Sheet1Formulir Laporan Medication ErrorNamaAreaDM/RSMTanda tangan

Nama ObatNomor LotTanggal

Rumah SakitSpesialisAlamatNama Pelapor

Nama PenderitaUmurPekerjaanJenis Kelamin

Tanggal TimbulKesalahan Pengobatan/Medication Error

Apakah Berdampak kepada PasienYaTidak

Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan

Obat PTEI Yang DigunakanIndikasiRuteDosis perhariTanggal mulaiTanggal Berhenti

Komentar

Tanggal pengiriman :Tanggal diterima HO:Diterima oleh :

Sheet2Formulir Laporan Efek Samping ObatNamaAreaDM/RSMTanda tangan

Kode ObatNama ObatNomor LotTanggal

Rumah SakitSpesialisAlamatNama Pelapor

Nama PenderitaUmurPekerjaanJenis Kelamin

Indikasi Medis Penggunaan Obat PTEIKondisi Lain Berhubungan Dengan Pengobatan

Riwayat AlergiKehamilanRiwayat Lain Yang Berhubungan

Reaksi SampingTanggal TimbulIntensitas KeparahanBerhubungan Dengan Obat

Serius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakSerius-Tidak seriusPasti-Mungkin-Tidak Tahu-TidakRingkasan Kejadian Dan Pengobatan

HasilSembuhTidak SembuhDisabiliti/CacatKematianTidak Tahu

Obat PTEI Yang DigunakanIndikasiRuteDosisTanggal

Obat Lain Yang Digunakanindikasi

Pengobatan Lain Yang DigunakanRadiasiTransfusi DarahAnestesiLainnya

Tanggal pengiriman :Tanggal diterima HO:Diterima oleh :

Sheet3Accidental drug intake by childIncorrect storage of drugAccidental exposureIntentional overdoseAccidental overdoseIntercepted drug administration errorDocumented hypersensitivity to administered drugIntercepted drug dispensing errorDrug administered at inappropriate siteIntercepted medication errorDrug administration errorLabelled drug-disease interaction medication errorDrug dispensing errorLabelled drug-drug interaction medication errorDrug dose omissionLabelled drug-food interaction medication errorDrug exposure via breast milkMultiple drug overdoseDrug label confusionMultiple drug overdose accidentalDrug name confusionMultiple drug overdose intentionalDrug prescribing errorOverdoseExpired drug administeredPoor quality drug administeredInappropriate schedule of drug administrationRadiation exposureIncorrect dose administeredRadiation overdoseIncorrect drug administration durationRadiation underdoseIncorrect drug administration rateUnderdoseIncorrect drug dosage form administeredVaccination errorIncorrect route of drug administrationWrong drug administeredWrong technique in drug usage process