72750614 gangren diabetikum case

19
BAB I PENDAHULUAN Gangren Pedis Diabetikum menurut International Concensus on the Diabetic Foot gangren ditetapkan sebagai sebuah nekrosis yang berkelanjutan dari kulit dan struktur lain yang mendasarinya. 1 Gangren pedis diabetikum adalah kelainan pada ekstremitas bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes melitus. 2 Prevalensi komplikasi kaki diabetes didapatkan jauh lebih besar di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju yaitu 2- 4%. Diperkirakan bahwa 15% pasien diabetes akan mengalami ulkus/ gangren pedis diabetikum seiring dengan perjalanan penyakit. Sekitar 14- 24% di antara pasien ulkus/ gangren pedis diabetikum tersebut memerlukan tindakan amputasi. 3 Komplikasi kaki diabetes merupakan penyebab tersering yang menyebabkan pasien diabetes dirawat di rumah sakit, sebanyak 25% dari seluruh rujukan rawat inap pasien diabetes di Amerika Serikat dan Inggris adalah adalah karena komplikasi kaki diabetes. 4 Sebagian besar komplikasi kaki diabetes mengakibatkan amputasi dan lebih dari 85% kasus amputasi didahului oleh ulserasi kaki. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15– 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetes dibandingkan dengan non diabetes. 5 Secara global, lebih dari satu juta amputasi dilakukan tiap tahun karena diabetes, yang artinya setiap 30 detik, pasien di suatu tempat di dunia akan kehilangan anggota badan ekstremitas bawahnya akibat diabetes. 6 Setidaknya 40% amputasi pada pasien diabetes dapat dicegah melalui sebuah tim dengan pendekatan pelayanan terhadap luka. Komplikasi kaki diabetes lebih sering terjadi pada laki- laki dan individu yang berusia lebih dari 60 tahun. 5 Berikut ini disampaikan laporan kasus DM Tipe 2 Normoweight Uncontrolled dengan Gangren Kaki Diabetikum . Kasus ini dilaporkan sebagai kasus demonstrasi untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pasien dengan DM Tipe 2 Normoweight Uncontrolled dengan Gangren Kaki Diabetikum. Semoga laporan kasus ini dapat menambah pengetahuan kita bersama.

Upload: indah-afriani-nasution

Post on 26-Oct-2015

135 views

Category:

Documents


16 download

DESCRIPTION

GANGGREN

TRANSCRIPT

Page 1: 72750614 Gangren Diabetikum Case

BAB I

PENDAHULUAN

Gangren Pedis Diabetikum menurut International Concensus on the Diabetic

Foot gangren ditetapkan sebagai sebuah nekrosis yang berkelanjutan dari kulit dan

struktur lain yang mendasarinya.1 Gangren pedis diabetikum adalah kelainan pada

ekstremitas bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes melitus.2

Prevalensi komplikasi kaki diabetes didapatkan jauh lebih besar di negara

berkembang dibandingkan dengan negara maju yaitu 2- 4%. Diperkirakan bahwa 15%

pasien diabetes akan mengalami ulkus/ gangren pedis diabetikum seiring dengan

perjalanan penyakit. Sekitar 14- 24% di antara pasien ulkus/ gangren pedis diabetikum

tersebut memerlukan tindakan amputasi.3

Komplikasi kaki diabetes merupakan penyebab tersering yang menyebabkan

pasien diabetes dirawat di rumah sakit, sebanyak 25% dari seluruh rujukan rawat inap

pasien diabetes di Amerika Serikat dan Inggris adalah adalah karena komplikasi kaki

diabetes.4

Sebagian besar komplikasi kaki diabetes mengakibatkan amputasi dan lebih dari

85% kasus amputasi didahului oleh ulserasi kaki. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15–

