1 kredensialing dan kebijakan bpjs askes
TRANSCRIPT
KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS
Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
PT. Askes (Persero)
PENGANTAR
I
PT. Askes (Persero)
Sistem Jaminan Sosial Nasional
• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris
Konvensi ILO 102 tahun 1952
• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".
Pasal 28 H ayat 3 UUD 45
• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".
Pasal 34 ayat 2
UUD 45
Hak konstitusional setiap orang Wujud tanggung jawab negara +
Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
PT. Askes (Persero)
Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Portabilitas
Kepesertaan wajib
Dana amanat
Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-
besarnya untuk kepentingan peserta
9 Prinsip Jaminan
Kesehatan
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian
5 Program Kemanusiaan
Manfaat
Keadilan sosial bagi seluruh
rakyat Indonesia
3 Azas
Sistem Jaminan Sosial Nasional
PT. Askes (Persero)
”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”
UU SJSN dan UU BPJS
PT. Askes (Persero)
ASKES
2013 2014 - 2019
PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
CAKUPAN SEMESTA 2019
Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA
PT. Askes (Persero)
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
II
PT. Askes (Persero)
KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN
KEL
OM
PO
K P
ESER
TA J
AM
INA
N K
ESEH
ATA
N
PENERIMA BANTUAN IURAN
(PBI) JK
BUKAN PBI JK
Pekerja Penerima Upah (PPU)
a. PNS (Pusat & Daerah)
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri
d. Pejabat Negara
e. Pegawai Pemerintah Non PNS
f. Pegawai Swasta
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah
Pekerja Bukan Penerima upah
(PBPU)
Pekerja Mandiri
Sektor Informal
Bukan Pekerja (BP)
a. Investor
b. Pemberi Kerja
c. Penerima Pensiun
d. Veteran
e. Perintis Kemerdekaan
f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran
• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Anggota Keluarga Peserta
Isteri/Suami yang sah dari peserta
Anak kandung, anak tiri dan/atau anak
angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal
PT. Askes (Persero)
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan
• PBI (Jamkesmas)
• TNI/POLRI dan Pensiunan
• PNS & Pensiunan
• JPK JAMSOSTEK
Tahap pertama
mulai tanggal 1 Januari
2014
Seluruh penduduk
yang belum masuk sebagai
Peserta BPJS Kesehatan
paling lambat tanggal 1
Januari 2019
Tahap Selanjutnya
PT. Askes (Persero)
Peserta Bukan PBI
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)
PBI
Bekerja kembali
(6 bulan)
Perpanjang status kepesertaan dan
bayar iuran
PHK dan Cacat Total Tetap
PT. Askes (Persero)
IURAN
III
PT. Askes (Persero)
• Dibayar oleh pemerintah PBI
• Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja
Pekerja Penerima Upah
• Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Pekerja Bukan Penerima Upah
Iuran
PT. Askes (Persero)
BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE
UPAH KONTRIBUSI Keterangan
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN
PEKERJA PENERIMA UPAH
4,5 %
5%
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA
PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN
1% PEKERJA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1
14
Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
PT. Askes (Persero)
Standard PTKP Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah
Status WP Setahun Sebulan TK / 0 Rp. 24,300,000 2,025,000
K / 0 Rp. 26,325,000 2,193,750 K / 1 Rp. 28,350,000 2,362,500 K / 2 Rp. 30,375,000 2,531,250 K / 3 Rp. 32,400,000 2,700,000
PT. Askes (Persero)
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
IV
PT. Askes (Persero)
Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan
1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima
Upah
Kelas I dan II
Pekerja Bukan
Penerima Upah
Kelas I, II dan III
Bukan Pekerja
Kelas I, II dan III
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Fakir Miskin
Kelas III
Orang Tidak Mampu
Kelas III
Manfaat Akomodasi
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
Peserta
Faskes Primer
Rumah Sakit Emergency
Rujuk / Rujuk Balik
Klaim
BPJS Branch Office
Alur Pelayanan Kesehatan
PT. Askes (Persero)
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes
28 %
56 %
15 %
76 %
24 %
NHS England
67 %
33 %
Askes
NHI Taiwan
Gate Keeper Kapitasi
INA CBGs
PT. Askes (Persero)
KOORDINASI MANFAAT
V
PT. Askes (Persero)
Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan
Pelkes Lain yang
ditetapkan oleh Menteri
Pelkes Rujukan Tingkat
Lanjutan
Pelkes Tingkat Pertama
BPJS KESEHATAN
ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL
Coordination of Benefit
(COB)
PT. Askes (Persero)
FASILITAS KESEHATAN
VI
PT. Askes (Persero)
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah
• memenuhi persyaratan (credentialing)
• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Fasilitas Kesehatan
milik swasta
PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT PERTAMA
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;
Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan,
perawat);
Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
Klinik pratama beserta jejaringnya;
Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya
Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
ASKES BPJS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.
Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI
2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.
3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama
FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Penilaian Kredensialing
Kriteria Administratif • Surat permohonan kerjasama • Surat Ijin Praktek • Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama,
Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan)
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) • Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
Program Jaminan Kesehatan Nasional. MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang
ditetapkan BPJS
PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi,
pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki.
b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum.
c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi.
d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah.
e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
PT. Askes (Persero)
Definisi Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. .
Tujuan
Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama?
Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan faskes berakhir.
