8/17/2019 Format Pengkajian ANC Kunjungan Awal

1/5

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA

PROGRAM DIII KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN AWAL

 No Reg :…………………………………………………………………………

 Nama Pengkaji :…………………………………………………………………………

Hari/tanggal :…………………………………………………………………………

Waktu Pengkajian :…………………………………………………………………………

Tempat Pengkajian :…………………………………………………………………………

DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Jenis

Identitas

Istri Sa!i

 Nama

Umur

Suku/bangsa

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat rumah

Tlp

HP

Alamat kantor 

TlpHP

". #i$% $e% 

N& Jenis #i$% $e% Hasi' Keteran(an)a tida%  

1 Sakit kepala hebat

" angguan penglihatan

* Pembengkakan pada !ajah dan

tangan

+  N"eri abdomen #epigastrium$

, %ual dan muntah berlebihan

- Pergerakan janin

Pengeluaran per&aginam

/ 'emam

*. Ke'0an saat ini

• (eputihan :

• %asalah atau kelainan pada kehamilan ini :

• %asalah atau keluhan lainn"a :

+. Ria2at %e0a!i'an se%aran(

• HPHT :

• Siklus haid :

• Taksiran !aktu persalinan :

8/17/2019 Format Pengkajian ANC Kunjungan Awal

2/5

• Pemakaian obat dan jamu)jamuan :

• (ekha!atiran "ang berkaitan dengan kehamilan :

,. Ria2at &3stetri% 

N

&

Tan((a

' Parts

UK Te!4

at

Part

s

Jenis

Parts

Pen&'&

n(

Pen2'it J

K 

BB P

B

Ria2at

Men2si

Ket

-. Ria2at %ese0atan

N& Jenis 0asi' Keteran(an

Ada Tida%  

ada

1 *antung

" Hipertensi

* '%

+ Asma

, Hepatitis

- +%S/H+,

T-.

/ injal kronis

5 %alaria16 pilepsi

11 (eji!aan

1" (elainan kongenital

1* Alergi obat /makanan

1+ ke0elakaan

1, Tran1usi darah

• Ri!a"at imunisasi TT :

TT + :

TT ++ :

TT +++ :TT +, :

TT , :

• olongan darah :

. Ria2at %&ntrase4si

• (ontrasepsi "ang pernah digunakan :

• (ontrasepsi terakhir sebelum hamil :

• (eluhan dalam penggunaan kontrasepsi :

/. Ria2at s&sia' e%&n&!i• Usia pertama menikah: 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Status perka!inan: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan:

• 'ukungan keluarga : 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Pengambil keputusan dalam keluarga: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• (ebiasaan/pola makan dan minum:

) %akan: 3rekuensi : 2222222222222222222222224 porsi : 22222222222222222222222222222222222

%enu : 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Na1su makan : 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

) %inum : 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• (ondisi rumah: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

8/17/2019 Format Pengkajian ANC Kunjungan Awal

3/5

• (ebiasaan merokok4 obat)obatan dan alkohol: 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• -eban kerja dan akti&itas sehari)hari: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Seksualitas: 1rekuensi : 222222222222222222222222222222222222222222222 keluhan : 222222222222222222222222222222222222

• (ekerasan dalam rumah tangga: 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Tempat dan petugas kesehatan "ang diinginkan untuk persalinan:2222222222222222222222222222222

2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• (einginan ibu memberikan AS+ eksklusi1:2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Ren0ana ibu memberikan AS+: 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

8/17/2019 Format Pengkajian ANC Kunjungan Awal

4/5

DATA OBJEKTIF

52 (esadaran :

62 (eadaan umum :

72 (eadaan emosional :82 T- : 222222222222 0m -- : 2222222222222222 kg +%T : 222222222222222222

92 TT,

Tekanan darah : 22222222222222 mmHg Nadi: 2222222222222/menitRespirasi : 22222222222222/menit Suhu : 222222222222;.

6. Head to toe

• Wajah: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• (epala dan rambut: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• %ata: simetris : "a/tidak4 konjungti&a :22222222222222222222222224 sklera : 22222222222222222222222222222222

• Hidung: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• %ulut :22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

• Telinga: 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222

•

8/17/2019 Format Pengkajian ANC Kunjungan Awal

5/5

PENATALAKSANAAN