46 kali lebih tinggi pada penderita diabetes dibandingkan dengan non diabetes.5

Secara global, lebih dari satu juta amputasi dilakukan tiap tahun karena diabetes,

yang artinya setiap 30 detik, pasien di suatu tempat di dunia akan kehilangan anggota

badan ekstremitas bawahnya akibat diabetes.6

Setidaknya 40% amputasi pada pasien diabetes dapat dicegah melalui sebuah tim

dengan pendekatan pelayanan terhadap luka. Komplikasi kaki diabetes lebih sering

terjadi pada laki- laki dan individu yang berusia lebih dari 60 tahun.5

Berikut ini disampaikan laporan kasus DM Tipe 2 Normoweight Uncontrolled

dengan Gangren Kaki Diabetikum . Kasus ini dilaporkan sebagai kasus demonstrasi

untuk menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan pasien dengan DM Tipe 2

Normoweight Uncontrolled dengan Gangren Kaki Diabetikum. Semoga laporan kasus ini

dapat menambah pengetahuan kita bersama.

Page 2: 72750614 Gangren Diabetikum Case

BAB II

LAPORAN KASUS

Identifikasi

Seorang wanita Ny. A usia 52 tahun, agama islam, alamat jalan Pendopo,

pekerjaan ibu rumah tangga dirawat di ruang Flamboyan RSUD M. Yunus Bengkulu

sejak 15 Juni 2011 dengan keluhan utama luka pada kaki kiri yang tidak sembuh-sembuh

sejak ± 3 bulan SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak + 3 bulan SMRS os mengeluh telapak kaki kiri luka, tanpa di ketahui

penyebabnya, bengkak (-), rasa panas (-), jari kaki sering merasa kesemutan, dan sering

nyeri pada ujung – ujung jari, os mengeluh sandal sering telepas sediri pada saat berjalan.

Os mengeluh sering merasa haus, mudah lapar, berat badan menurun (-). BAK sering (+)

terutama pada malam hari, BAB tidak ada keluhan.

Sejak ± 1 bulan SMRS, os mengeluh luka tidak sembuh-sembuh, luka semakin

melebar, nanah (+), darah (+), bau busuk (+), warna merah sekitar luka (+), terasa panas

di sekitar luka (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, mual (-), muntah (-), berat badan

menurun (+), BAK sering (+), BAB tidak ada keluhan. Os berobat ke puskesmas diberi 4

macam obat dan 1 botol cairan warna kuning, tetapi os lupa nama obat. Os dikatakan

sakit kencing manis.

Sejak ± 2 hari SMRS, Os mengeluh luka semakin membesar, menyebabkan jari

kaki kiri menghitam. Nanah (+), darah (+), bau busuk (+), demam (+) tidak terlalu tinggi,

os mengeluh badan semakin lemah, nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), BAK

sering (+), BAB tidak ada keluhan, lalu Os berobat ke RSMY Bengkulu dan dirawat.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit kencing manis disangkal

• Penyakit darah tinggi disangkal

Page 3: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit yang sama dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak ke lima dari tujuh bersaudara, pekerjaan sebagai ibu rumah

tangga, mempunyai satu orang suami, berpenghasilan kurang dan mempunyai tiga orang

anak dan satu orang cucu. Sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Sensorium : Kompos mentis

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 84 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

• Pernafasan : 20 x/menit

• Temperatur : 36,8 0C

• Berat Badan : 50 kg

• Tinggi Badan : 155 cm

• RBW : 101%(normoweight)

• Status gizi : cukup

Keadaan Spesifik

• Kepala : Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor,

reflek cahaya (+)

• Leher : JVP (5 - 2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)

• Thorax : Bentuk normal

• Cor :

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas atas jantung ICS II, batas kanan ICS V LPS dekstra,

batas kiri jantung ICS V LMC sinistra

A : HR 84 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Page 4: 72750614 Gangren Diabetikum Case

• Pulmo :

I : Statis, dinamis: simetris, retraksi (-), sela iga melebar (-)

P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

.Abdomen :

I : datar, simetris

P : lemas, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-)

