LAPORAN JAGA MALAM PASIEN BARU (PB) :………………ORANGPASIEN MENINGGAL :……………….ORANG

DATA BASEI. IDENTITAS PASIEN

Nama :JK :Umur : Masuk melalui :Tgl Masuk :Jam Masuk :Dirawat di ruangan :Pekerjaan :Pendidikan :Agama :Status Pernikahan:Alamat :Suku :Status Ekonomi :

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis/alloanamnesis) Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :Onset :Kualitas :Kuantitas :Durasi :Yg memperberat :Yg memperingan :Gejala penyerta :

Uraian gejala penyerta :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Sosial/Kebiasaan : Merokok/tdk, Minum alkohol/tdk, Konsumsi kopi/tdk, teh/tdk, jamu/tdk, olahraga/tdk, kebiasaan makan makanan yang pedis/manis/asin/asam,jumlah makan sehari :…….kali, Jumlah jam tidur sehari………..jam,Konsumsi air perhari = ………… gelasRiw. Seksual :

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : TSR/TSS/TSB……………………………………………….Kesadaran : CM/Apatis/Letargi/Somnolent/Stupor/Koma

GCS : E…...V..…..M….….Habitus : Astenikus/Atletikus/PiknikusTanda Vital : Nadi=………….x/menit,kuat angkat/tdk, regular/tdk, isi cukup/tdk, RR=…………x/menit, regular/tdkSuhu=……..0C, TD=…………. mmHgKulit : jaundice/sianosis/eritema/scar/petechie/ekimosisTes Rumpleed : +/- (jumlah petechie=…………….)Turgor kulit :normal/lambat/sgt lambat, Keringat : seluruh badan/setempatKepala : Rambut = Hitam/merah jagung/pirang, Tebal/tipis, merata/tdk, mdh rontok/tdk, botak setempat/seluruhWajah : simetris/asimetri, udem/tdk, nyeri tekan sinus/tdkMata : Konjungtiva = anemis/tdk, perdarahan/tdkSklera = ikterik/tdk, perdarahan/tdkPupil = Refleks cahaya : ada/tdk; langsung/tdk langsungLebar pupil =…………mmSecret = ada/tdk, Cekung = ada/tdk, Udem = ada/tdkHidung : Rhinore = ada/tdk, secret= ada/tdk, deviasi septi = ada/tdk, mukosa hidung normal/tdk, epistaksis ada/tdkNapas cuping hidung= ada/tdk, tanda radang=ada/tdkMulut : Warna mukosa bibir= pucat/pink/sianosis, lembab/kering, Gigi= lengkap/tdkLidah= atrofi/tdk, warna lidah : kotor/normalTrismus= ada/tdk, Tonsil : D=T0/T1/T2/T3/T4,S=T0/ T1/T2/T3/T4Telinga : Daun telinga= deformitas …./…., tanda radang…./…, tofi …./…., Liang telinga= Otorhea …./…., warna :……………, Serumen …./…., M.Timpani intak …./…., Nyeri tekan mastoid …/…., Tanda jejas di daerah mastoid …../….Leher : Pembesaran KGB = ada/tdk, Jumlah=…… Konsistensi=………..Ukuran=……… Permukaan…………, nyeri tekan ada/tdk, Lokasi………………………………………Struma: ada/tdk, bentuk:normal/difus/nodular, konsistensi: kenyal/keras/kista, bruit ada/tdk tortikolis ada/tdk, trakea letak di………………., JVP:………………………Penggunaan otot2 bantu napas ……./…….Thorax :PULMOAnterior Inspeksi : Pengembangan dada= simetris saat statis…./….., dinamis …./…., Retraksi Dada =ada/tdk, ringan/sdg/beratOtot bantu napas …./…., otot:…………………………………………………., jejas/massa/dilatasi vena …./….Palpasi : Nyeri tekan= ada/tdk, krepitasi= ada/tdk, taktil fremitus= D=S/D≠S, Lokasi………………………………………………..Perkusi : Sonor/hipersonor/redupAuskultasi: Vesikular/bronchial/BronchovesikularRonchi:…/…. , Wheezing:…/…., Vocal fremitus: D=S/D≠SPosteriorInspeksi : Pengembangan dada= simetris saat statis…./….., dinamis …./…., Retraksi Dada =ada/tdk, ringan/sdg/berat

Otot bantu napas …./…., otot:…………………………………………………., jejas/massa/dilatasi vena …./….Palpasi : Nyeri tekan= ada/tdk, krepitasi= ada/tdk, taktil fremitus= D=S/D≠S, Lokasi………………………………………………..Perkusi : Sonor/hipersonor/redupAuskultasi: Vesikular/bronchial/BronchovesikularRonchi:…/…. , Wheezing:…/…., Vocal fremitus: D=S/D≠SCORInspeksi : IC= terlihat/tdkPalpasi : IC= teraba/tdk, Lokasi =…..........................................Perkusi : Btas jantung : Dextra =…………………………………………… Sinistra=………………………………………………………………………………Superior=…………………………………………………………………………..Pinggang jantung=………………………………………………………..Auskultasi : S1 S2 : Tunggal/bising, Murmur = ada/tdk, Gallop=ada/tdkAbdomen : Inspeksi : Bentuk= datar/cembung/cekungMassa= ada/tdk, Ascites= ada/tdk, dilatasi vena ada/tdkAuskultasi : Bising usus= ……..x/menitMeningkat/ normal/ menurun/tdk terdengarPalpasi : Nyeri tekan = ada/tdk, supel/tegangHepar= membesar/tdk, Liver span=…………….cm b.a.c. dan ………………cm b.p.xyp.Lien= membesar/tdk, schufner=……………, konsistensi=…………….. permukaan=…………….Ginjal= ballottement/tdk, konsistensi=………………….., permukaan=………...............Vesika urinaria= terisi/kosong, nyeri tekan/tdk, ukuran=………………..cmb.s.pPerkusi : Timpani/pekak,lokasi:………………………………………………..Traube’s space : Timpani/pekak, nyeri ketok CVA…../….. Undulasi : +/-, Schifting dullness: +/-, Puddle Sign: +/-Ekstremitas : Akral= dingin/hangat/panas, CRT= <2 detik/> 2 detik

Edema= , Sianosis

Refleks Fisiologis : BPR…../….., TPR…./…., KPR…./…., APR…../…..Refleks Patologis : Babinski & Varianx :…../….. HoffmanTromner……/……

Motorik : , Sensoris :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Hasil Lab :

V. CLUE & CLUE:

VI. PROBLEM LIST

VII. DD

VIII. PLANING DIAGNOSIS

IX. PLANING TERAPI

X. PLANING MONITORING:

XI. PLANING EDUKASI :