FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA Tn./Ny...DENGAN ...................................Nama Mahasiswa:NIM:Tanggal Pengkajian:

I. PENGKAJIANA. Data Umum1. Nama Kepala Keluarga: 2. Alamat kepala Keluarga:3. Komposisi keluarga:No.NamaJenis KelaminUmurHubungan dengan KKPendidikanPekerjaan

Genogram :

Keterangan:

4. Tipe Keluarga:5. Budaya a. Suku :b. Bahasa:6. Agama:7. Status sosial ekonomi keluarga:a. Pendapatan keluarga satu bulan:b. Pengelola keuangan keluarga:c. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluargad. Adakah nilai/keyakinan/agama yang bertentangan dengan kesehatan8. Aktivitas rekreasi keluargaa. Kebiasaan rekreasi dalam keluargab. Bagaimana keluargamenggunakan waktu senggangnyaB. Riwayat Perkembangan1. Tahap perkembangan keluarga saat ini2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi3. Riwayat keluarga inti4. Riwayat keluarga sebelumnyaC. Lingkungan1. Karakteristik rumaha. Jenis rumah:b. Jenis bangunan:c. Luas bangunan:d. Luas pekarangan:e. Status kepemilikan rumah:f. Kondisi ventilasi rumah:g. Kondisi penerangan rumah:h. Kondisi pencahayaan rumah:i. Kondisi lantai:j. Kebersihan rumah secara keseluruhan :k. Bagaiman pembagian ruangan-ruangan di rumah :l. Pengelolaan sampah keluarga :m. Sumber air bersih dalam keluarga :n. Kondisi jamban keluarga:o. Pembuangan limbah:2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW3. Mobilisasi geografi keluarga4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat5. Sistem pendukung keluargaFormal:Informal :D. Struktur Keluarga1. Struktur komunikasi keluarga2. Struktur kekuatan keluarga3. Struktur peran4. Struktur nilai dan norma budayaE. Fungsi Keluarga1. Fungsi afektif.2. Fungsi sosialisasi3. Fungsi perawatan kesehatana. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatanb. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan yang tepat.c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakitd. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungane. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan di masyarakat.4. Fungsi reproduksi5. Fungsi ekonomiF. Stress dan koping keluarga1. Stressor yang dihadapi keluarga (jangka pendek dan jangka panjang)2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor 3. Strategi koping yang digunakan4. Strategi adaptasi disfungsionalG. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia1. Praktik diet keluarga (nutrisi dan cairan):2. Pola tidur:3. Olah raga/mobilisasi:4. Pola eliminasi:5. Personal higiene:H. Pengkajian Psikiatrik1. Konsep diria. Gambaran diri:b. Peran diri:c. Ideal diri:d. Identitas diri:e. Harga diri:2. Status kesehatan mental3. Pengkajian resikoI. Harapan KeluargaJ. Pemeriksaan Fisik (pendekatan head to toe)

II. ANALISA DATANoTanggalData FokusMasalahEtiologi

Data subyektif:

Data Obyektif

Rumusan Masalah1. ...2. ...3. ...

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATANNo.KriteriaSkalaBobotSkoringPembenaran

1.

2.

3.

Urutan Prioritas Diagnosa Keperawatan1. ...2. ...3. ...

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/INTERVENSINo.Diagnosa KeperawatanTujuanEvaluasiIntervensi

UmumKhususKriteriaStandar

1.

2.

3.

V. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGANo DiagnosaTanggal/jamImplementasiEvaluasi FormatifTtd

Do:

Ds:

VI. EVALUASI SUMATIF DAN RENCANA TINDAK LANJUTEVALUASI SUMATIFTanggal Diagnosa KeperawatanEvaluasi SumatifTtd

S:O:A:P :

RENCANA TINDAK LANJUTAnggota KKMasalah KesehatanIntervensi yang telah dilakukanRTLParaf