P : Timpani

A : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : gangren regio pedis sinistra digiti II dan IV

ABI score dextra 1.0

ABI score sinistra 0.9

Kulit : turgor kulit normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah rutin :

Hemoglobin: 6,1 g/dl, Hematokrit: 18 vol %, Leukosit: 41.400/mm3, Trombosit:

963.000/mm3

Kimia darah

GDS: 225 mg/dl, Kolesterol total 139 mg/dl, Trigliserida 229 mg/dl, HDL 30 mg/dl, LDL

35 mg/dl, Ureum: 151 mg/dl, Kreatinin: 2,2 mg/dl, Uric acid: 5,3 mg/dl, Protein total:

8,3/dl, Albumin: 3,5 g/dl, Globulin: 4,8 g/dl, Bil. Total 0,76 mg/dL, Bil. Direct 0,23

mg/dL, Bil.Indirect 0,53 mg/dL

Page 5: 72750614 Gangren Diabetikum Case

EKG

• Sinus rhythm, axis kiri, HR 125x/menit, gel P normal, PR interval 0,16, Komplek

QRS 0,04 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35, ST-T change (-)

Kesan : Left axis deviation

Page 6: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Foto Thorax (14 Juni 2011)

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan dan kiri

• Trakhea di tengah

• Tulang-tulang baik

• Sela iga tidak melebar

• Diafragma tenting tidak ada

• Sudut costofrenikus tajam

• Parenkim tidak ada kelainan

Kesan: Normal foto thoraks

Foto Pedis Sinistra (14 Juni 2011)

Page 7: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Kesan: osteomielitis

Konsultasi Bedah Ortopedi

Penemuan:- Cek kimia darah, CT, BT, - Rontgen pedis sin AP dan oblik lateral, rontgen thorax PA

Nasehat- Konsul PDL untuk GDSnya- Infus Martos 1o : RL 2 : 2 gtt 20 x/menit- Inj Ranitidin 2 x 1 amp- Inj Ketorolac 3 x 1 amp- Inj Cefoperason + Sulbacton 1 gr/12 jam- Luka rawat dengan kassa NaCl 0,9%- Pindah ruangan

RESUME

Sejak + 3 bulan SMRS os mengeluh telapak kaki kiri luka, tanpa di ketahui penyebabnya,

bengkak (-), rasa panas (-), jari kaki sering merasa kesemutan, dan sering nyeri pada

ujung – ujung jari, os mengeluh sandal sering telepas sediri pada saat berjalan. Os

mengeluh sering merasa haus, mudah lapar, berat badan menurun (-). BAK sering (+)

terutama pada malam hari, BAB tidak ada keluhan. Sejak ± 1 bulan SMRS, os mengeluh

luka tidak sembuh-sembuh, luka semakin melebar, nanah (+), darah (+), bau busuk (+),

warna merah sekitar luka (+), terasa panas di sekitar luka (+), demam (+) tidak terlalu

tinggi, mual (-), muntah (-), berat badan menurun (+), BAK sering (+), BAB tidak ada

keluhan. Os berobat ke puskesmas diberi 4 macam obat dan 1 botol cairan warna kuning,

tetapi os lupa nama obat. Os dikatakan sakit kencing manis. Sejak ± 2 hari SMRS, Os

mengeluh luka semakin membesar, menyebabkan jari kaki kiri menghitam. Nanah (+),

darah (+), bau busuk (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, os mengeluh badan semakin

lemah, nafsu makan menurun (+), mual (-), muntah (-), BAK sering (+), BAB tidak ada

keluhan, lalu Os berobat ke RSMY Bengkulu dan dirawat

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran

kompos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup, respirasi 20 x/menit teratur, temperatur 36,8°C. Pada keadaan spesifik didapatkan,

Page 8: 72750614 Gangren Diabetikum Case

konjungtiva palpebra pucat dan sklera ikterik (-). Pada extremitas didapatkan gangren

regio pedis sinistra digiti II dan IV.

