% pada perang Korea dan 0,002% pada

perang Vietnam. Di Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren

per tahun, dimana 1.100 diantaranya meninggal dunia. Penelitian Hicthcok

menemukan dari 300 infeksi clostridium, 43% terjadi setelah trauma, 29% terjadi

setelah prosedur operasi yang bersih dan 28% tidak diketahui, sedangkan di

Indonesia belum ada data yang jelas mengenai insiden dari gas gangren ini.

2

Kecepatan menyebarnya gas gangren ke jaringan sekitar adalah 10 cm per

jam sehingga diagnosis dan penatalaksanaan yang terlambat dapat meningkatkan

angka mortalitas dan morbiditas. Faktor yang paling penting dalam kesuksesan

terapi gas gangren adalah diagnosis dan penatalaksanaan yang dini. Untuk

menurunkan angka morbiditas dan mortalitas diperlukan penatalaksanaan yang

agresif termasuk debridemen dan antibiotik intravena dengan atau tanpa terepi

oksigen hiperbarik dan amputasi.2

Berikut di bawah ini dilaporkan suatu kasus gas gangren pada pasien laki -

laki berusia 38 tahun yang dirawat dan menjalani amputasi transfemoral bilateral

di RSUD Ulin Banjarmasin.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi



diproduksi oleh Clostridium.1

2.2. Epidemiologi

Gas gangren merupakan masalah yang serius pada masa perang dunia

pertama. Selama periode tersebut 6% dari fraktur terbuka dan 1% dari semua luka

terbuka berkembang menjadi gas gangren. Frekuensi ini terus menurun menjadi

0,7% pada perang dunia kedua, 0,2% pada perang Korea dan 0,002% pada

perang Vietnam. Di Amerika Serikat ditemukan sekitar 3000 kasus gas gangren

per tahun, dimana 1.100 diantaranya meninggal dunia. Penelitian Hicthcok

menemukan dari 300 infeksi clostridium, 43% terjadi setelah trauma, 29% terjadi

setelah prosedur operasi yang bersih dan 28% tidak diketahui.2

Perkiraan kejadian gas gangren bervariasi, namun dengan perbaikan dalam

teknik bedah dan perawatan luka, kasus relatif jarang. Data dari tahun 1975

memperkirakan 900-1000 kasus per tahun, atau 0,03-5,2% dari luka terbuka,

tergantung pada jenis luka dan pengobatan. Kontaminasi luka clostridial sudah

biasa, meskipun dengan tidak adanya cedera dalam, myonecrosis dan infeksi tidak

biasanya terjadi3

4

2.3. Etiologi dan Faktor Resiko

Kuman penyebab gangren gas adalah Clostridium welchii (Clostridium

perfringens). Kuman ini merupakan flora normal usus, bersifat anaerob, dan

termasuk dalam golongan basil gram positif. Kuman yang membentuk spora

keluar bersama tinja dan terdapat di kulit di seluruh bagian tubuh dan juga di

tanah. Spora ini tahan kering, tahan beberapa desinfektan, dan tidak selalu mati

dalam air mendidih.3

Dilihat dari penyebabnya gas gangren dapat dikelompokkan menjadi 2 yaitu

post traumatik/post operative dan spontan.3

1. Gas gangren posttraumatik merupakan 60% dari keseluruhan kasus gas

gangren.

Gas gangren posttraumatik antara lain:

a) Sebagian besar kasus adalah kecelakaan lalu lintas

b) Komplikasi trauma yang timbul akibat fraktur tertutup, luka tembak, luka

bakar.

Postoperative gas gangren.

a) Operasi traktus gastrointestinal

b) Operasi traktus genitourinarius

c) Aborsi

d) Amputasi

e) Turniket, gips, perban yang dipasang terlalu ketat.

2. Spontan

a) Dikenal sebagai nontraumatik, idiopatik, atau metastasis gas gangren.

