PROGRAM STUDI PILIHAN D.III KEBIDANAN D.III KEPERAWATAN S1 KEPERAWATAN

S1 KESEHATAN MASYARAKAT D.III Kep Kosentrasi Anastesi

KELAS REGULER NON-REGULER

NOMOR PESERTA Diisi oleh petugas pendaftaran

NAMA PESERTA

JENIS KELAMIN Laki-Laki Perempuan

TINGGI BADAN cm Diisi oleh petugas pendaftaran

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

ALAMAT LENGKAP

Telepon : 1. Rumah

2. HP

RT RW KODE POS

Desa

Kec.

Kab./ Kota

Propinsi

ASAL SMA/MA/SMK

( Diisi sekolah/lokasi/kab )

ASAL D.I KEBIDANAN

( Untuk Non-Reg )

TAHUN LULUSAN No.STTB / Ijazah

AGAMA ISLAM HINDU KRISTEN BUDHA

NAMA ORANGTUA / WALI

PEKERJAAN ORANGTUA/

WALI

LAMPIRAN Photo copy Ijazah yang dilegalisir 1 ( satu ) lembar

Pas Fhoto berwarna ukuran : 4 x 6 sebanyak 2 lembar

3 x 4 sebanyak 4 lembar

2 x 3 sebanyak 2 lembar

Surat Kelakuan Baik

Surat Keterangan Sehat

Bandung,

3 X 4

( Nama Jelas dan Tanda Tangan )

Calon Mahasiswa

( Nama Jelas dan Tanda Tangan )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA BANDUNG

JL. Soekarno-Hatta no. 754 Telp. ( 022 ) 7830768 Cibiru Bandung

PENERIMAAN MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

FORMULIR PENDAFTARAN

Petugas Pendaftaran

3X4