Pada EKG didapatkan kesan left axis deviation. Dari pemeriksaan laboratorium,

Hemoglobin: 6,1 g/dl, Hematokrit: 18 vol %, Leukosit: 41.400/mm3, Trombosit:

963.000/mm3, GDS: 225 mg/dl, Kolesterol total 139 mg/dl, Trigliserida 229 mg/dl, HDL

30 mg/dl, LDL 35 mg/dl, Ureum: 151 mg/dl, Kreatinin: 2,2 mg/dl, Uric acid: 5,3 mg/dl,

Protein total: 8,3/dl, Albumin: 3,5 g/dl, Globulin: 4,8 g/dl, Bil. Total 0,76 mg/dL, Bil.

Direct 0,23 mg/dL, Bil.Indirect 0,53 mg/dL.

Daftar Masalah

1. DM tipe 2 NW Uncontrolled

2. Gangren diabetikum

3. Demam (+)

4. Anemia

5. Leukositosis

6. Trombosis reaktif

Pengkajian Masalah

1. DM tipe 2 NW Uncontrolled

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh sering merasa haus, mudah lapar,

dan sering kencing terutama pada malam hari sejak ± 3 bulan SMRS. ± 1 bulan

SMRS, pasien berobat ke puskesmas dan diberi 4 macam obat dan 1 botol caitan

kuning yang pasien tidak tahu apa nama dan isinya. Pasien tidak meminum obat

tersebut secara teratur. Pada pemeriksaan fisik didapatkan RBW normoweight. Dari

pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 225 mg/dl.

• Rencana terapi : RI 3 x 12 IU, Aspilet 1 x 80 mg

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut

Page 9: 72750614 Gangren Diabetikum Case

2. Gangren Diabetikum

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh luka pada telapak kaki kiri sejak

± 3 bulan SMRS yang tidak sembuh-sembuh, bahkan luka tersebut semakin melebar,

nanah (+), darah (+), bau busuk (+), warna merah sekitar luka (+), terasa panas di

sekitar luka (+), disertai demam (+) yang tidak terlalu tinggi. Selain itu didapatkan

juga trias DM yaitu polidipsi, poliuri, dan polifagi pada pasien ini. Pasien berobat ke

puskesmas dan dikatakan sakit kencing manis. Dari pemeriksaan laboratorium

didapatkan GDS 225 mg/dl.

• Rencana terapi : bersihkan luka dengan NaCl 0,9 % setelah pus diambil

untuk kultur, rencana konsul Bedah Ortopedi

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut

3. Demam

Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami demam sejak ± 1 bulan SMRS, yaitu 2

bulan setelah pasien mengeluh luka pada telapak kaki kirinya. Demam tidak terlalu

tinggi, hilang timbul, menggigil (-). Dari pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh

pasien 36,8°C.

• Rencana diagnostik : kultur pus, uji sensitivitas antibiotik

• Rencana terapi : pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil uji

sensitivitas

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut

4. Anemia

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya konjungtiva palpebra pucat. Dari

pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 6,1 gr/dl dan hematokrit: 18 vol%.

• Rencana diagnostik : Coomb’s test, pemeriksaan DPL

• Rencana terapi : rencana transfusi PRC 450 cc

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit

tersebut

Page 10: 72750614 Gangren Diabetikum Case

5. Leukositosis

Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak ± 1 bulan SMRS, yaitu ± 2 bulan setelah

pasien mengeluh luka pada telapak kaki kanannya, pasien mengeluh sering demam,

tidak terlalu tinggi, menggigil (-). Pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya

peningkatan suhu tubuh, namun dari pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah

leukosit 41.400/mm3.

• Rencana diagnostik : cek ulang leukosit

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut

6. Trombosis Reaktif

Dari pemeriksaan laboratorium didapatakan jumlah trombosit 963.000/mm3.