5

b) Paling sering merupakan infeksi campuran yang disebabkan oleh C.

septikum, C. perfringens, dan C. nouvy. Angka kematian akibat infeksi

ini mendekati 100%

c) Kira-kira 80% pasien tanpa trauma memiliki hubungan dengan

keganasan. Dari jumlah tersebut 40% adalah keganasan hematologic dan

34% adalah keganasan kolorektal.

Faktor-faktor resiko untuk terjadinya gas gangren antara lain:4

Usia

Aterosklerosis

Diabetes Melitus

Kondisi kesehatan atau dalam pengobatan yang membuat sistem imun

tubuh rendah

Perforasi organ pencernaan

Trauma berat

Operasi

Merokok

Pemakai alkohol

Obesitas

Pengguna obat intravena

2.4. Patogenesis

Clostridium perfringens adalah basil gram positif yang bersifat anaerob.

Organisme ini membentuk spora dan hidup dimana-mana terutama di daerah

tanah yang yang subur. Clostridium juga termasuk flora normal di usus, kulit dan

6

saluran reproduksi wanita. Organisme ini menghasilkan sedikitnya 12 eksotoksin

dimana lpha, eta ,ppsilon dan tehtha adalah empat toksin utama yang dapat

menyebabkan kematian. Clostridium perfringens dibagi menjadi lima tipe yaitu

A,B,C,D dan E berdasarkan toksin utama yang dihasilkannya.5,6

Alfa toksin adalah toksin yang paling berperan dalam pembentukan gas

gangren. Toksin ini terdiri dari 370 residu zinc metalloenzim yang merupakan

suatu Phospholipase- C dan dapat berikatan dengan memban sel dengan bantuan

ion kalsium. Phospholipase- C adalah suatu enzim yang dapat mengkatalis

hidrolisis dari phosphatidylcholine (phospholipid lainnya) menjadi choline

phosphate and 1,2-diacylglycerol dan dapat menyebabkan kerusakan sel dengan

jalan hidrolisis dari komponen utama membran sel. Toksin ini juga dapat

menyebabkan lisis dari eritrosit, leukosit, platelet, fibroblast dan sel otot.5,6

Infeksi gas gangren terjadi karena masuknya spora Clostridium kedalam

luka. Luka pada jaringan akan mengganggu suplai darah sehingga akan

menyebabkan iskemia dan penurunan potensial reaksi oksidasi/reduksi di

jaringan. Semua ini akan memudahkan spora dari Clostridium untuk

berkembang.5,6

Sewaktu Clostridium bermultiplikasi bermacam macam eksotoksin

dilepaskan ke jaringan sekitarnya sehingga infeksi akan menjalar ke jaringan

subkutan yang akan menyebabkan selulitis dan jaringan otot sehingga terjadi

nekrosis otot yang progresif. Fermentasi anaerob didalam otot yang nekrosis akan

menyebabkan terbentuknya gas gangren. Gas gangren biasanya disebabkan oleh

kombinasi beberapa spesies clostridium yang menghasilkan eksotoksin kuat

7

penyebab nekrosis jaringan. Bila infeksi terbatas pada jaringan subkutan, akan

terjadi selulitis, radang jaringan, terutama radang jaringan subkutan anaerob.

Umumnya infeksi meluas ke jaringan otot, terjadi nekrosis otot yang progresif

oleh eksotoksin. Karbohidrat otot dihancurkan oleh enzim sakarolitik sehingga

terjadi gas hidrogen dan karbondioksida, serta asam laktat. Kemudian terjadi

penyebarab infeksi sehingga tekanan dalam jaringan menjadi lebih besar, ini

memperberat iskemia yang menyebabkan nekrosis yang lebih luas lagi.

Pembengkakan makin hebat dengan cairan eksudat dan gas yang makin banyak.

