DOKUMENTASI ASUHAN IBU HAMIL

PENGKAJIAN KEBIDANAN DAN KANDUNGANTGL : JAM : No RM :Kunjungan : Awal Ulang

Pendamping Ibu : Suami Ibu Mertua Anak Teman/Sahabat Tetangga Saudara

Rujukan : Tidak RS Puskesmas Dokter Bidan

Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain

Alasan Memeriksakan Diri : Diagnosa Rujukan :

DATA SUBJEKTIFA. BIODATA

Ibu BapakNama : Nama :Umur : Umur :Suku Bangsa : Suku Bangsa :Agama :

Islam Hindu Katolik Budha ProtestanAgama :

Islam Hindu Katolik Budha Protestan

Pendidikan : SD SMP SMA Diploma/Sarjana

Pendidikan : SD SMP SMA Diploma/Sarjana

Pekerjaan : PNS Pegawai Swasta Lain-lain

Pekerjaan : PNS Pegawai Swasta Lain-lain

Alamat Rumah : Alamat Rumah :

No. Hp/Rumah : No. Hp/Rumah :Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja : No. Telp Tempat Kerja :

B. KUNJUNGAN1. Riwayat Menstruasi

Menarche Umur : Volume : Lama Haid : Siklus Haid : Teratur Tidak Teratur Sifat Darah : Encer Pekat

Keluhan saat Haid :HPHT : - - TP : - -

2. Riwayat Pernikahan : Menikah Tidak Menikah Sah Tidak Sah Menikah …. Kali Lama Menikah …. Tahun

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan SebelumnyaNo Tgl

partus

Umur hamil Jenis

partus

Penolong Anak Keadaan Anak

Sekarang

Keterangan/

Komplikasi

Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BBL Hidup meninggal

♂ ♀ normal Cacat

4. Riwayat Hamil iniImunisasi TT : Tidak Iya, ……. Kali

5. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : Tidak menggunakan Pil Suntik 1 bulan Suntik 3 bulan Kondom IUD Lama Pemakaian …

Tempat Layanan KB : BPM Puskesmas Dokter RS

6. Kebutuhan Biologisa. Bernapas

Susah menarik napas : Retraksi Nyeri Tidak

Susah menghembuskan napas : Iya Tidak

b. Pola makan : x/hari Porsi : Komposisi : Makanan pantangan :

c. Pola minum : gelas/hari d. Pola eliminasi

Buang Air Kecil : x/hari Warna :Buang Air Besar : x/hari Warna : Sifat :

e. Gerakan janin dalam 24 jam : Dirasakan <10 kali 10-20 kali >20 kali Tidak dirasakan

f. Hubungan seksualFrekuensi : x/sehari Posisi :Keluhan : Tidak Ada Ada, …..

g. Aktivitas Sehari – Hari : Ringan Sedang Berat

h. Kebersihan Diri :Mandi : x/hari Menggosok gigi : x/hari

Keramas : x/minggu Merawat payudara :Membersihkan alat kelamin : x/hari Mencuci tangan :Mengganti pakaian dalam : x/hari Pemakaian kosmetik : Ya Tidak

7. Kebutuhan PsikologisPerasaan ibu terhadap kehamilan : Kecemasan Sedih Takut Senang Emosi meningkat

Kesiapan Persalinan : Transpostasi Pendamping Pendonor Pendanaan

Trauma dalam kehidupan : Ada Tidak ada

Konsultasi dengan psikologi/psikiater : Ada Tidak ada

8. Kebutuhan Sosial a. Hubungan dengan keluarga : Baik Tidak

b. Dukungan yang diterima : Baik Tidak

c. Hubungan dengan lingkungan tempat tinggal : Baik Tidak

d. Hubungan dengan lingkungan tempat kerja : Baik Tidak

e. Masalah perkawinan : Ada Tidak ada

f. Mengalami kekerasan fisik : Ada Tidak ada

g. Mencederai diri/orang lain : Ada Tidak ada

h. Pengambilan keputusan : Ibu Ayah

i. Pendamping persalinan : Suami Ibu Mertua T

Teman/Sahabat

9. Kebutuhan SpiritualKeluhan ibu saat beribadah : Tidak Iya, …

10. Perilaku dan gaya hidup Diurut dukun, …. Perokok aktif/pasif Minum obat tanpa resep dokter Minum minuman keras

Traveling Ganja/NAPZA Minum jamu yang membahayakan janin

11. Riwayat Penyakita. Riwayat penyakit yang pernah diderita Ibu :

Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH Hepatitis Operasi PMS

b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu : Kardiovaskuler Asma Hipertensi Epilepsi DM TORCH Hepatitis Operasi PMS

c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun : Kanker Asma Hipertensi Epilepsi DM Alergi Hepatitis Penyakit Jiwa

d. Riwayat penyakit kandungan : Tidak ada Tumor Kista Mioma Kanker PID Kutu rambut kelamin

12. Keluhan – keluhan yang lazim dirasakan

Trimester I : Sering kencing meningkat Ludah Berlebih Menginginkan Mual Muntah Keringat bertambah

Keputihan meningkat

Trimester II dan III : Chloasma Guzi berdarah Edema dependen Kram pada kaki Garis-garis di perut