• Rencana diagnostik : cek ulang trombosit

• Rencana edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit tersebut

Diagnosis Sementara

- Gangren Pedis Diabetikum digiti II dan IV + Anemia + Leukositosis + Trombosis

Reaktif

Diagnosis Banding

-

Penatalaksanaan

- Istirahat

- Diet DM 1900 kkal

- IVFD NaCl 0,9% gtt xxx/menit

- RI 3 x 8 IU

- Aspilet 1 x 80 mg

- Transfusi PRC 450 cc

- Rencana konsul Bedah Ortopedi

Page 11: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Rencana Pemeriksaan

- BSN, BSPP

- DPL

- Coomb’s test

- Kultur pus

- Uji sensitivitas

PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN

Tanggal 15-17 Juni 2011S: Badan lemasO: Keadaan UmumSensoriumTD (mmHg)Nadi (x/m)Pernafasan (x/m)Suhu (oC)

Keadaan SpesifikKepalaLeherThoraks AbdomenEkstremitas

Pemeriksaan PenunjangPewarnaan Gram

Kultur Pus

Uji Sensitivitas

Instruksi Post-Op(17 Juni 2011)

Sakit sedangKompos mentis120/80 mmHg84 x/mnt, regular, isi & tegangan cukup20 x/mnt36,6 0C

Konj palp pucat (+), sklera ikterik (-)JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 84 x/m, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normalGangren diabetikum digiti II dan IV pedis sinistra

Gram (-) batang

Citrobacter freundii

Celepime (sensitif Ø 23)Meroponem (sensitif Ø 23)Ciprofloxacin (sensitif Ø 22)Levofloxacin (sensitif Ø 20)Amikacin (sensitif Ø 18)

- Observasi keadaan umum dan vital sign- Pertahankan balut betadine encer

Page 12: 72750614 Gangren Diabetikum Case

- Terapi lanjutkanA: Diagnosis Kerja - DM tipe 2 NW uncontrolled dengan gangren diabetikum

digiti II dan IV pedis sinistra- Trombosis reaktif

P: Terapi : IPD- Istirahat- Diet DM 1900 kkal- IVFD Mortar 10 : RL = 2: 2 gtt XX/menit- RI 3 x 8 IU- Aspilet 1 x 80 mgTerapi Bedah- Inj Ranitidin 2 x 1 amp- Inj Ketorolac 3 x 1 amp- Inj Cefoperason + Sulbacton 1 gr/12 jam- Luka rawat dengan kassa NaCl 0,9%- Transfusi PRC 450 cc

Tanggal 18-20 Juni2011S: Badan lemasO: Keadaan UmumSensoriumTD (mmHg)Nadi (x/m)Pernafasan (x/m)Suhu (oC)

Keadaan SpesifikKepalaLeherThoraks AbdomenEkstremitas

Sakit sedangKompos mentis120/80 mmHg80 x/mnt, regular, isi & tegangan cukup20 x/mnt36,7 0C

Konj palp pucat (+), sklera ikterik (-)JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 80 x/m, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normalGangren diabetikum digiti II dan IV pedis sinistra

A: Diagnosis Kerja - DM tipe 2 NW uncontrolled dengan gangren diabetikum digiti II dan IV pedis sinistra

- Trombosis reaktifP: Terapi IPD

- Istirahat- Diet DM 1900 kkal- RI 3 x 8 IU- Aspilet 1 x 80 mgTerapi Bedah IVFD Mortar 10 : RL = 2: 2 gtt XX/menit- Inj Cefoperazon sulbacton 2 x 1 gr- Meloxicam tab 1 x 15 mg

Page 13: 72750614 Gangren Diabetikum Case

- Ranitidin tab 2 x 120 mg- Inj vit. C 2 x 1 amp- Cetaz 2 x 100 mg- Proxim 2 x 100 mg- Luka rawat dengan kassa NaCl 0,9%- Transfusi PRC 450 cc

Tanggal 21 Juni 2011S: Badan lemasO: Keadaan UmumSensoriumTD (mmHg)Nadi (x/m)Pernafasan (x/m)Suhu (oC)