Mionekrosis atau nekrosis otot menjadi kunci diagnosis patologis. 5,6

2.7. Manifestasi Klinik

Infeksi clostridium biasanya melibatkan jaringan lunak dan jarang

mempengaruhi tulang. Clostridium dapat menampilkan kondisi yang berbeda,

dapat berupa luka kontaminasi yang sederhana, infeksi lokal kulit dan jaringan

lunak tanpa gejala sistemik, selulitis, fasciitis dan mionekrosis clostridial. Infeksi

lokal biasanya lambat menyebar dan nyeri atau edem. Jika terjadi selulitis dan

fasciitis yang cepat, pembentukan pus, gas di jaringan lunak maka kondisi akan

fatal 48 jam. Pada gas gangren dapat terjadi nyeri yang muncul tiba-tiba hanya

pada daerah sekitar luka dan diikuti munculnya selulitis. Kecepatan infeksi sampai

10 cm per jam. Denyut nadi meningkat dengan atau tanpa demam, keringat dingin

atau delirium. Kulit di daerah luka tampak tegang, memutih dan lebih dingin dari

normal, selanjutnya menjadi merah gelap dan keunguan disertai bau busuk. Otot

yang terkena hampir selalu lebih luas dari tampakan kulit yang terkena.2,7

8

Gambar 1. Gas gangren7

Gambar 2. Gas Gangren2

9

2.8. Diagnosis

Tabel 1. Diagnosis Banding

Penegakan diagnosis seperti pada penyakit-penyakit pada umumnya

melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, diikuti dengan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda dan gejala seperti

dimanifestasi klinis. Sedangkan pada pemeriksaan penunjang seperti berikut:4

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.

Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan

hati yang progresif.

Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin.

Mionekrosis dapat meningkatkan serum aldolase, kalium, laktat

dehidroginase, dan phospokinase.

Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolic

10

Pada pewarnaan gram nampak adanya batang gram positif dan tidak

ditemukan adanya sel PMN. Organisme lain juga hadir hingga 75 % kasus.

Tes ini sangat penting untuk diagnosis cepat.

Gambar 3. Clostridium perfringens pada pewarnaan gram

4

Pemeriksaan Phospholipase- C (sialidase) yang dihasilkan oleh Clostridia

dapat dilakukan pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil

yang cepat yaitu dibawah 2 jam dan dapat digunakan sebagai konfirmasi

dari hasil pewarnaan gram.

Pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan Roentgen menggambarkan gas diffuse pola bulu-bulu halus

(udara) dijaringan/otot.

11

Gambar 4. Gas gangren pada ektremitas7

Pemeriksaan kultur

Clostridium perfringens fosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar

koloni pada media kuning telur (nagler plate)

Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan nekrosis otot.

2.9. Tatalaksana

Dalam penatalaksanaan gas gangren diperlukan diagnosis dan

penatalaksanaan cepat dan agresif.2,3,7

Cairan Intravena

12

Pemberian antibiotik intravena segera, penicillin dosis tinggi (clindamycin

jika alergi terhadap penicillin), antibiotik untuk bakteri anaerob seperti

metronidazol

Terapi Hiperbarik Oksigen untuk membatasi penyebaran gas gangren

Terpenting adalah dekompresi luka dan membuang jaringan yang sudah

mati serta tidak berfungsi

Amputasi dilakukan jika tidak respon dengan antibiotik intravena dan

operasi debridement

Tingkatan amputasi ditentukan oleh luas dan jenis penyakit:8

Pada cedera, ditentukan oleh peredaran darah yang adekuat.

Pada tumor, ditentukan oleh daerah bebas tumor dan bebas resiko

kekambuhan lokal.

Pada penyakit pembuluh darah, ditentukan oleh vaskularisasi sisa

ekstremitas dan daya sembuh luka.

Amputasi yang sering terjadi pada ekstremitas bawah dibagi menjadi

dua letak amputasi yaitu:8

Amputasi dibawah lutut (below knee amputation).

Amputasi diatas lutut (above knee amputation)

Pada gas gangren sulit menentukan bagian mana yang dilakukan amputasi.