REKREDENSIALING
Kriteria Penilaian Rekredensialing
FASKES TINGKAT PERTAMA
Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional
Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating) : b. Sarana dan Prasarana (updating) : c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : d. Lingkup Pelayanan (updating) : e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek,
penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan
PT. Askes (Persero)
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap
kali mendapat masalah kesehatan
Continuity (Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan
kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk
mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk
pelayanan promotif dan preventif
PPK I sebagai GateKeeper
(Starfield B, 1998)
Penguatan Sistem Gate Keeper
PT. Askes (Persero)
FASKES TINGKAT LANJUTAN dan PENUNJANG
Rumah Sakit • Rumah Sakit Umum
• Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) • Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) • Rumah Sakit Umum TNI • Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI) • Rumah Sakit Umum Swasta
• Rumah Sakit Khusus • Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) • Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) • Rumah Sakit Khusus Paru • Rumah Sakit Khusus Mata • Rumah Sakit Khusus Bersalin • Rumah Sakit Khusus Kusta • Rumah Sakit Khhusus Jiwa • Rumah Sakit Khusus Stroke • Rumah Sakit Khusus Indera • Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi
• Rumah Sakit Bergerak • Rumah Sakit Lapangan
Balai Kesehatan • Balai Kesehatan Paru Masyarakat • Balai Kesehatan Mata Masyarakat • Balai Kesehatan Ibu dan Anak • Balai Kesehatan Jiwa
Faskes Penunjang • Laboratorium Kesehatan • Apotek • Unit Transfusi Darah • Optik
JENIS FASILITAS KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan.
2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.
Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III – IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI
2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta.
3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama
PT. Askes (Persero)
Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan ? • Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes • Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat
dengan melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran
• Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan administrasi (terutama ijin praktek)
• Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan formulir self assessment
• Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut, Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan lapangan oleh Tim Kredensialing.
• Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.
FASKES TINGKAT LANJUTAN
Kriteria Penilaian Kredensialing
Kriteria Administratif • Surat Permohonan kerjasama • Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS • Surat Penetapan Kelas RS • Surat Akreditasi RS • Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan • Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) • Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
Program Jaminan Kesehatan Nasional.
MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang
ditetapkan BPJS
Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS,
akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki.
b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik.
c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan.
d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
FASKES TINGKAT LANJUTAN
PT. Askes (Persero)
Hal-hal kritis proses kredensialing
1. Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan)
2. Transparansi 3. Evidence
4. Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM
FASKES TINGKAT LANJUTAN
Kriteria Penilaian Rekredensialing
Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS
Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating). b. Sarana dan Prasarana (updating) c. Sistem dan Prosedur (updating) d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM,
kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.
e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
PT. Askes (Persero)
Sumber Daya Manusia (updating) Sarana dan Prasarana (updating) Sistem dan Prosedur (updating) Realisasi Komitmen Pelayanan Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
Rekredensialing Faskes Tk.Lanjutan
PT. Askes (Persero)
INDIKATOR KINERJA FASKES
1. Kepuasan Peserta 2. Kualitas Pelayanan Kesehatan 3. Pemenuhan Komitmen Pelayanan 4. Efisiensi Biaya 5. Indikasi Kejadian Fraud and abuse
MEKANISME PENILAIAN KINERJA FASKES
1. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes 2. Pengumpulan data sesuai komponen penilaian 3. Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap
kinerja provider 4. Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes
sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program pembinaan kenmitraan serta rekredensialing.
PENILAIAN KINERJA FASKES
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes
• Penetapan Pola Pembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
BPJS dan Faskes
• Kesepakatan Pembayaran
• Kontrak Kerjasama
PT. Askes (Persero)
Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak
a. Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes
b. Jenis pelayanan yang tidak ditanggung c. Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat
disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud d. Besaran Tarif pelayanan kesehatan e. Besaran iur biaya (jika ada) f. Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta g. Mekanisme pembayaran pelayanan : h. Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes i. Tanggungjawab finansial para pihak j. Sistim Administrasi dan Informasi k. Kesanggupan Faskes untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh
Faskes l. Hak dan kewajiban m. Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket) n. Kertas kerja negosiasi tarif o. Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi p. Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam
penyelesaian masalah medis
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)
VII
PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN
PT. Askes (Persero)
2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran
berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk
melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya
berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang
terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.
Perpres No 12 Tahun 2013
PT. Askes (Persero)
Pasal 39
PT. Askes (Persero)
4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi
dengan menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang keuangan.
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INACBG’s).
Lanjutan...
PT. Askes (Persero)
Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
• Puskesmas : Rp. 3.000 – Rp 6.000
• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp 8.000 – Rp 10.000
• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)
PT. Askes (Persero)
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan ANC
4 Pemeriksaan PNC/neonatus
7 Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant - Suntik
Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi)
• Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik, kec untuk daerah “Perifer”
• Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF : oleh Faskes Tingkat Pertama , tidak ada klaim perorangan
• Klaim Bidan : - Sebagai jejaring melalui Faskes Induk - Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS
Paket Kapitasi
PT. Askes (Persero)
No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
2 Persalinan Pervaginam Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
750.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal
125.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal
di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS)
Pengelompokan Regionalisasi INA CBG
PT. Askes (Persero)
Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Tersier
Sekunder
Primer (Gatekeeper)
Equity ↓↓ Biaya sangat mahal
Biaya mahal
Equity ↓= tergantung income
Equity besar
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau
Cost
Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
Penanganan subspesialistik
Penanganan spesialistik
DRG/INA
CBG’S
DRG/INA
CBG’S
Kapitasi
Pay for
Performance
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
PT. Askes (Persero)
Terima Kasih