Keadaan SpesifikKepalaLeherThoraks AbdomenEkstremitas

Pemeriksaan PenunjangLab Kima Darah

Sakit sedangKompos mentis120/80 mmHg82 x/mnt, regular, isi & tegangan cukup20 x/mnt36,5 0C

Konj palp pucat (+), sklera ikterik (-)JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)Cor: HR 82 x/m, regular, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)Datar, lemas, hepar/lien tidak teraba, NT (-), BU (+) normalGangren diabetikum digiti II dan IV pedis sinistra

GDS 114 mg/dlGDPP 217 mg/dl

Diagnosa Kerja - DM tipe 2 NW uncontrolled dengan gangren diabetikum digiti II dan IV pedis sinistra- Trombosis reaktif

P: Terapi : - Istirahat- Diet DM 1900 kkal- RI 3 x 8 IU- Aspilet 1 X 80mgIVFD Mortar 10 : RL = 2: 2 gtt XX/menit- Inj Cefoperazon sulbacton 2 x 1 gr- Meloxicam tab 1 x 15 mg- Ranitidin tab 2 x 120 mg- Inj vit. C 2 x 1 amp- Cetaz 2 x 100 mg- Proxim 2 x 100 mg- Luka rawat dengan kassa NaCl 0,9%

Page 14: 72750614 Gangren Diabetikum Case

- Transfusi PRC 450 cc

BAB III

ANALISA KASUS

Gangren pedis diabetikum atau kaki diabetik adalah kelainan pada ekstremitas

bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes melitus.1 Kaki diabetik merupakan

kombinasi arterioskierosis ke-2 tersering sesudah arteriosklerosis pembuluh

koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah. Umumnya kelainan ini

dikenal sebagai PVD (Peripheral Vascular Desease). Ada 3 faktor yang dapat

dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetik, yaitu neuropati,

PVD, dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali

merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati. Dari segi praktis maka kaki diabetik

dapat dipandang sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik.

Neuropati, kelainan vaskuler (aliran darah vang mengurangi karena terjadinya

proses arteriosklerosis tungkai bawah khususnya betis). Dan kemudian infeksi

berperan dalam patogenesis terjadinya tukak diabetik. Walaupun demikian,

yang peranannya paling mencolok pada banyak studi cross sectional adalah

polineuropati sensorik perifer (pasien kaki diabetik ). Pasien disini sering merasa

kesemutan atau bahkan tidak dapat merasakan rangsangan nyeri dan dengan demikian

kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar.

Berbagai hal yang sederhana yang pada orang normal tak menyebabkan

luka, akibat adanya daya proteksi nyeri, pada pasien DM dapat berlanjut

menjadi luka yang tidak disadari keberadaanya, dan kemudian menjadi tukak

diabetik. Tusukan jarum atau paku tak disadari. sehingga pasien baru

menyadarinya setelah terjadi luka yang membusuk dan membahayakan

keselamatan kaki secara keseluruhan. Neuropati motorik berperan melalui

terjadinya deformitas pada kaki yang menyebabkan daerah tersebut lebih mudah

dikenali dan lebih banyak mendapat tekanan dari luar. Neuropati autonomik berperan

melalui perubahan pola keringat, kering dan mudahnya timbul pecah-pecah pada kulit

Page 15: 72750614 Gangren Diabetikum Case

kaki, dan jug melalui adanya perubahan daya vasodilatasi-vasokonstriksi pada tungkai

bawah. Terjadi pintas A - V seperti misalnya pada patogenesis terjadinya kaki Charcot.

Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah kapiler yang

diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen. Pembuluh darah

arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus,

emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah.

Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak

mencukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. Iskemia yang ringan menimbulkan gejala

claudicatio intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren. 6,7,9,10

Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler, menyebabkan

ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil kulit.

Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi, infeksi ataupun gangren.

Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukuran lebih

besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang

menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh

darah yang sedang atau besar. 7,8

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki,

selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki.

Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman

Gram positif, negatif dan anaerob 11,12.

Penatalaksanaan kaki diabetik dapat dilakukan dengan kontrol gula darah,

pengobatan kausal, kontrol metabolik, serta debridement dan pembalutan. Penderita DM

tipe 2 yang tidak terkontrol dan penderita dengan infeksi akut, seperti gangren,

merupakan beberapa dari banyak indikasi pemakaian insulin. Debridement merupakan

tahapan yang penting dalam proses penyembuhan luka. Buang jaringan mati, jaringan

hiperkeratosis dan membuat drainase yang baik, dan jika diperlukan dilakukan secara

berulang. Perlu disadari bahwa setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar dan

berdarah. Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan

debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu

dimulai dari jaringan yang bersih.

Page 16: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Proses debridement adalah proses usaha menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan

non-vital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan

secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti saraf, pembuluh darah, tendo dan

tulang. Tujuan dasar dari debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk

mengontrol dan mencegah infeksi. . Ada beberapa jenis debridement, yaitu: Autolytic

debridement; Enzymayic debridement; Mechanical debridement; biological

debridement; surgical debridement.(6,7,8) Kontrol bakteri adalah satu hal penting yang

harus diperhatikan. Hasil eksperimen menunjukkan jumlah antara 105- 106

organisme/gram di bed luka akan mengganggu penyembuhan luka.(5,6,7)

Mengelola eksudat merupakan hal yang penting dalam pengelolaan luka. Cara

terbaik untuk melihat bed luka yang tidak sembuh pada luka kronik adalah dengan

menilai eksudat. Pengelolaan eksudat dapat dilakukan secara direct maupun indirect.

Direct dilakukan dengan balut tekan disertai highly absorbent dressing atau vacuum

mechanical. Bisa juga dilakukan pencucian dan irigasi menggunakan NaCl 0,9% atau air

steril. Indirect, prosedur ini ditujukan untuk mengurangi penyebab yang mendasari koloni

bakteri yang ekstrim.

Penggunaan obat bakterisidal topikal seperti povidone iodine, asam

asetat, kalium permanganas, h idrogen peroksida dan natrium hipokhlorit perlu

dipertimbangkan keuntungannya. Walaupun bahan-bahan tersebut dapat

membunuh bakteri ya ng ada di permukaan kulit tetapi bahan tersebut juga bersifat

sitotoksik terhadap jaringan granulasi sehingga menghambat penyembuhan luka (4,12) .

Kita juga harus hati-hati dalam penggunaan antibiotik topikal, dan biasanya hanya

digunakan untuk ulkus yang dangkal dengan waktu penggunaan tidak boleh lebih dari 2

minggu. Perawatan luka dalam suasana lembab akan membantu penyembuhan luka

dengan memberikan suasana yang dibutuhkan untuk pertahanan lokal oleh makrofag,

akselerasi angiogenesis, dan mempercepat proses penyembuhan luka. Suasana lembab

membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan

jaringan. Kemampuan hidrokoloid secara signifikan lebih baik dari kasa NaCl 0,9%,

dressing time rata-rata dan lama rata-rata perawatan ulkus relatif lebih sedikit.(6,9,10)

Tingginya jumlah leukosit dan demam pada pasien ini dapat disebabkan oleh

adanya infeksi pada luka di telapak kaki kirinya. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb

Page 17: 72750614 Gangren Diabetikum Case

or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri Gram

positif berbentuk coccus, Gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob).

Antibiotika harus bersifat broadspectrum dan diberikan secara injeksi (4). Pada infeksi

berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif

antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin tazobactam,

Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin. Pada

infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.