Semakin rendah amputasi dilakukan semakin baik prognosis penderita untuk

berjalan kedepannya. Tetapi besar kemungkinan jaringan yang tidak diamputasi

menjadi terinfeksi gas gangren. Pulsasi popliteal penting teraba, jika sudah tidak

teraba maka dilakukan above knee amputation. Saat dilakukan amputasi jika otot

13

terlihat tidak sehat, maka amputasi lebih tinggi sampai otot/jaringan lunak yang

sehat. Otot yang sehat berwarna merah teang dan memiliki kapilaritas yang baik.8

14

Gambar 5. Batas lokasi amputasi

15

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Tn. R

Umur : 38 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Melati, RT 09 Tanjung

MRS : 8 Juli 2014

No. RMK : 1111368

B. Anamnesa

Autoanamnesis : 15 Juli 2014

Keluhan Utama : Kedua kaki menghitam dan membusuk

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kaki menghitam dan membusuk sejak 8 hari

SMRS. Awalnya kedua kaki pasien terasa kram dan tegang, lalu pasien

mengompres kedua kakinya dengan air hangat tetapi tidak membaik. Pasien tidak

begitu peduli jika ada luka di kedua kaki. Setelah ini pasien ada demam tetapi

tidak diukur dengan termometer dan kadang merasakan nyeri di kedua kakinya.

16

Sehari setelah kram dan tegang yang tidak membaik, pasien memeriksakan

diri ke puskesmas dan saat diperiksa sudah terdapat beberapa gelembung seperti

melepuh dikedua kaki dan kedua kakinya pun mulai menghitam serta mati rasa.

Pasien lalu memilih pulang dan kedua kaki di pijat oleh tukang pijat di rumah.

Karena tidak membaik, bahkan warna menghitam sudah semakin luas, dua

hari setelah di pijat pasien memeriksakan diri ke rumah sakit di tanjung dan rawat

inap 3 hari tetapi pasien pulang dengan alasan kondisi kedua kaki pasien

membaik, tetapi 2 hari setelahnya kedua kaki pasien membusuk dan berbau busuk

sehingga pasien di bawa ke rumah sakit tanjung lalu di rujuk ke rumah sakit ulin.

Merokok (+), Peminum Alkohol (-), Pengguna obat terlarang (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Darah tinggi (-), Kencing Manis (-), Operasi (-), keluhan yang

sama (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pada keluarga penderita tidak ada riwayat keluhan yang sama.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS = 4-5-6

Tanda Vital : Tekanan Darah = 130/80 mmHg

Respirasi = 20 kali/menit

Nadi = 84 kali/menit

Suhu = 36,9o C

17

Kepala/Leher : Edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-

), diameter pupil 2 mm/2 mm, refleks cahaya +/+, pupil isokor.

Thoraks : Dalam batas normal

Jantung : I = Iktus tidak terlihat

P = Thrill tidak teraba

P = Tidak ada pembesaran jantung

A = S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Paru : I = Bentuk simetris

P = Fremitus raba simetris

P = Sonor

A = Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing

(-/-)

Abdomen : I = datar, distensi (-), jejas abdomen (-)

A = Bising usus normal

P = Timpani

P = Nyeri tekan (-). Hepar, lien dan massa tidak teraba.

Ekstremitas :

Kanan atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat

(+)

Kiri atas : jejas (-), massa (-), pitting edema (-), parese (-), akral hangat

(+)

Kanan bawah dan kiri bawah lihat status lokalis

18

Status Lokalis

At regio cruris dextra

Look : tampak necrosis kehitaman, berbau busuk.

Feel : sensibilitas (-), nyeri tekan (-)

Movement : tidak dapat digerakkan

At regio cruris sinistra




D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 8 Juli 2014

Hasil 8 juli 2014 Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13.9 14.0-18.0 g/dl

