7/24/2019 Format Kredensialing Keperawatan

1/3

FORMAT KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS

Nama Pemohon :......................................

NIP/NIK :......................................

Tempat, Tanggal Lahir :......................................Mulai Kerja di RS Medical Mandiri :..........................................{tanggal/ulan/tahun!

Ruang :..................."#ten$ion No:......................

Telepon :...................%P:.....................................

"mail :......................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini)

Nomor Regi$tra$i :....................................

Nomor Ija&ah :....................................

Nama In$titu$i Pendidi'an :....................................

Tanggal Lulu$ :....................................

Kuali(i'a$i Pendidi'an :)iploma/Ner$/Spe$iali$/..............Penjenjangan Karir :PK */I/II/III/I+/.............

Nomor Serti(i'at Kompeten$i :....................................

Ma$a erla'u $ampai :......../............../............tanggal/ulan.tahun!

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN -eri ce'li$t pada $alah $atu

'ota'!

al Kenai'an ting'at Pemulihan Keenangan ......................

D. PRASYARAT KREDENSIALING -eri ce'li$t pada $alah $atu 'ota'!

0. pa'ah anda pernah dila'u'an 'reden$ialing $eelumn1a2 3i'a 4a,tuli$'an 'apan

dila'u'an 'reden$ialing tera'hir.

4a Tida'

.....................................................................................................................

5. pa'ah anda memili'i $urat penuga$an 'lini$ 1ang menjela$'an 'eenangan

anda2 3i'a 4a, tuli$'an tanggal penuga$an 'lini$ dan nomor $urat penuga$an

'lini'.

4a Tida'

......................................................................................................................

pa'ah 'eenangan 'lini$ anda pernah:

)i'urangi 4a Tida'

)ie'u'an 4a Tida'

)icaut 4a Tida'

3i'a 4a, tuli$'an 'apan hal ter$eut terjadi.

.....................................................................................................................

6. pa'an anda pernah mendapat teguran/peminaan di$iplin dari ata$an2

4a tida'

7. Tuli$'an 'eenangan 'lini$ 1ang diu$ul'an e$erta u'ti8u'ti pendu'ung

Se$uai u'u putih!

No Kewenanan !"ini# $an %i

inin!an

B&!ti Pen%&!&n Kete'anan

7/24/2019 Format Kredensialing Keperawatan

2/3

9. Tuli$'an program pengemangan pro(e$ional er'elanjutan P)! agi peraat

1ang anda i'uti dalam 6 tahun tera'hir.-agi pemula tuli$'an pelatihan atau

$eminar 1ang telah anda i'uti 6 tahun tera'hir!.

Ta&n

Keiata

n

B&!ti

(Noo'*Se'ti+i!at*S&'a

t T&a#*SK

In#titi

Pen$e"ena'a

Keiatan

,eni# Keiatan

E. PERNYATAAN

San1a men1ata'an aha $egala hal 1ang tertuli$ didalam do'umen ini adalah enar

adan1a. paila 'emudian hari teru'ti ada hal 1ang tida' enar ma'a $a1a er$edia

menanggung $egala 'on$e'uen$i $e$uai dengan aturan hu'um 1ang erla'u.

7/24/2019 Format Kredensialing Keperawatan

3/3

Pacitan, ......../........................./..................

Ttd

Nama Leng'ap!