Tindakan non-weight bearing diperlukan pada penderita KD karena umunnya

kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai

berjalan maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, serta

menyebabkan bakteri yang ada akan mengadakan penetrasi lebih dalam

sehingga. menghambat penyembuhan. Penggunaan tongkat penyangga

("crutches") dan atau kursi roda jarang mencapai non- weight bearing total dan

konsisten. Cara terbaik untuk mencapainya adalah menggunakan gips (“contact

cast”).(4, 15)

Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam

penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat berpenga ruh

dalain proses penyembuhan . Perlu untuk monitor kadar Hb dan albumin darah

minimal satu ming gu sekali. Usahakan Hb di a tas 12 gr/dl dan albumin darah > 3,5

gr/l (4,5). Besi, vitamin B 12, asam folat membantu sel darah merah membawa

oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor da lam sintesis kolagen,

sedangkan vitamin C dan Zinc penting untu k perbaikan jaringan. Zinc jug a

berperan dalam respon imun (4,15) . Pada pasien ini Hb nya sangat rendah, yaitu 6,1

g/dl, hal ini dapat disebabkan oleh adanya proses infeksi yang menyebabkan

kehilangan darah yang tidak disadari penderita. Kadar Hb yang sangat rendah

sebaiknya cepat dikoreksi dengan transfusi PRC, agar penyembuhan luka dapat

berjalan dengan baik.

Trombosis reaktif, dalam keadaan normal, pengaturan produksi trombosit dari

megakariosit di sumsum tulang melibatkan pengikatan trombopoetin bebas di plasma

dengan megakariosit. Hal inilah yang merangsang aktifnya megakariositopoetik

memproduksi trombosit. Pada pasien ini terjadi trombositosis reaktif, penyakit dasarnya

Page 18: 72750614 Gangren Diabetikum Case

akan merangsang peningkatan sintesis trombopoetin dengan mediator berbagai sitokin

diantaranya interliokin-6 yang selanjutnya akan meningkatkan aktifitas

megakariositopoetik memproduksi trombosit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Diabetic Foot Care. Last Up Date : 2000. Available from file : A:Diabetic Foot

Care-Diabetes.htm

2. Sutjahjo A, Pengobatan Hiperbarik Pada Kaki Diabetik dalam Makalah Kaki

Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas

Diponegoro, Semarang,"1997; Bl-1 1

3. Darmono, Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler Diabetes Mellitus dalam

Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan

Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit

Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 57 – 68

4. Heyder F, Tindakan Pembedahan Pada Kaki Diabetik dalam Makalah Kaki

Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit Universitas

Diponegoro, Semarang, 1997;D1-11.

5.Riyanto B, Antibiotik dan Profit Kuman Pada Pendenta Kaki Diabetik dalam

Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan

Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; C 1 -8

6. Djokomoeljanto R, Tinjauan Umum Tentang Kaki Diabetes dalam Makalah Kaki

Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas

Diponegoro, Semarang, 1997; A1-10

7. Waspadji S , Kaki Diabetik,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik dalam

1Makalah Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, Badan Penerbit

Universitas Diponegoro, Semarang, 1997; E1-16.

8. Preventive Foot Care in People with Diabetes in American Diabetes

Association. Clinical Practice Recommendation 2002. Diabetes Care, Volume 25,

Suplemen 1, January 2003; page 78 - 79.

1. Pemayun T G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di Poliklinik

Page 19: 72750614 Gangren Diabetikum Case

Endokrin, dalam Naskah lengkap Kongres Nasional V Persatuan Diabetes

Indonesia (Persadia) dan Pertemuan Ilmiah Perkumpulan Endokrinologi

Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2002 ;

87 – 97.

1. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrison”s Principles of Internal

Medicine –15 th Edition [monograph in CD Room] , Mc Graw Hill ; 2001.

2. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of Foot

problems. Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094. available at

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf

3. Abbott C A, Vileikyte L, Williamson S, Charrington A L, Boulton A J M,

Multicenter Study of the Incidence of and Predictive Risk Factors for Diabetic

available at http://clinicalevidence.com/ceweb/conditions/dia/0602/0602_I5.jsp