Leukosit 59.1 4.0-10.5 Ribu/l

Eritrosit 4.71 4.50-6.00 Juta/l

Hematokrit 40.4 42-52 Vol%

Trombosit 496 150-450 Ribu/l

RDW-CV 13.8 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 85.8 80-97 Fl

MCH 29.5 27-32 Pg

MCHC 34.4 32-38 %

HITUNG JENIS

- Gran % 82.6 50-70 %

- Limfosit % 6.8 25-40 %

- MID% 10.6 4-11 %

- Gran # 48.80 2,50-7,00 ribu/l

- Limfosit # 4.0 1,25-4,00 ribu/l

- MID # 6.3 0.30-1.00 ribu/ul

PROTROMBIN TIME

19


Hasil PT 12.4 9.9-13.5 Detik

INR 1.09 -

Control Normal PT 11.4 -

Hasil APTT 34.3 22.2-37.0 Detik

Control Normal APTT 26.1 -

GULA DARAH

Gula Darah Sewaktu 96

20


ELEKTROLIT

Natrium 132.8 135-146 Mmol/l

Kalium 3.9 3.4-5.4 Mmol/l

Chlorida 99.0 95-100 Mmol/l



HEMATOLOGI






RDW-CV 13.3 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 86.1 80-97 Fl

MCH 28.0 27-32 Pg

MCHC 32.5 32-38 %

HITUNG JENIS

- Gran % 97.2 50-70 %

- Limfosit % 1.0 25-40 %

- Gran # 73.29 2,50-7,00 ribu/l

- Limfosit # 0.8 1,25-4,00 ribu/l

ELEKTROLIT

Natrium 138 135-146 Mmol/l

Kalium 5.0 3.4-5.4 Mmol/l

Chlorida 108 95-100 Mmol/l


21


HEMATOLOGI






RDW-CV 13.4 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 83.5 80-97 Fl

MCH 28.4 27-32 Pg

MCHC 34.0 32-38 %

HITUNG JENIS

- Gran % 88.7 50-70 %

- Limfosit % 6.7 25-40 %

- Gran # 19.36 2,50-7,00 ribu/l

- Limfosit # 1.5 1,25-4,00 ribu/l

HATI

Protein Total 5.6 6.2-8.0 g/dL

Albumin 1.7 3.5-5.5 g/dL

Globulin 3.86 g/dL

Diff Count 0/0/0/88/9/3

Evaluasi Hapusan Darah

Tepi :

Eri : normokrom normotik

Leko : kesan jumlah meningkat netrofilia, sel ??

Trombo : kesan jumlah meningkat, morfologi dbn.

Kesan :