Sakit pinggang atas dan bawah

13. Pengetahuan ibu tentang :a. Perubahan fisik : Tahu Tidak tahu

b. Tanda bahaya selama kehamilan : Tahu Tidak tahu

c. Nutrisi selama kehamilan : Tahu Tidak tahu

d. Istirahat dan tidur : Tahu Tidak tahu

14. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :a. Trimester I

Mual Muntah : Tahu Tidak tahu Pusing : Tahu Tidak tahu

Mudah Lelah : Tahu Tidak tahu

b. Trimester IISakit kepala yang hebat : Tahu Tidak tahu Gerakan janin tidak terasa : Tahu Tidak tahu

Bengkak diwajah, kaki dan tangan : Tahu Tidak tahu Perdarahan pervaginam : Tahu Tidak tahu

c. Trimester IIITanda-tanda pesalinan : Tahu Tidak tahu KPD : Tahu Tidak tahu

Gerakan janin berkurang : Tahu Tidak tahu DJJ tidak teratur : Tahu Tidak tahu

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum :KU :Kesadaran : GCS : … E : … V : … M : …BB : TB : TD : mmHg RR : x/menit Suhu aksila : ‘C LiLa :Postur :

Normal Hiperlordosis Skoliosis Lordosis Kifosis

Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : …Penilaian nyeriNyeri : Tidak Iya Sifat nyeri : akut kronis

Lokasi :Intensitas Nyeri (0-10) :

2. Pemeriksaan Fisika. Kepala : Simetris Tidak simetris

b. Rambut : Rontok Ketombe Kutu Bersih

c. Wajah : Edema Pucat

d. Mata1) Konjungtiva: Merah muda Pucat Merah

2) Sklera : Putih Ikterus

e. Hidung : Polip Sinus Bersih

f. Gigi dan mulut1) Bibir : Pucat/pecah-pecah Merah Muda Hitam

2) Gigi : Karies Berlubang Normal

g. Telinga : Bersih Tidak Gangguan pendengaran

h. Leher1) Kelenjar Limfe : Normal Ada pembesaran

2) Kelenjar Tiroid : Normal Ada pembesaran

3) Vena Jugularis : Normal Ada pelebaran

i. Payudara1) Bentuk : Simetris Tidak simetris

2) Putting : Menonjol Datar Masuk

3) Pengeluaran : Tidak Ada Colostrum Nanah ASI Darah

4) Kelainan : Kontraksi Massa Dikpling Pembesaran Limfe

5) Kebersihan : Baik Cukup Kurang

j. Dada1) Bentuk : Ametris Asimetris

2) Retraksi : Ada Tidak adak

k. Paru-paru : Wheezing Ranchi

l. Perut1) Inspeksi

a) Luka bekas operasi : Ada Tidak ada

b) Kelainan : TIdak ada Bandl Distensi Lain-lain

c) Striae : Gravidarum Albican Linea Nigra

2) Palpasia) Tinggi fundus uteri (cm) :b) Taksiran berat janin (gram) :c) Palpasi leopold

Leopold I : TFUT ……………………………………………..Leopold II : Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan / kiri perut ibu (*coret yang tidak perlu)Leopold III : Bagian terendah janin teraba Bulat Keras Bulat Lunak

Melenting Tidak Melenting

Leopold IV : Kedua jari tangan pemeriksa Bertemu Tidak Bertemu

Posisi tangan Sejajar Konvergen Divergen

d) Presentasi Kepala Bokong Kosong

e) Perlimaan :f) Kontraksi uterus

Tidak ada Ada

Baik Lemah

g) Kelainan Nyeri tekan Cekungan pada perut

3) Auskultasia) Bising usus : Ada Tidak ada

b) DJJ : x/menitm. Ektremitas bawah

1) Tungkai : Simetris Asimetris

2) Edema : ada Tidak ada

3) Reflek Patela : Positif Negatif

4) Varises : Ada Tidak Ada

5) Kulit : Normal Tampak luka yang sulit sembuh Alergi

3. Pemeriksaan Khususa. Genetalia Eksterna

1. Mons Pubis : Bersih Berkutu

2. Labia Mayora : Normal Kelaianan……….

3. Labia Minora : Normal Kelainan………

4. Klitoris : Normal Kelaianan………

5. Kelainan perineum : Utuh Laserasi Luka Kemerahan Nyeri Sikatrik Varises

Jahitan : Baik Edema Terlepas Ekimosis Hematom Kemerahan

6. Inspeksi anus a) Kelainan anus : Normal Hemoroid

b) Pengeluaran cairan : Ada Tidak ada

Berbau Tidak berbau

Normal Banyak

Kental Cair

Bening Keruh Kekuningan

b. Genetalia Interna

1) Inspeksi Vaginaa) Pengeluaran pervaginam : Tidak Ada Ada

Darah Lendir Nanah Air ketuban Bagian kecil janin

Berbau Tidak berbau

Normal Banyak

Kental Cair

Bening Keruh Kekuningan

b) Kelainan vagina : Tidak ada Fistel Condiloma Septum Varises Nyeri tekan

4. Hasil Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium

1) PPT : Positif Negatif

2) Hb : gr%3) Protein Uri : Positif Negatif

4) Reduksi : Positif

Negatif

5) PPIA : Reaktif Non-rektif

b. Kardiotokografic. USG

ANALISIS

PENATALAKSANAAN