DD : ACD, anemia perdarahan kronis

Saran : SI, TIBC, Feritin, Kultur, CRP



HEMATOLOGI






RDW-CV 13.4 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 83.5 80-97 Fl

MCH 28.4 27-32 Pg

22


MCHC 34.0 32-38 %

Pemeriksaan Mikrobiologi Tanggal 17 Juli 2014

Selected

Organism

93% probability Staph. Lantus

Bionumber: 110402072763431

Antimicrobial MIC Interpretation Antimicrobial MIC Interpretation

Cefoxitin screen POS + Clindamycin 1

Benzylpenicillin >= 0.5 R Quinupristin 0.5

Oxacillin >= 4 R Linezolid 2

Gentamicin

23


HEMATOLOGI






RDW-CV 13.4 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 84.0 80-97 Fl

MCH 28.3 27-32 Pg

MCHC 33.7 32-38 %

HITUNG JENIS

- Gran % 88.5 50-70 %

- Limfosit % 6.9 25-40 %

- Gran # 18.32 2,50-7,00 ribu/l

- Limfosit # 1.4 1,25-4,00 ribu/l

IMUNO-SEROLOGI

SI 61.1 55-175 Ug/dL

IBC 256 240-400 Ug/dL

ST 24 20-45 %

Feritin 645.9 12.00-300.00 ng/mL



HEMATOLOGI






RDW-CV 13.1 11,5-14,7 %

MCV,MCH,MCHC

MCV 82.8 80-97 Fl

MCH 27.6 27-32 Pg

MCHC 33.3 32-38 %

HITUNG JENIS

- Gran % 87.1 50-70 %

24


- Limfosit % 7.7 25-40 %

- Gran # 15.84 2,50-7,00 ribu/l

- Limfosit # 1.4 1,25-4,00 ribu/l

HATI

Protein Total 7.2 6.2-8.0 g/dL

Albumin 2.7 3.5-5.5 g/dL

Globulin 4.50 g/dL

IMUNO-SEROLOGI

SI 70.73 55-175 Ug/dL

TIBC 272 240-400 Ug/dL

ST 26 20-45 %

Feritin 581.5 12.00-300.00 ng/mL

25

Pemeriksaan Radiologi Femur, tibia, fibula dextra et sinistra tanggal 8 juli

2014

Gas-form

26

Pemeriksaan Radiologi Thorax tanggal 8 juli 2014

E. DIAGNOSIS

Gangren at region cruris dextra at sinistra

F. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Ketorolac 3x30 mg

Pro Amputasi Cito

G. FOLLOW UP

27

11 juli 2014 (H.I)

12 juli 2014 (H.II)

13 juli 2014 (H.III)

S) subjektif nyeri (+)

O)Objektif

Status lokalis At regio femur bilateral

Pus luka (-), Cairan serous (+)

A)Diagnosis Post transfemoral Amputation atas indikasi gangrene distal

bilateral femur due to gas gangrene

P) Terapi IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Gentamicin 2x80mg

Inj. Ketorolac 2x30mg

Inj. Ranitidin 2x50mg

Infus Metronidazol drip 3x500mg

Program USG Doppler lower extremity

Kultur dan resistensi cairan serous

S) subjektif Demam (+), nyeri (+)

O)Objektif


Pus luka (+), Bau (+)

A)Diagnosis Post transfemoral Amputation atas indikasi gangrene distal








PO. PCT 4x500mg



28

14 juli 2014 (H.IV)

S) subjektif nyeri (+), demam (+)

O)Objektif Suhu

37.8





A)Diagnosis Post transfemoral Amputation atas indiasi gangrene distal










S) subjektif nyeri (+), demam (-)

O)Objektif


Look : tampak necrosis kehitaman, berbau busuk.pus

(+)











Program USG Doppler lower extremity hari ini

Kultur dan resistensi cairan serous hasil seminggu lagi

29

15 juli 2014 (H.V)

16 juli 2014 (H.VI)


O)Objektif



(+)











Program Kultur dan resistensi cairan serous hasil seminggu lagi


O)Objektif



(+)












30

17 juli 2014 (H.VII)

18 juli 2014 (H.VIII)


O)Objektif



(+)













O)Objektif



(+)












31

19 juli 2014 (H.IX)

20 juli 2014 (H.X)


O)Objektif



(+)













O)Objektif



(+)












32

21 juli 2014 (H.XI)

22 juli 2014 (H.XII)


O)Objektif



(+)













O)Objektif



(+) dibagian sinistra

Feel : sensibilitas (+), nyeri tekan (+)





Inj. Ciprofloxacin


Po. Cefadroxyl 2x1

Po. Meloxicam 2x1

Po. Ranitidin 2x1

Po. Paracetamol 4x500mg

Program GV 1x/hari

Konsul IPD ulang

33

23 juli 2014 (H.XIII)

H. Laporan Operasi

10 juli 2014 23.00 wita.

1. Dilakukan epidural anestesi

2. Dilakukan senbing wasching, cleansing dan drapping

3. Dilakukan insisi pada pertengahan femur yang kiri dan distal femur yang

kanan, diperdalam lapis demi lapis hingga tampak arteri vena nervus

femoralis, dilakukan ligase dan dilakukan pemotongan tulang femur

4. Dilakukan debridement dengan NaCl 0.9%, H202 3%, betadin dan

gentamicin


O)Objektif



(+) dibagian sinistra

Feel : sensibilitas (+), nyeri tekan (+)



bilateral femur due to gas gangrene POD XIV


Inj. Ciprofloxacin


Po. Cefadroxyl 2x1

Po. Meloxicam 2x1

Po. Ranitidin 2x1

Po. Paracetamol 4x500mg

GV 1x/hari

Program GV 1x/hari

Konsul IPD ulang

34

5. Dilakukan penjahitan otot dan otot untuk menutupi tulang femur, dilakukan

penjahitan subkutis keotot sekitar, dan dilakukan penutupan tempat

amputasi yang terbuka dengan sufratul, kassa lembab, gentamicin dan

dressing

6. Operasi selesai.

Foto Pre Operasi

35

Foto Post Operasi

36

Foto di ruangan rawat inap

37

Foto saat ganti verban 23 juli 2014

38

Foto USG Doppler

Kesimpulan:

Penurunan flow arteri femoralis bilateral, pada arteri femoralis kiri tampak

tidak ada flow. Tidak tampak Deep Vein Thrombosis.

39

BAB IV

PEMBAHASAN



diproduksi oleh Clostridium.1

Infeksi clostridium biasanya melibatkan jaringan lunak dan jarang

mempengaruhi tulang. Clostridium dapat menampilkan kondisi yang berbeda,

dapat berupa luka kontaminasi yang sederhana, infeksi lokal kulit dan jaringan

lunak tanpa gejala sistemik, selulitis, fasciitis dan mionekrosis clostridial. Infeksi

lokal biasanya lambat menyebar dan nyeri atau edem. Jika terjadi selulitis dan

fasciitis yang cepat, pembentukan pus, gas di jaringan lunak maka kondisi akan

fatal 48 jam. Pada gas gangren dapat terjadi nyeri yang muncul tiba-tiba hanya

pada daerah sekitar luka dan diikuti munculnya selulitis. Kecepatan infeksi sampai

10 cm per jam. Denyut nadi meningkat dengan atau tanpa demam, keringat dingin

atau delirium. Kulit di daerah luka tampak tegang, memutih dan lebih dingin dari

normal, selanjutnya menjadi merah gelap dan keunguan disertai bau busuk. Otot

yang terkena hampir selalu lebih luas dari tampakan kulit yang terkena.2,7

Pasien datang dengan keluhan kaki menghitam dan membusuk sejak 8 hari

SMRS. Pasien tidak begitu peduli jika ada luka di kedua kaki. Kemungkinan ada

luka yang menjadi kecurigaan sebagai sumber infeksi. Setelah ini pasien ada

demam tetapi tidak diukur dengan termometer dan kadang merasakan nyeri di

kedua kakinya.

40

Sehari kemudian terdapat beberapa gelembung seperti melepuh dikedua

kaki dan kedua kakinya pun mulai menghitam serta mati rasa. Kemungkinan onset

keluhan sudah melebihi 48 jam dan belum diterapi yang adekuat.. Warna

menghitam sudah semakin luas karena penyebaran dari gas gangrene cepat. lalu

memeriksakan diri ke rumah sakit di tanjung dan rawat inap 3 hari tetapi pasien

pulang dengan alasan kondisi kedua kaki pasien membaik, tetapi 2 hari setelahnya

kedua kaki pasien membusuk dan berbau busuk sehingga pasien di bawa ke

rumah sakit tanjung lalu di rujuk ke rumah sakit ulin. Bau busuk di sebabkan

adanya gas dari bakteri anaerob yang diproduksi di otot dan jaringan lunak.. Dari

faktor risiko didapatkan perokok (+).

Saat pemeriksaan fisik tidak didapatkan demam atau takikardi. Adanya

eksudat serosa dan kulit kedua kaki biru kehitaman berbau busuk. Tidak ada

krepitasi, tetapi terdapat edema. Sensitibilitas menurun dan tidak ada nyeri tekan

serta jangkuan gerak sangat terbatas.

Pada pemeriksaan penunjang penyakit gas gangrene biasanya ditemukan :

Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.

Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan

hati yang progresif.

Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin.

Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolic

Pemeriksaan Phospholipase- C (sialidase) yang dihasilkan oleh Clostridia

dapat dilakukan pada serum dan cairan luka. Tes ini memberikan hasil yang

41

cepat yaitu dibawah 2 jam dan dapat digunakan sebagai konfirmasi dari hasil

pewarnaan gram.

Pada pasien ini didapatkan peningkatan jumlah leukosit sampai 59.1 ribu,

peningkatan enzyme fungsi hepar yaitu SGOT/SGPT 159/150 U/I, tetapi ureum

dan kreatinin masih dalam batas normal. Sedangkan untuk analisis gas darah dan

phospholipase- C tidak diperiksakan. Pada pemeriksaan radiologi, gas gangrene

menggambarkan pola bulu-bulu halus/ gas-form di jaringan. Sesuai dengan hasil

radiologi cruris dextra et sinistra pada pasien. Pemeriksaan kultur dan

histopatologi sangat disarankan pada pasien ganggren. Tetapi hasil kultur merujuk

ke Staphylococcus lantus dan Citrobacter freundii.

Dalam penatalaksanaan gas gangren diperlukan diagnosis dan

penatalaksanaan cepat dan agresif.

Pemberian Cairan Intravena. Pada pasien diberikan IVFD RL

Pemberian antibiotik. Pada pasien di berikan antibiotic ceftriaxone dengan

dosis 2x1 gr.

Terapi Hiperbarik Oksigen. Pada pasien tidak di berikan.

Tindakan dekompresi luka dan debridemant

Karena dengan respon antibiotik dan debridemant tidak merespon maka di

lakukan amputasi.

Pada pasien dilaksanan amputasi dengan transfemoral atau above knee

dikarenakan pada jenis amputasi transfemoral efektif pada kasus vascular perifer

seperti pasien yg mengalami ganggren sehingga terjadi necrosis pada jaringan

yang mengalami masalah vascular perifer. Untuk patokan jarak amputasi pada

42

tinjauan pustaka bersifat flexibel tergantung sampai jaringan mana yang sehat,

tidak mesti mengikuti jarak menurut teori.

Pada USG Doppler didapatkan penurunan aliran arteri femoralis bilateral

kemungkinan dikarenakan malfungsi dari arteri femoralis akibat komplikasi gas

gangrene atau operasi amputasi itu sendiri.

43

BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan seorang Laki-laki, usia 38 tahun yang datang dengan

keluhan utama kedua kaki menghitam dan membusuk. Dari hasil anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkan pasien didiagnosis

dengan Gangrene at regio Cruris Dextra at Sinistra Due to Infection dan

tatalaksana yang dilakukan adalah pemberian antibiotik adekuat, rehidrasi ringer

laktat dengan injeksi intravena analgetik dan amputasi darurat. Jenis amputasi

yang dilakaukan adalah amputasi transfemoral dengan diagnosis akhir Post

Transfemoral Amputation due to Gas Gangrene at regio Distal Bilateral

Femoralis.

44

DAFTAR PUSTAKA

1. Aggelidakis et al. (2011). Limb salvage after gas gangrene: a case report and review of the lilature. World Journal of Emergency Surgery.6(28).

2. Canale, S Terry and James H Beaty.(2007). Campbells Operative Orthopaedics. Eleventh Edition. Pennsylvania, Elsevier: p.3073-74.

3. Syamsuhidayat, R and W de Jong . (2005). Edisi 2. Buku Ajar Ilmu

Bedah. EGC. Jakarta.

4. Carson, Rosalyn. (2014). Gas Gangrene. [online]. Tersedia: http//www.medicine.med.nyu.edu/conditions-we-

treat/conditions/gangrene#risk. [20 Juli 2014].

5. Kluwer W. (2009). Gas gangrene In: Professional Guide to disease. Ninth edition Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins: p.930-2.

6. Bryant AE, Stevens DL. (1997). The pathogenesis of gas gangrene In: The Clostridia. Sandiago, Academic Press: p.185-96.

7. Solomon, L, David Warwick, Selvadurai Nayagam. (2010). Apleys System Orthopaedics and Fractures. Ninth Edition. London, Butterworth

Heinemann: p.714-5.

8. King, Maurice. (2008). Primary Surgery Vol. 2-Trauma. USA, German Society of Tropical Surgery.ISBN: ch.56;p.2-5.

gas gangren

Documents